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1、ICU患者营养管理营养管理营养管理应用于20世纪上半叶 发展于20世纪下半叶 6060年代末，年代末， Stanley Stanley DudrickDudrick等等 成功经深静脉置管成功经深静脉置管 提供营养物质提供营养物质v临床营养管理临床营养管理为为ICUICU治疗的三大支柱技术之一，与治疗的三大支柱技术之一，与ICUICU技技术、器官移植并称术、器官移植并称2020世纪医学发展世纪医学发展里程碑里程碑营养不良在营养不良在ICU患者中常见患者中常见营养不良在营养不良在营养不良在营养不良在ICUICU患者中的发生率患者中的发生率患者中的发生率患者中的发生率营养不良在营养不良在ICU患者中
2、非常常见，曾报道发生率最高可达到患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.营养不良造成的危害营养不良造成的危害ICU
3、患者患者营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.需要营养支持治疗需要营养支持治疗ICU患者营养支持治疗的意义患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.危重病人代谢特点危重病人代谢特点v与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，机体尚能利用脂
4、肪作为部分的能源，而在危重病人中脂肪机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。的利用也受到了限制。v危重病人在病程的初期：危重病人在病程的初期：合并水、电解电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，代合并水、电解电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，代谢性酸中毒谢性酸中毒机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变v在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱ICU患者营养支持
5、治疗的演变患者营养支持治疗的演变中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期早期l侧重于对热侧重于对热卡和多种基卡和多种基本营养素的本营养素的补充补充现代现代l超越了以往提供能量、恢复超越了以往提供能量、恢复“正正氮平衡氮平衡”的范畴，而通过代谢调的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着向功能支持发展，发挥着“药理药理学营养学营养”的重要作用，成为现代的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。危重病治疗的重要组成部分。危重患者营养支持原则危重患者营养支持原则v重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营重症患者常合并代
6、谢紊乱与营养不良，需给予营养支持养支持v重症患者的营养支持应尽早开始重症患者的营养支持应尽早开始v重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)危重患者营养评估危重患者营养评估v营养评估营养评估主观症状和体格检查：主观症状和体格检查：食欲、有无进食和吞食欲、有无进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等咽困难、味
7、嗅觉异常、腹胀腹泻等人体测量人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂围体重、体重指数、皮褶厚度和臂围实验室检查：实验室检查：血浆白蛋白（血浆白蛋白（30g/l6周?管饲喂养肠内营养输注方式肠内营养输注方式v分次给予：分次给予：分次推注分次推注100-200ml100-200ml，10-20min10-20min完成完成分次输注：每次量在分次输注：每次量在2-3h2-3h完成，间隔完成，间隔2-3h2-3hv连续输注：连续输注：20ml/h20ml/h起，逐渐维持滴速起，逐渐维持滴速100-120ml/h100-120ml/h 宜从少量开始，宜从少量开始，250-500ml/d250-500ml/
8、d，5-7d5-7d达到全量达到全量肠内营养的管理肠内营养的管理在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml200ml、呕吐）的病人，、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物可促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最重症
9、病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到好达到30304545 头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性 营养制剂的选择营养制剂的选择病人能经口进食吗病人能经口进食吗?否否胃肠是否有功能？胃肠是否有功能？经口进食经口进食(能摄入80以上的营养)有有消化吸收功能？消化吸收功能？肠外营养肠外营养高高 血血 脂？脂？预消化配方预消化配方否否否否是是无无是是是是是是是是是是否否高高 血血 糖？糖？肠道功能问题？（腹泻便秘）肠道功能问题？（腹泻便秘）需要限制水的摄入需要限制水的摄入标标 准准 配配 方方否否否否膳食纤维配方膳食纤维配方低低 糖
