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1、l病例：女，32岁，以婚未孕，有痛经病史，检查发现右附件区鸭卵大包块，后穹隆可触及结节，触痛。l问题：如何处理？子宫内膜异位症和子宫腺肌病子宫内膜异位症和子宫腺肌病l定义定义：当具有生长功能的子宫内膜组织出现：当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其它部位时，在子宫腔被覆粘膜以外的身体其它部位时，称为子宫内膜异位症（称为子宫内膜异位症（endometriosisendometriosis）。子宫）。子宫内膜出现和生长在子宫肌层，称为子宫腺肌内膜出现和生长在子宫肌层，称为子宫腺肌病（病（adenomyosisadenomyosis）。）。子宫内膜异位症和子宫腺肌病l l有关子
2、宫内膜异位症的定义，曾产生过一些混淆和改有关子宫内膜异位症的定义，曾产生过一些混淆和改动。过去习惯上把一切超过子宫腔范围的内膜生长均动。过去习惯上把一切超过子宫腔范围的内膜生长均称为称为“ “子宫内膜异位症子宫内膜异位症” ”。把子宫内膜长入肌层的称。把子宫内膜长入肌层的称为为“ “内在性内膜异位内在性内膜异位” ”；把子宫以外的内膜生长，称；把子宫以外的内膜生长，称为外在性内膜异位症。随着认识的深化，发现这两种为外在性内膜异位症。随着认识的深化，发现这两种“ “异位症异位症” ”虽然在组织起源上相似之处，但从发病机虽然在组织起源上相似之处，但从发病机制、临床表现和处理原则几方面看，均有所不同
3、，因制、临床表现和处理原则几方面看，均有所不同，因此，近年来多倾向取消内在性子宫内膜异位症。此，近年来多倾向取消内在性子宫内膜异位症。子宫内膜异位症和子宫腺肌病子宫内膜异位症l l子宫内膜异位症的发病率近来有明显增高，是子宫内膜异位症的发病率近来有明显增高，是常见妇科疾病之一。在妇女人口中的确切发病常见妇科疾病之一。在妇女人口中的确切发病情况仍不清楚，文献报道的发病率多数是在住情况仍不清楚，文献报道的发病率多数是在住院手术病例的基础上计算出来的。在妇科剖腹院手术病例的基础上计算出来的。在妇科剖腹手术中，约手术中，约5%15%5%15%患者发现有此病存在。以患者发现有此病存在。以30403040
4、岁生育年龄妇女居多。异位子宫内膜可岁生育年龄妇女居多。异位子宫内膜可出现在身体不同部位，绝大多数位于盆腔内的出现在身体不同部位，绝大多数位于盆腔内的卵巢，约占卵巢，约占80%80%，还可侵及宫骶韧带，子宫下，还可侵及宫骶韧带，子宫下部后壁浆膜等。部后壁浆膜等。子宫内膜异位症和子宫腺肌病子宫内膜异位症和子宫腺肌病一、发病机制l l尚未完全阐明。尚未完全阐明。l l子宫内膜异位症不仅在妇科范围内，就是在整子宫内膜异位症不仅在妇科范围内，就是在整个人体当中，也是一个奇特的病理生理现象。个人体当中，也是一个奇特的病理生理现象。l l为什么一种组织，形态上完全是良性的，却可为什么一种组织，形态上完全是良
5、性的，却可以离开原属的器官，在盆腔甚至全身各个部位以离开原属的器官，在盆腔甚至全身各个部位生产发展？生产发展？l l5050多年来对这个有关子宫内膜异位症的组织发多年来对这个有关子宫内膜异位症的组织发生学的问题，学者们提出的假说不下十余种，生学的问题，学者们提出的假说不下十余种，经过时间和实践的验证，主要有以下学说：经过时间和实践的验证，主要有以下学说：子宫内膜异位症和子宫腺肌病l l1. 1.子宫内膜种植学说： 于于19211921年年SampsonSampson最早提出，最早提出，又称为经血逆流学说，又称为经血逆流学说，认为妇女行经时，经血从宫腔中倒流至输卵管，通过认为妇女行经时，经血从宫
