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1、玻璃体病玻璃体（vitreous）n n透明的凝胶：水（99%）、型胶原纤维、透明质酸n n功能：（1）胚胎期对眼球发育起重要作用（2）屈光间质的组成部分（3）对晶体、视网膜有支持、减震作用（4）代谢作用（5）屏障作用（6）对新生血管和细胞增生的抑制作用玻璃体液化（syneresis，liquefaction）n n凝胶状态破坏，变为液体n n病因：炎症、出血、外伤、异物n n发生率随年龄和眼轴长度增加而增加n n多在40岁以后发生玻璃体后脱离（posterior vitreous detachment，PVD）n n玻璃体后皮质从视网膜内表面分离n n在玻璃体液化的基础上发生n n无症状，或
2、有闪光感或飞蚊感n n玻璃体视网膜牵拉n nRRD的潜在因素飞蚊症（muscae volitants）n n眼前有飘动的小黑影n n原因：玻璃体液化、后脱离；眼内出血；炎性细胞n n生理性：玻璃体无病变玻璃体积血（vitreous hemorrhage）n n最常见的玻璃体病变n n来自视网膜和葡萄膜破裂的血管或新生血管病因n n视网膜血管性疾病：DR、RVO、Eales病n n外伤与手术n n其它：视网膜裂孔、AMD、Terson综合征临床表现n n少量出血：飞蚊感、视力下降；玻璃体混浊物漂浮n n大量积血：视力严重下降（1）早期：鲜红色积血，眼底无红光反射（2）后期：棕色或白色（3）并发症
3、：RD、血影细胞性青光眼玻璃体积血诊断n n病史、体检n nB超n n明确出血原因治疗n n保守治疗n n玻璃体切割术：（1）大量出血，2个月未吸收（2）外伤（3）伴有视网膜脱离增生性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreo-retinopathy，PVR）n nRRD及穿通性眼外伤所致的增生性病变n nRRD手术失败的主要原因n n组成：RPE、神经胶质细胞、成纤维细胞、巨噬细胞n n多种细胞因子参与分级n nA：玻璃体混浊和色素颗粒n nB：视网膜内表面皱褶、裂孔卷边n nC：全层的视网膜固定皱襞n nD：视网膜固定皱襞累及四个象限治疗n n玻璃体切割术：剥膜、视网膜切开
4、、重水、眼内填充物玻璃体切割术n n复杂视网膜脱离n n视网膜血管病的并发症n n复杂眼外伤n n黄斑疾病n n眼前段手术并发症n n其它：炎症、寄生虫视网膜病四川大学华西医院眼科教学大纲n n视网膜病概述解剖、生理、病变类型n n视网膜脱离的症状和治疗原则n n视网膜母细胞瘤的诊断与鉴别诊断，处理原则直接检眼镜 Direct ophthalmoscope间接检眼镜Indirect ophthalmoscope正常视网膜视网膜的结构神经感觉层(9)色素上皮层(1)正常视乳头视网膜的发育 视泡（神经外胚叶形成）视泡（神经外胚叶形成） 凹陷凹陷 视杯视杯 两层融合两层融合 视网膜（视网膜（1010
5、层）层） （9 9层）内层层）内层 外层（外层（1 1层）层） （神经上皮层）（神经上皮层） （色素上皮层）（色素上皮层）神经上皮层 锥细胞、杆细胞 双极细胞 产生和传导视觉信息 神经节细胞色素上皮 RPE retinal pigment epitheliumn n单层六角形细胞n n色素屏障n n营养视网膜外层n n吞噬光感受器外节膜盘及代谢产物n n视网膜外屏障（视网膜脉络膜屏障）色素上皮 RPE封闭小带 zonulae occludens视网膜的血液供应n n视网膜中央动脉 内5层（内颗粒层以内）n n脉络膜毛细血管 外5层（外丛状层以外）色素上皮玻璃膜脉络膜毛细血管复合体n n统一的功
6、能整体n n维持光感受器的微环境n n多种眼底疾病与复合体损害有关血视网膜屏障 （视网膜内屏障） 内皮细胞间的封闭小带视网膜毛细血管管壁 壁内周细胞脉络膜视网膜屏障（视网膜外屏障） 色素上皮细胞间 的封闭小带n n外屏障n n内屏障视网膜病变类型视网膜水肿n n细胞内水肿 动脉血流突然中断所致n n细胞外水肿 内屏障破坏所致n n盘状或浆液性网脱 外屏障破坏视网膜水肿n n细胞内水肿细胞内水肿 动脉血流突然中断，动脉血流突然中断， 缺血缺氧所致缺血缺氧所致 （视网膜分支动脉阻（视网膜分支动脉阻塞）塞）视网膜水肿n n细胞外水肿 内屏障破坏 所致糖尿病性视网膜病变视网膜渗出 硬性渗出： 黄白色小