10、糖 配配 方方低低 脂脂 配配 方方高高 热热 卡卡 配配 方方营养支持治疗的三大常见问题营养支持治疗的三大常见问题腹泻高血糖腹胀重症患者的血糖控制与治疗重症患者的血糖控制与治疗v应激性高血糖ICUICU中普遍存在的一种临床现象中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素直接影响各类重症患者预后的独立因素v高血糖的发病原因接受高热卡膳：接受高热卡膳：(6.288.37) 10(6.288.37) 103 3kJ/LkJ/L糖尿病糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间高代谢或皮质激素治疗期间老年患者：糖耐量不足老年患者：糖耐量不足中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)彭承
11、宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗v严格控制血糖的意义降低病死率降低病死率 ( (多器官功能衰竭引起的死亡多器官功能衰竭引起的死亡) )降低并发症降低并发症 ( (感染、脓毒血症等等感染、脓毒血症等等) )缩短机械通气时间与住院时间缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用降低住院总费用中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)E理想的目标血糖：理想的目标血糖：6.1-8.3 mmol/L强化胰岛素治疗中的注意事项强化胰岛素治疗中的注意事项v密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血
12、糖发生密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生v控制葡萄糖的摄入量与速度在控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/d200g/dv营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动E任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平治疗，严格控制血糖水平8.3mmol/L，并应避免低血糖发生并应避免低血糖发生中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)血糖控制与强化胰岛素治疗血糖控制与强化胰岛素治疗 v推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，推荐意见：任何形式的营养支持，应配合
13、强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平严格控制血糖水平150mg/dl150mg/dl，并应避免低血糖发生。，并应避免低血糖发生。（A A级）级）在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生时调整胰岛素用量，防治低血糖发生 重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分的主要组成部分, ,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d 200
14、g/d 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动动 营养支持病人的护理营养支持病人的护理 护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断/ / / /问题问题问题问题 有误吸的危险：有误吸的危险：有误吸的危险：有误吸的危险：与喂养管移位，病人管饲体位与喂养管移位，病人管饲体位与喂养管移位，病人管饲体位与喂养管移位，病人管饲体位 及胃排空速度有关及胃排空速度有关及胃排空速度有关及胃排空速度有关 有胃肠动力失调的危险：有胃肠动力失调的危险：有胃肠动力失调的危险：有胃肠动力失调的危险：留置喂养管静脉导管，留置喂养管静脉导管，留置喂养管静脉导管，留置喂养管静脉导
15、管， 输入高渗液及长时间输液，活动受限有关输入高渗液及长时间输液，活动受限有关输入高渗液及长时间输液，活动受限有关输入高渗液及长时间输液，活动受限有关 有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：与留置喂养管有关与留置喂养管有关与留置喂养管有关与留置喂养管有关 潜在的并发症：感染潜在的并发症：感染潜在的并发症：感染潜在的并发症：感染 ENEN护理措施护理措施1.1.1.1.预防误吸预防误吸预防误吸预防误吸（1 1）管道护理：）管道护理：妥善固定喂养管；妥善固定喂养管；妥善固定喂养管；妥善固定喂养管；输注前确定导管位置输注前确定导管位置输注前确
16、定导管位置输注前确定导管位置（2 2）选择合适的体位：选择合适的体位：选择合适的体位：选择合适的体位：（胃）半卧位或（肠）随意卧位（胃）半卧位或（肠）随意卧位（胃）半卧位或（肠）随意卧位（胃）半卧位或（肠）随意卧位（3 3）估计胃内残留量：估计胃内残留量：估计胃内残留量：估计胃内残留量：每次输注肠内营养液前及期间每次输注肠内营养液前及期间每次输注肠内营养液前及期间每次输注肠内营养液前及期间q4hq4hq4hq4h抽吸，抽吸，抽吸，抽吸， 估计胃内残留量大于估计胃内残留量大于估计胃内残留量大于估计胃内残留量大于100100100100150ml 150ml 150ml 150ml 延迟或暂停输注