6、腔中倒流至输卵管，通过伞端进入盆腔，使得混杂在经血中的子宫内膜碎片种伞端进入盆腔，使得混杂在经血中的子宫内膜碎片种植在盆腔、腹腔的器官和腹膜表面，继续生长，以致植在盆腔、腹腔的器官和腹膜表面，继续生长，以致形成盆腔子宫内膜异位症。这一学说经历了几个必须形成盆腔子宫内膜异位症。这一学说经历了几个必须的关键的验证。的关键的验证。 1). 1). 经血逆流经血逆流“ “必须必须” ”确实发生；确实发生； 2). 2). 子宫内膜细胞子宫内膜细胞“ “必须必须” ”能够通过卵管；能够通过卵管； 3). 3). 从子宫腔输送出去的内膜细胞从子宫腔输送出去的内膜细胞“ “必须必须” ”能够存活，能够存活，
7、如剖宫产切口及分娩时会阴切口出现的子宫内膜异位如剖宫产切口及分娩时会阴切口出现的子宫内膜异位症。症。 从而目前内膜种植学说已为人们所公认从而目前内膜种植学说已为人们所公认。子宫内膜异位症和子宫腺肌病l2.淋巴及静脉播散学说： 经血倒流的方式只能解释出现在腹腔的内膜异经血倒流的方式只能解释出现在腹腔的内膜异位症，而不能解释偶见的，发生在腹腔以外的，位症，而不能解释偶见的，发生在腹腔以外的，如胸腔，脐部及四肢等部位病变，不少学者在如胸腔，脐部及四肢等部位病变，不少学者在盆腔淋巴管和淋巴结中和盆腔静脉中发现子宫盆腔淋巴管和淋巴结中和盆腔静脉中发现子宫内膜组织，因而提出子宫内膜细胞可通过淋巴内膜组织，
8、因而提出子宫内膜细胞可通过淋巴和静脉播散和静脉播散。子宫内膜异位症和子宫腺肌病l3.体腔上皮化生学说： 人体的一些组织并不是一成不变的。在某种因人体的一些组织并不是一成不变的。在某种因子如炎症，激素等的刺激下，一种细胞可以转子如炎症，激素等的刺激下，一种细胞可以转变为另一种细胞，甚至产生相应的生理功能，变为另一种细胞，甚至产生相应的生理功能，这就叫做化生。卵巢生发上皮，盆腔腹膜都是这就叫做化生。卵巢生发上皮，盆腔腹膜都是由胚胎晚期具有高度化生潜能的体腔上皮分化由胚胎晚期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来。而来。MeyerMeyer提出由体腔上皮分化而来的组织，提出由体腔上皮分化而来的组织，在反
9、复受到经血、慢性炎症和持续卵巢激素刺在反复受到经血、慢性炎症和持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织，激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织，以致形成子宫内膜异位症。此学说提出很早，以致形成子宫内膜异位症。此学说提出很早，至今尚无足够的事实支持证明其说。至今尚无足够的事实支持证明其说。子宫内膜异位症和子宫腺肌病l l有人反驳：有人反驳：1).1).如果体腔上皮可以化生为子宫内膜，则男性也如果体腔上皮可以化生为子宫内膜，则男性也应有同样的现象，可至今却从无这样报道。应有同样的现象，可至今却从无这样报道。2).2).胸腔及腹腔均来源于体腔上皮，如盆腔子宫内胸腔及腹腔均来源于体腔上皮，
10、如盆腔子宫内膜异位症系化生而来，则胸腹腔亦应常见，但膜异位症系化生而来，则胸腹腔亦应常见，但实际上极少发生。实际上极少发生。3).3).异位症从不发生先天性无子宫内膜的妇女，甚异位症从不发生先天性无子宫内膜的妇女，甚至青春期的女性虽有内膜，但因其没有功能，至青春期的女性虽有内膜，但因其没有功能，也从无异位症发病。也从无异位症发病。子宫内膜异位症和子宫腺肌病l l4. 4.免疫学说： 目前已知多数妇女在月经来潮时均有经血经输卵目前已知多数妇女在月经来潮时均有经血经输卵管逆流至腹腔，但极少数发生盆腔子宫内膜异位症，管逆流至腹腔，但极少数发生盆腔子宫内膜异位症，且此病有遗传倾向，推测此病的发生可能与