7、点（可融合成片） Hard 为血管渗漏，水分吸收而 exudates 脂质及变性的巨噬细胞等 沉积硬性渗出Hard exudates硬性渗出棉绒斑Cotton-Wool皮肌炎棉绒斑视网膜出血n n 深层出血：小圆点状 位于外丛状层与内颗粒层之间n n 浅层出血：线状、条状、火焰状 位于神经纤维层视网膜深层出血n视网膜出血视网膜出血1 1 深层出血：小圆点状深层出血：小圆点状 位于外丛状层与内颗粒层之间位于外丛状层与内颗粒层之间 （糖尿病性视网膜病变）视网膜浅层出血视网膜出血n n视网膜前出血：半月形 位于内界膜与玻璃体后 界膜之间n n玻璃体出血： 片状、团块状 位于玻璃体中n n色素上皮下出
8、血：境界清、暗红色 位于视网膜色素上皮下视网膜前出血 视网膜出血视网膜出血3 3 视网膜前出血：半月形视网膜前出血：半月形 位于内界膜与玻璃体后界膜之间位于内界膜与玻璃体后界膜之间色素上皮下出血视网膜出血视网膜出血4 4 色素上皮下出血：色素上皮下出血： 境界清、暗红色境界清、暗红色 位于色素上皮下位于色素上皮下视网膜新生血管膜1）视网膜新生血管膜 视乳头及赤道部多见 原因：大面积慢性缺血2）视网膜下新生血管膜 黄斑区多见 原因：玻璃膜破裂视网膜的增殖膜n n视网膜新生血管膜的纤维组织n n视网膜的神经胶质细胞增殖n n视网膜色素上皮化生为成纤维细胞 视网膜的增殖膜n nvon Hippel
9、病 视网膜的增殖膜n n黄斑前膜视网膜的色素改变n n色素脱失n n色素增殖n n色素颗粒迁移视网膜脱离n n定义（广义） 任何原因造成的视网膜神经上皮与色素上皮的分离视网膜脱离分类1 1、裂孔性视网膜脱离、裂孔性视网膜脱离 Rhegmatogenous retinal detachmentRhegmatogenous retinal detachment 特点：裂孔特点：裂孔+ +视网膜脱离视网膜脱离 2 2、浆液性视网膜脱离、浆液性视网膜脱离 Serous retinal detachmentSerous retinal detachment 特点特点: : 渗出渗出+ +视网膜脱离视网膜
10、脱离3 3、牵引性视网膜脱离、牵引性视网膜脱离 Traction retinal detachmentTraction retinal detachment 特点特点: : 牵引牵引+ +视网膜脱离视网膜脱离裂孔性视网膜脱离病因n n近视 尤其是高度近视n n视网膜退变者n n老年人n n有白内障手术者n n眼外伤临床表现n n固定方位“闪电”样光影n n黑影飘动，出血，炎症n n视野缺损n n网脱波及黄斑，视力下降视物变形体征1)视网膜波浪状隆起2)视网膜裂孔视网膜脱离各种裂孔牵引性视网膜脱离诊断与鉴别诊断n n依据上述症状体征鉴别诊断n n视网膜劈裂n n渗出性网脱治疗n n关键-封闭裂孔
11、1 冷凝或激光光凝 产生无菌性炎症反应粘连治疗n n2 减轻玻璃体对视网膜的牵引 1) 巩膜外垫压 2) 巩膜环扎 3) 玻璃体切割治疗n n玻璃体切割治疗n n3 眼内填充: 气体 硅油视网膜母细胞瘤(Retinoblastoma)n n婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤n n发生机理：肿瘤抑制基因（视网膜母细胞瘤基因（Rb基因）缺失或失活视网膜母细胞瘤n n发病率：发病率：1 1：150001150001：2800028000 89% 89%发生于发生于3 3岁以前岁以前 n n遗传型：约遗传型：约40%40%，常染色体显性遗传，常染色体显性遗传 父母患病父母患病 突变基因携带者突变基因携带者 生
12、殖细胞突变生殖细胞突变 n n非遗传型：约非遗传型：约60%60%n n患者视网膜母细胞发生突变患者视网膜母细胞发生突变视网膜母细胞瘤n n临床表现： 遗传型发病早，多为双眼 非遗传型发病较晚，多为单眼视网膜母细胞瘤n n分期（4期）1.眼内期眼内期眼内期眼内期RB浸犯虹膜n n青光眼期视网膜母细胞瘤n n眼外期肿瘤穿破球壁向外生长 向前：肿瘤突于睑裂之外 向后：占据眼眶，眼球前突 视网膜母细胞瘤n n眼外期转移期视网膜母细胞瘤诊断：n n年龄，病史，临床表现n n超声波、CT、MRIn n眼球内或眼眶内实质性占位病变n nX线照片：n n眼球 肿瘤内钙化灶n n眼眶骨壁破坏鉴别诊断n n转移性眼内炎 玻璃体脓肿瞳孔黄白色 感染发热病史 超声波、CT、MRI无实性占位 X线无钙化点鉴别诊断Coats病n n视网膜毛细血管扩张n n大片黄白色脂质渗出及胆固醇结晶n n浆液性视网膜脱离n n超声波无实性占位回声n nFFA见大片毛细血管扩张渗漏原始玻璃体动脉残留治疗n n首要：控制肿瘤生长、转移，挽救生命n n其次：保留眼球，保存视力 治疗n n肿瘤局限，范围肿瘤局限，范围111个象限个象限 眼球摘除眼球摘除n n眼外期：眼外期： 眶内容物剜出术眶内容物剜出术 术后放疗、化疗术后放疗、化疗