17、延迟或暂停输注延迟或暂停输注延迟或暂停输注（4 4）病情观察：病情观察：病情观察：病情观察：突然出现突然出现突然出现突然出现呛咳、呼吸急促呛咳、呼吸急促呛咳、呼吸急促呛咳、呼吸急促或或或或咳出类似营养液样咳出类似营养液样咳出类似营养液样咳出类似营养液样痰痰痰痰，应疑有喂养管移位致误吸可能，应鼓励和刺激其咳嗽，应疑有喂养管移位致误吸可能，应鼓励和刺激其咳嗽，应疑有喂养管移位致误吸可能，应鼓励和刺激其咳嗽，应疑有喂养管移位致误吸可能，应鼓励和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要时经气管镜清除误吸物排出吸入物和分泌物，必要时经气管镜清除误吸物排出吸入物和分泌物，必要时经气管镜清除误吸物排出吸入物和分
18、泌物，必要时经气管镜清除误吸物 ENEN护理措施护理措施2. 2. 2. 2. 提高胃肠道耐受性提高胃肠道耐受性提高胃肠道耐受性提高胃肠道耐受性控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开始，根据胃肠道适控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开始，根据胃肠道适控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开始，根据胃肠道适控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开始，根据胃肠道适应程度逐步增加应程度逐步增加应程度逐步增加应程度逐步增加控制输液量和速度控制输液量和速度控制输液量和速度控制输液量和速度: : : :从少量开始从少量开始从少量开始从少量开始20ml/h20ml/h20ml/h20ml/h，250250250250500m
19、l/d;500ml/d;500ml/d;500ml/d;在在在在5 5 5 5 7 7 7 7天内，视适应程度逐步增至天内，视适应程度逐步增至天内，视适应程度逐步增至天内，视适应程度逐步增至100100100100 200ml/h200ml/h200ml/h200ml/h，输液泵控制滴速最佳，输液泵控制滴速最佳，输液泵控制滴速最佳，输液泵控制滴速最佳调节营养液温度：以接近体温为宜调节营养液温度：以接近体温为宜调节营养液温度：以接近体温为宜调节营养液温度：以接近体温为宜避免营养液污染、变质：室温下放置避免营养液污染、变质：室温下放置避免营养液污染、变质：室温下放置避免营养液污染、变质：室温下放置
20、6 6 6 6 8h8h8h8h伴同药物的应用：稀释后再经喂养管注入伴同药物的应用：稀释后再经喂养管注入伴同药物的应用：稀释后再经喂养管注入伴同药物的应用：稀释后再经喂养管注入 ENEN护理措施护理措施 3 3 3 3. . . .保护粘膜、皮肤保护粘膜、皮肤保护粘膜、皮肤保护粘膜、皮肤 长期留置鼻胃（肠）长期留置鼻胃（肠）长期留置鼻胃（肠）长期留置鼻胃（肠） 管者，易产生溃疡，管者，易产生溃疡，管者，易产生溃疡，管者，易产生溃疡， 每天用油膏涂拭每天用油膏涂拭每天用油膏涂拭每天用油膏涂拭 胃空肠造瘘者保持胃空肠造瘘者保持胃空肠造瘘者保持胃空肠造瘘者保持 造瘘口周皮肤清洁造瘘口周皮肤清洁造瘘口
21、周皮肤清洁造瘘口周皮肤清洁 干燥干燥干燥干燥ENEN护理措施护理措施4.4.感染性并发症的护理感染性并发症的护理吸入性肺炎吸入性肺炎急性腹膜炎急性腹膜炎5.5.5.5.其他其他其他其他 （1 1 1 1）保持喂养管在位、通畅）保持喂养管在位、通畅）保持喂养管在位、通畅）保持喂养管在位、通畅 妥善固定喂养管妥善固定喂养管妥善固定喂养管妥善固定喂养管 避免喂养管扭曲、折叠和受压避免喂养管扭曲、折叠和受压避免喂养管扭曲、折叠和受压避免喂养管扭曲、折叠和受压 定时冲洗喂养管：输液前后，连续管饲中定时冲洗喂养管：输液前后，连续管饲中定时冲洗喂养管：输液前后，连续管饲中定时冲洗喂养管：输液前后，连续管饲中
22、q4hq4hq4hq4h及特殊用及特殊用及特殊用及特殊用药前后用药前后用药前后用药前后用20202020 30mL30mL30mL30mL开水或开水或开水或开水或N.S.N.S.N.S.N.S.冲洗冲洗冲洗冲洗 （2 2 2 2）代谢及效果监测）代谢及效果监测）代谢及效果监测）代谢及效果监测营养支持患者的健康教育营养支持患者的健康教育1.1.1.1.告知营养不良对机体可能造成的危害，认识合理告知营养不良对机体可能造成的危害，认识合理告知营养不良对机体可能造成的危害，认识合理告知营养不良对机体可能造成的危害，认识合理 营养支持的临床意义及其与饮食的区别。营养支持的临床意义及其与饮食的区别。营养支
23、持的临床意义及其与饮食的区别。营养支持的临床意义及其与饮食的区别。 2.2.2.2.在可能的情况下，鼓励经口进食，让病人充分认在可能的情况下，鼓励经口进食，让病人充分认在可能的情况下，鼓励经口进食，让病人充分认在可能的情况下，鼓励经口进食，让病人充分认 识识识识ENEN对维护肠道结构与功能、避免肠源性感染对维护肠道结构与功能、避免肠源性感染对维护肠道结构与功能、避免肠源性感染对维护肠道结构与功能、避免肠源性感染的重要意义的重要意义的重要意义的重要意义3.3.3.3.经口饮食是一逐步递增过程，在康复过程中，应经口饮食是一逐步递增过程，在康复过程中，应经口饮食是一逐步递增过程，在康复过程中，应经口饮食是一逐步递增过程，在康复过程中，应 保持均衡饮食保持均衡饮食保持均衡饮食保持均衡饮食