11、患者免疫且此病有遗传倾向，推测此病的发生可能与患者免疫力异常有关。力异常有关。 实验资料提示：异位症患者血清中，实验资料提示：异位症患者血清中，IgGIgG及抗子宫及抗子宫内膜自身抗体较对照组显著增加，其内膜中的内膜自身抗体较对照组显著增加，其内膜中的IgGIgG及补及补体体C C3 3沉积率亦高于正常妇女，故认为可能是一种自身沉积率亦高于正常妇女，故认为可能是一种自身免疫性疾病。免疫性疾病。 有人认为妇女免疫功能正常，但若局部细胞免疫有人认为妇女免疫功能正常，但若局部细胞免疫功能不足或逆流至盆腹腔内的内膜细胞数量过多，免功能不足或逆流至盆腹腔内的内膜细胞数量过多，免疫细胞不足以将其杀灭时，也
12、可引起子宫内膜异位症。疫细胞不足以将其杀灭时，也可引起子宫内膜异位症。目前认为异位症患者既可有体液免疫即目前认为异位症患者既可有体液免疫即B B细胞应答增强，细胞应答增强，也可有细胞免疫即也可有细胞免疫即T T细胞免疫功能不足。免疫功能异常细胞免疫功能不足。免疫功能异常是原因，还是异位症的结果仍有待进一步研究。是原因，还是异位症的结果仍有待进一步研究。子宫内膜异位症和子宫腺肌病l l5.LUFS学说即黄素化未破裂卵泡综合征（Luteinized Unruptured Follicle Syndrome）l l表现为月经规律，体温双相，内膜有分泌期变化，但表现为月经规律，体温双相，内膜有分泌期变
13、化，但在排卵期后天内腹腔镜下未能观察到排卵裂孔。在排卵期后天内腹腔镜下未能观察到排卵裂孔。研究发现正常情况下排卵后腹腔内的研究发现正常情况下排卵后腹腔内的E E2 2、P P激素水平升激素水平升高，约为血浆浓度的高，约为血浆浓度的520520倍，可防止内膜种植生长，倍，可防止内膜种植生长，而而LUFSLUFS者由于卵泡未破例，腹水中的者由于卵泡未破例，腹水中的1717 雌二醇和孕雌二醇和孕酮较正常为少，失去对子宫内膜的抑制力，而致镜下酮较正常为少，失去对子宫内膜的抑制力，而致镜下种植。种植。l l据报道正常妇女据报道正常妇女LUFSLUFS发病率为发病率为4.9%7.0%4.9%7.0%，而异
14、位症，而异位症发病率为发病率为29%79%29%79%，推测，推测LUFSLUFS是子宫内膜异位症的致是子宫内膜异位症的致病因素之一。病因素之一。子宫内膜异位症和子宫腺肌病二、病理l l主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，这种异位的内膜没有一个自然引流的连形成，这种异位的内膜没有一个自然引流的通路，因此在局部形成一个内容为经血的大小通路，因此在局部形成一个内容为经血的大小不等紫褐色斑点和囊性肿物。不等紫褐色斑点和囊性肿物。子宫内膜异位症和子宫腺肌病大体观：子宫内膜
15、异位症和子宫腺肌病子宫内膜异位症和子宫腺肌病l l除卵巢最多见之外，其次为宫骶韧带、直肠子除卵巢最多见之外，其次为宫骶韧带、直肠子宫凹、子宫后壁下段，这些部位处于盆腔后部宫凹、子宫后壁下段，这些部位处于盆腔后部低处，与经血中的内膜接触机会多，也是异位低处，与经血中的内膜接触机会多，也是异位症好发部位。早期可见散在紫褐色出血点或颗症好发部位。早期可见散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节，也可发生直肠前壁与子宫后壁粒状散在结节，也可发生直肠前壁与子宫后壁粘连，甚至穿透直肠粘膜，误诊为直肠癌。异粘连，甚至穿透直肠粘膜，误诊为直肠癌。异位内膜可累及宫颈、卵管等部位。位内膜可累及宫颈、卵管等部位。 子宫内膜
16、异位症和子宫腺肌病子宫内膜异位症和子宫腺肌病l l镜下检查：镜下检查：l l在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。有的仅在卵巢囊壁样结构、内膜间质及出血。有的仅在卵巢囊壁中发现红细胞、含铁血黄素和含铁血黄素的巨中发现红细胞、含铁血黄素和含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据，亦应诊为子宫异位症。噬细胞等出血证据，亦应诊为子宫异位症。子宫内膜异位症和子宫腺肌病三、临床表现l l因人而异，因部位不同症状不同。因人而异，因部位不同症状不同。20%20%患者无明显不适。患者无明显不适。l l症状症状 1. 1.痛经和持续下腹痛痛经和持续下腹痛
17、痛经是异位症患者的典型症状，多随局部病变加重而逐年加剧。痛经是异位症患者的典型症状，多随局部病变加重而逐年加剧。 痛的痛的特点特点特点特点：从经前开始，经期第一日最剧，逐渐减轻至经后从经前开始，经期第一日最剧，逐渐减轻至经后 消失。消失。痛的痛的部位部位部位部位：多在下腹正中及腰骶部，或放射至会阴、肛门及：多在下腹正中及腰骶部，或放射至会阴、肛门及 大腿。大腿。痛的痛的程度程度程度程度：与病灶大小并不一定成正比，而与病变部位有一：与病灶大小并不一定成正比，而与病变部位有一定关系。如有的很大巧克力囊肿却不一定引起痛经，相反如病灶定关系。如有的很大巧克力囊肿却不一定引起痛经，相反如病灶位于神经纤维
18、丰富的致密组织中，子宫直肠窝和宫体韧带，有时位于神经纤维丰富的致密组织中，子宫直肠窝和宫体韧带，有时几个小的结节就可能引起十分严重的临床症状。几个小的结节就可能引起十分严重的临床症状。子宫内膜异位症和子宫腺肌病2. 2.月经失调月经失调 月经过多是异位症患者的常见症状之一（约占月经过多是异位症患者的常见症状之一（约占15%15%）。）。但对其原因却一直没有满意的解释。月经失调可能与但对其原因却一直没有满意的解释。月经失调可能与卵巢无排卵、黄体功能不足或同时合并有子宫腺肌病卵巢无排卵、黄体功能不足或同时合并有子宫腺肌病和子宫肌瘤有关。和子宫肌瘤有关。3. 3.不育不育 约约1/31/3不明原因的
19、不育患者的腹腔镜检见到异位灶。而不明原因的不育患者的腹腔镜检见到异位灶。而异位症患者中则有半数左右伴发不育。重度异位症不异位症患者中则有半数左右伴发不育。重度异位症不孕的原因可能与盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管孕的原因可能与盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱，以致影响卵子的排出、摄取和受精卵运行。蠕动减弱，以致影响卵子的排出、摄取和受精卵运行。但轻度异位症伴不孕的机制尚不清楚。但轻度异位症伴不孕的机制尚不清楚。 目前从病理、生理的角度探索子宫内膜异位症患者形目前从病理、生理的角度探索子宫内膜异位症患者形成不育的原因，有三种学说：前列腺素学说；自身免成不育的原因，有三种学说：前列腺素学说
20、；自身免疫反应学说；及内分泌学说。疫反应学说；及内分泌学说。子宫内膜异位症和子宫腺肌病4. 4.性交痛性交痛 多见于直肠子宫陷凹有异位症病灶或因病变导多见于直肠子宫陷凹有异位症病灶或因病变导致子宫后倾固定的患者，月经来潮前性交痛更致子宫后倾固定的患者，月经来潮前性交痛更为明显。为明显。5. 5.其他特殊症状其他特殊症状 决定于病灶的部位。如侵及直肠粘膜，有便血；决定于病灶的部位。如侵及直肠粘膜，有便血；侵及膀胱排尿频、痛、血尿等症状。刀口疤痕侵及膀胱排尿频、痛、血尿等症状。刀口疤痕处异位，经期包块增大、痛，经后缓解。而卵处异位，经期包块增大、痛，经后缓解。而卵巢巧克力囊肿破裂引起急腹症，症状类
21、似宫外巢巧克力囊肿破裂引起急腹症，症状类似宫外孕破裂型。孕破裂型。子宫内膜异位症和子宫腺肌病子宫内膜异位症和子宫腺肌病子宫内膜异位症和子宫腺肌病l l体征：体征： 子宫内膜异位症的体征和症状一样，个体之间差子宫内膜异位症的体征和症状一样，个体之间差别很大。除巨大的卵巢囊肿可在腹部扪及囊肿和囊肿别很大。除巨大的卵巢囊肿可在腹部扪及囊肿和囊肿破裂时可出现腹膜刺激征外，一般腹部检查无特殊所破裂时可出现腹膜刺激征外，一般腹部检查无特殊所见。见。 典型的盆腔异位症妇查时可发现子宫多后倾固定，典型的盆腔异位症妇查时可发现子宫多后倾固定，若同时伴发子宫肌腺病或肌瘤，宫体可有不同程度的若同时伴发子宫肌腺病或肌
22、瘤，宫体可有不同程度的增大。子宫直肠陷凹及骶骨韧带和子宫后壁下段有触增大。子宫直肠陷凹及骶骨韧带和子宫后壁下段有触痛结节。痛结节。卵巢是异位症好发部位，在子宫一侧或双侧常可卵巢是异位症好发部位，在子宫一侧或双侧常可触及囊性、表面光滑、厚壁的肿物，有轻触痛。若病触及囊性、表面光滑、厚壁的肿物，有轻触痛。若病变发生在腹壁切口、脐部、宫颈、阴道后穹隆等浅表变发生在腹壁切口、脐部、宫颈、阴道后穹隆等浅表部位或窥视时容易看见的部位，可在局部看到紫兰色部位或窥视时容易看见的部位，可在局部看到紫兰色结节。结节。子宫内膜异位症和子宫腺肌病四、诊断l l在腹腔镜应用以前，异位症术前诊断率在有经验的妇在腹腔镜应用
23、以前，异位症术前诊断率在有经验的妇科医生大约为科医生大约为7575，经验不足的医生仅为，经验不足的医生仅为2020，误诊，误诊或失诊的关键是对本病的认识不足。或失诊的关键是对本病的认识不足。l l要提高诊断率，首先把本病看做是一种妇女常见病，要提高诊断率，首先把本病看做是一种妇女常见病，多发病。在育龄妇女有进行性痛经和不孕史，盆腔检多发病。在育龄妇女有进行性痛经和不孕史，盆腔检查发现有触痛怙结节或子宫旁有不活动的囊性包块，查发现有触痛怙结节或子宫旁有不活动的囊性包块，即可初步诊断为盆腔子宫内膜异位症。即可初步诊断为盆腔子宫内膜异位症。l l内膛异位症没有特异性的实验室检查方法，某些诊断内膛异位
24、症没有特异性的实验室检查方法，某些诊断措施有帮助，特别是腹腔镜检查和组织病检。措施有帮助，特别是腹腔镜检查和组织病检。子宫内膜异位症和子宫腺肌病l l1 1）.B.B超：它可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的超：它可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小、和形状。由于囊肿的回声图像并位置、大小、和形状。由于囊肿的回声图像并无特异性，故不能单纯靠无特异性，故不能单纯靠B B超确诊。超确诊。l l2 2）. .腹腔镜检查：是诊断异位症最佳方法，因腹腔镜检查：是诊断异位症最佳方法，因可直接看到病变，又可得到活体检查的标本。可直接看到病变，又可得到活体检查的标本。是对盆腔检查和是对盆腔检查和B B超检查均无阳性
25、发现的不育超检查均无阳性发现的不育或腹痛患者唯一手段。或腹痛患者唯一手段。l l3 3）. .血清血清CACA125125测定：卵巢癌相关抗原可升高，测定：卵巢癌相关抗原可升高，随期别增加而上升。随期别增加而上升。子宫内膜异位症和子宫腺肌病五、鉴别诊断l l1 1）. .卵巢恶性肿瘤：腹痛、腹胀为持续性，病卵巢恶性肿瘤：腹痛、腹胀为持续性，病情发展迅速，除盆腔包块半腹水，情发展迅速，除盆腔包块半腹水，CACA125125明显增明显增高高200u/ml200u/ml。l l2 2）. .盆腔炎性包块：有急性盆腔感染和反复感盆腔炎性包块：有急性盆腔感染和反复感染发作史，腹痛伴发热，抗炎治疗有效。原
26、发染发作史，腹痛伴发热，抗炎治疗有效。原发性性l l3 3）. .痛经：原发痛经多发生于出血前，出血后痛经：原发痛经多发生于出血前，出血后数小时而达高峰，一两天内消失。部位为下腹数小时而达高峰，一两天内消失。部位为下腹中线处，肛诊或妇查时无阳性体征。中线处，肛诊或妇查时无阳性体征。子宫内膜异位症和子宫腺肌病六、预防l l1. 1.防止经血逆流：对经血潴留者及时手术治疗，经期一防止经血逆流：对经血潴留者及时手术治疗，经期一般不作盆腔检查，急需时？挤压。般不作盆腔检查，急需时？挤压。l l2. 2.避免手术操作引起的子宫内膜异位症：避免手术操作引起的子宫内膜异位症： A. A.剖宫取胎时保护好子宫
27、切口周围术野；剖宫取胎时保护好子宫切口周围术野； B. B.缝子宫防止缝针穿透子宫内膜层；缝子宫防止缝针穿透子宫内膜层； C. C.关腹腔前：？洗净腹壁切口；关腹腔前：？洗净腹壁切口； D. D.月经来潮前禁做各种输卵管通畅试验；月经来潮前禁做各种输卵管通畅试验； E. E.人流负压吸引时，吸管应缓慢拔出，防止腔内外压人流负压吸引时，吸管应缓慢拔出，防止腔内外压 差过大，血液及内膜被吸入腹腔内。差过大，血液及内膜被吸入腹腔内。l l3. 3.药物避孕：有人认为长期服用避孕药抑制排卵，可促药物避孕：有人认为长期服用避孕药抑制排卵，可促使子宫内膜萎缩和经量减少，而减少逆流之机会。使子宫内膜萎缩和经
28、量减少，而减少逆流之机会。子宫内膜异位症和子宫腺肌病七、治疗l l原则参考年龄、症状轻重，病变部位和范围以原则参考年龄、症状轻重，病变部位和范围以及对生育要求全面考虑。及对生育要求全面考虑。l l症状轻微者采用非手术疗法。症状轻微者采用非手术疗法。l l有生育要求的轻度患者先行激素治疗，病变较有生育要求的轻度患者先行激素治疗，病变较重者可行腹腔镜下手术或保守性剖腹术。重者可行腹腔镜下手术或保守性剖腹术。l l年轻无继续生育的重度患者采用保留卵巢功能年轻无继续生育的重度患者采用保留卵巢功能手术，症状和病变较严重的无生育要求患者行手术，症状和病变较严重的无生育要求患者行根治性手术。根治性手术。子宫
29、内膜异位症和子宫腺肌病l l一一. .非手术疗法：非手术疗法： 1. 1.随访观察：适用于病变轻微、无症状或轻微随访观察：适用于病变轻微、无症状或轻微 症状者，一般可每数月随访一次，症状者，一般可每数月随访一次， 如痛可用消炎痛观察。如痛可用消炎痛观察。 2. 2.药物疗法：主要有假孕疗法和假绝经疗法。药物疗法：主要有假孕疗法和假绝经疗法。 1 1）假孕疗法：）假孕疗法：19561956年年kistnerkistner首先发表应用孕酮首先发表应用孕酮和雌激素模拟孕期变化，使异位内膜出现蜕膜和雌激素模拟孕期变化，使异位内膜出现蜕膜样变，局限性坏死和腺体萎缩消退，称为假孕样变，局限性坏死和腺体萎缩
30、消退，称为假孕疗法。疗法。子宫内膜异位症和子宫腺肌病l l常用药物：常用药物：19601960年合成高效孕激素使效果增强。年合成高效孕激素使效果增强。l l1818甲基炔诺酮甲基炔诺酮0.3mg0.3mg，炔雌醇，炔雌醇0.03mg0.03mg，连用，连用612612个月，个月，近期有效率近期有效率70%80%70%80%，受孕率，受孕率20%40%20%40%，失败率，失败率68%68%左右。左右。l l安宫黄体酮安宫黄体酮20mg30mg20mg30mg，连续服用，连续服用6 6个月。个月。l l1818甲基三烯炔诺酮（甲基三烯炔诺酮（gestrinonegestrinone）内美通）内美
31、通（NemestranNemestran）通过抑制垂体促性腺激素，使）通过抑制垂体促性腺激素，使CHCH及及FSHFSH下降，进一步抑制卵巢功能，导致血内下降，进一步抑制卵巢功能，导致血内E E2 2水平降低。水平降低。另一方面直接抑制子宫内膜及异位病灶，导致闭经。另一方面直接抑制子宫内膜及异位病灶，导致闭经。用药量：每周二次，每次用药量：每周二次，每次2.5mg2.5mg，六个月一疗程。副作，六个月一疗程。副作用为男性化表现。也有因雌激素低引起的潮热、乳房用为男性化表现。也有因雌激素低引起的潮热、乳房缩小等症状。缩小等症状。子宫内膜异位症和子宫腺肌病l l2).2).假绝经疗法：（假绝经疗法
32、：（pseudo menopause therapypseudo menopause therapy） 达那唑（达那唑（ danazol danazol）为合成的）为合成的1717 乙炔睾酮衍生乙炔睾酮衍生物，具有轻度雄激素作用。此药能阻断下丘脑促性腺物，具有轻度雄激素作用。此药能阻断下丘脑促性腺激素释放激素和垂体促性腺激素的合成和释放，直接激素释放激素和垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素合成，以及有可能乌靶器官性激素抑制卵巢甾体激素合成，以及有可能乌靶器官性激素受体相结合，从而使子宫内膜萎缩，导致患者短暂闭受体相结合，从而使子宫内膜萎缩，导致患者短暂闭经，故将达那唑治疗称为假绝
33、经疗法。经，故将达那唑治疗称为假绝经疗法。 适用于轻度或中度子宫内膜异位症但痛经明显或适用于轻度或中度子宫内膜异位症但痛经明显或要求生育的患者。用量每日口服要求生育的患者。用量每日口服400mg400mg，持继服药六个，持继服药六个月。副反应，男性化表现，多能耐受。应自月经恢复月。副反应，男性化表现，多能耐受。应自月经恢复正常正常2 2次后再考虑受孕为宜。次后再考虑受孕为宜。子宫内膜异位症和子宫腺肌病l l促性腺激素释放激素激动剂（促性腺激素释放激素激动剂（GnRh-aGnRh-a） 长期连续服用长期连续服用GnRh-aGnRh-a，垂体，垂体GnRhGnRh受体被此激受体被此激素全部占满和耗
34、尽以后，将对垂体产生降调作素全部占满和耗尽以后，将对垂体产生降调作用，即垂体分泌的促性腺激素减少，从而导致用，即垂体分泌的促性腺激素减少，从而导致卵巢分泌的性激素下降，出现暂时性绝经，故卵巢分泌的性激素下降，出现暂时性绝经，故又称此疗法为又称此疗法为“ “药物性卵巢切除（药物性卵巢切除（medical medical oophorectomyoophorectomy）。）。 剂型两种：鼻腔喷雾剂和皮下注射针剂。剂型两种：鼻腔喷雾剂和皮下注射针剂。 用量：喷雾剂一次用量：喷雾剂一次200400200400 g g，每日三次。，每日三次。 皮下注射皮下注射100 100 g g，每日一次。每日一次
35、。 连用六个月，副作用为低雌激素的绝经肌症状。连用六个月，副作用为低雌激素的绝经肌症状。子宫内膜异位症和子宫腺肌病l l二二. .手术治疗：手术治疗： 保留生育功能手术：适用年轻有生育要求妇女和保留生育功能手术：适用年轻有生育要求妇女和药物治疗无效者。尽量切除病灶而保留子宫及双侧附药物治疗无效者。尽量切除病灶而保留子宫及双侧附件或一侧附件。件或一侧附件。 腹腔镜手术：妊娠率达腹腔镜手术：妊娠率达59%59%，比剖腹术后妊娠率，比剖腹术后妊娠率52%52%要要高。高。 保留卵巢功能手术：适用于年龄在保留卵巢功能手术：适用于年龄在4545岁以下，无岁以下，无生育要求。切除子宫及病灶，至少保留一侧或
36、部分卵生育要求。切除子宫及病灶，至少保留一侧或部分卵巢。但有复发之可能。巢。但有复发之可能。 根治性手术：适用根治性手术：适用4545岁以上近绝经期的重症患者。岁以上近绝经期的重症患者。将子宫双附件及盆腔内膜异位病灶切除。将子宫双附件及盆腔内膜异位病灶切除。l l 术后术后3636个月可补充个月可补充E-PE-P激素药物，预防骨质疏松激素药物，预防骨质疏松状及减轻绝经后症状，过早补充性激素不利于消除残状及减轻绝经后症状，过早补充性激素不利于消除残存的异位病灶。存的异位病灶。子宫内膜异位症和子宫腺肌病l l鉴于子宫内膜异位症的治疗中有不少矛盾，制鉴于子宫内膜异位症的治疗中有不少矛盾，制定治疗方案
37、较为困难，故在治疗前最好给病人定治疗方案较为困难，故在治疗前最好给病人及其家属说明内膜异位症的特点，患者的具体及其家属说明内膜异位症的特点，患者的具体病情，不同处理方案的利弊以及选择，以便病病情，不同处理方案的利弊以及选择，以便病人理解配合治疗，从而获得较满意的疗效。人理解配合治疗，从而获得较满意的疗效。子宫内膜异位症和子宫腺肌病子宫腺肌病l l当子宫内膜侵入子宫肌层时称为子宫腺肌病。多发生于30岁50岁经产妇。子宫内膜异位症和子宫腺肌病一、病因l l不清。有学者认为可能与高水平雌激素刺激有不清。有学者认为可能与高水平雌激素刺激有关。正常情况下，子宫内膜基底层有组织内膜关。正常情况下，子宫内膜
38、基底层有组织内膜而向基层内生长的能力。当体内雌激素水平增而向基层内生长的能力。当体内雌激素水平增高时，不但子宫内膜过度增生，并向肌层内扩高时，不但子宫内膜过度增生，并向肌层内扩散。散。l l扩散方式有两种：扩散方式有两种：l l直接由内膜基底层向肌层内生长，对孕激素不直接由内膜基底层向肌层内生长，对孕激素不呈分泌反应。呈分泌反应。l l经过淋巴管和血管向子宫肌层内扩散，对孕激经过淋巴管和血管向子宫肌层内扩散，对孕激素有明显的分泌期反应。素有明显的分泌期反应。子宫内膜异位症和子宫腺肌病二、病理l l大体观：大体观：子宫多呈均匀增大，很少超过子宫多呈均匀增大，很少超过1212周周妊娠大小，以后壁多
39、见，剖面无肌瘤时所见的妊娠大小，以后壁多见，剖面无肌瘤时所见的那种漩涡状结构，仅见肌壁间粗厚的纤维带和那种漩涡状结构，仅见肌壁间粗厚的纤维带和液囊腔。液囊腔。 少数子宫内膜在肌层中呈局限性生长形成结节少数子宫内膜在肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称为或团块，类似肌壁间肌瘤，称为“ “子宫腺肌瘤子宫腺肌瘤（adenomyomaadenomyoma）” ” ，周围无包膜存在，剥出，周围无包膜存在，剥出困难。困难。l l镜下：镜下：肌层有子宫内膜腺及间质肌层有子宫内膜腺及间质 。因对孕激。因对孕激素不敏感，故异位腺体常处于增生期素不敏感，故异位腺体常处于增生期 。 子宫内膜异位症和
40、子宫腺肌病子宫内膜异位症和子宫腺肌病子宫内膜异位症和子宫腺肌病三、临床表现及诊断l l发病年龄多在发病年龄多在3030岁以上的经产妇。继发性痛经岁以上的经产妇。继发性痛经进行性加重是子宫肌腺病的常见症状，伴有经进行性加重是子宫肌腺病的常见症状，伴有经量增多，经期延长。检查时子宫呈均匀性增大量增多，经期延长。检查时子宫呈均匀性增大或局限性结节，经期压痛明显。或局限性结节，经期压痛明显。B B超检查可能超检查可能在肌层中见到不规则回声增强。在肌层中见到不规则回声增强。子宫内膜异位症和子宫腺肌病四、治疗l l参考病人症状和年龄。参考病人症状和年龄。l l消炎痛对症治疗后可缓解。消炎痛对症治疗后可缓解。l l近绝期可采用保守治疗，痛经重经保守治疗无近绝期可采用保守治疗，痛经重经保守治疗无效行全子宫切除，是否保留卵巢取决于年龄和效行全子宫切除，是否保留卵巢取决于年龄和卵巢有无病变。卵巢有无病变。l l假孕疗法无效，假绝经药物是否有效有待于进假孕疗法无效，假绝经药物是否有效有待于进一步临床验证。一步临床验证。子宫内膜异位症和子宫腺肌病重点l子宫内膜异位症的临床特点l子宫内膜异位症的的非手术治疗及手术治疗子宫内膜异位症和子宫腺肌病子宫内膜异位症和子宫腺肌病
