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1、内酰胺类内酰胺类抗生素的合理应用抗生素的合理应用临床药学室临床药学室赵桂宏赵桂宏常用抗菌药物Antibacterials 内酰胺类：内酰胺类：内酰胺类：内酰胺类：a. a.青霉素青霉素青霉素青霉素 b.b.头孢菌素头孢菌素头孢菌素头孢菌素 c. c.头霉素头霉素头霉素头霉素 d.d.碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类 e. e.单环类单环类单环类单环类 f. f.酶抑制剂酶抑制剂酶抑制剂酶抑制剂喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类糖肽类糖肽类糖肽类糖肽类磺胺类磺胺类磺胺类磺胺类四环素类四环素类四环素类四环素类氯霉
2、素类氯霉素类氯霉素类氯霉素类抗真菌类抗真菌类抗真菌类抗真菌类抗厌氧菌类抗厌氧菌类抗厌氧菌类抗厌氧菌类其他类其他类其他类其他类内酰胺类抗生素的共同特性内酰胺类抗生素的共同特性临床最为常用的一类抗菌药临床最为常用的一类抗菌药v结构上均具有内酰胺环内酰胺抗生素的分类 头孢呋辛头孢呋辛头孢西丁头孢西丁拉氧头孢拉氧头孢内酰胺类抗生素的共同特性内酰胺类抗生素的共同特性临床最为常用的一类抗菌药临床最为常用的一类抗菌药v杀菌剂v多数品种半衰期1小时左右，需每日多次给药，时间依赖性v临床应用指征广，可用于各类细菌感染v多数品种不良反应少，必要时可大剂量给药v相同特性品种间存在交叉耐药青霉素类青霉素类不耐酶青霉素
3、 青霉素、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林广谱青霉素氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林抗假单胞菌青霉素：哌拉西林、替卡西林、磺苄西林、阿洛西林、美洛西林青霉素类的抗菌谱不产酶G产酶葡肠球 大肠、流感、 绿脓、沙、痢、奇 沙雷菌青G +耐酶青+氨青+哌拉+抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素v品种：哌拉西林、替卡西林、磺苄西林、阿洛西林、美洛西林v对铜绿假单胞菌有良好抗菌活性，对肠球菌作用低于氨苄西林v临床适应症： 铜绿假单胞菌和各种敏感革兰阴性杆菌所致的败血症、呼吸道感染、尿路感染、腹腔感染、妇科感染、皮肤软组织感染、骨、关节感染。 中性粒细胞减少症和免疫缺陷患者的感染
4、 严重感染常与氨基糖苷类抗生素合用头孢菌素类头孢菌素类第一代：头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄（口服）、头孢硫脒第二代：头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛（口服）、头孢丙烯（口服）第三代：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟（后三者口服）第四代：头孢吡肟、头孢克罗头孢菌素特点q具有青霉素类优良属性q广谱，覆盖常见致病菌q耐酶、耐酸q过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差各代头孢菌素特性比较各代头孢菌素特性比较G+G-铜绿肾毒性酶稳定一代+-+二代+-+三代+/+-+四代+-+第三代头孢类代表药物肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆
5、出血倾向曲松+ +耐肝胆半衰期长，入CSF多他定+耐肾免疫缺陷者感染q广谱，四代，对绿脓有效q对广谱b-内酰胺酶稳定q对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌( I 型酶)作用qT1/2b 2h，蛋白结合率5%q每日24g，分2次q主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染头孢吡肟cefepime、头孢匹罗cefpirome其他b-内酰胺类q1、头霉素：二代头孢抗厌氧菌 （头孢西丁，头孢美唑，头孢替坦）q2、氧头孢烯类：三代头孢抗厌氧菌 （拉氧头孢 ，氟氧头孢） q3、单环类：（氨曲南）：肠杆菌科q4、-内酰胺酶抑制剂：q5、碳青霉烯类青霉烯类（亚胺培南/西司他丁-泰能 ）； （帕尼培南/倍他米隆-克倍宁
6、）； （美罗培南-美平、美特、倍能 ） 头霉素和氧头孢烯类抗生素分代分类中文名外文名缩写第一代 头霉素类 头霉素CCephamycinC 第二代头孢西丁Cefoxitin CFX头孢美唑CefmetazoleCMZ头孢替坦CefotetanCTT第三代 头霉素类 头孢拉宗 Cefbuperazone CBPZ头孢米诺 Cefminox CMN氧头孢烯类 拉氧头孢 Latamoxef LMOX氟氧头孢 Flomoxef FMCX头霉素类头霉素类品种：头孢西丁 头孢美唑 头孢米诺抗菌特点：对超广谱内酰胺酶稳定对厌氧菌有效适应症：敏感菌所致呼吸道、尿路等感染 需氧菌与厌氧菌混合感染（如腹腔感染） 腹
7、腔或盆腔手术的预防用药氧头孢烯类氧头孢烯类v拉氧头孢v抗菌谱广，对铜绿假单胞菌及脆弱拟杆菌具抗菌活性，对革兰阳性菌的活性差v能透过血脑屏障，可用于细菌性脑膜炎v每日12g,分两次静滴，严重感染每日4g氨曲南氨曲南v对G-有强大抗菌作用，对G+、厌氧菌作用弱v对铜绿假单胞菌的抗菌活性与头孢他啶相似，对部分细菌产生的内酰胺酶高度稳定v与氨基糖苷类药联用对多数肠杆菌属和铜绿假单胞菌有协同抗菌作用v与头孢拉定、万古霉素、甲硝唑呈配伍禁忌v一般剂量：一次12g,每812小时一次v革兰阴性杆菌性脑膜炎：一次2g，每6小时一次碳青霉烯类Carbpenem广谱：对多数广谱：对多数广谱：对多数广谱：对多数G G
8、 G G- - - -杆菌活性强（包括肠杆菌科，假单孢菌等）杆菌活性强（包括肠杆菌科，假单孢菌等）杆菌活性强（包括肠杆菌科，假单孢菌等）杆菌活性强（包括肠杆菌科，假单孢菌等） 对厌氧菌有效对厌氧菌有效对厌氧菌有效对厌氧菌有效 对对对对G G G G+ + + +球菌有效球菌有效球菌有效球菌有效对对对对MRSAMRSAMRSAMRSA、非典型病原体非典型病原体非典型病原体非典型病原体 、结核菌及部分非发酵菌无效、结核菌及部分非发酵菌无效、结核菌及部分非发酵菌无效、结核菌及部分非发酵菌无效亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、厄他培南亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、厄他培南亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、厄他
9、培南亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、厄他培南碳青霉烯类的抗菌作用特点q特广谱：G、 G、需氧与厌氧菌q多重耐药菌与产酶菌所致严重的G菌感染、混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染q中枢毒性反应：剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者易发对嗜麦芽窄食假单胞菌、屎肠球菌和黄杆菌无效；嗜麦芽窄食假单胞菌、屎肠球菌和黄杆菌无效；对病毒、真菌、支原体等无效！病毒、真菌、支原体等无效！含酶抑制剂的复方制剂 酶抑制剂可保护-内酰胺类抗生素免受酶的水解，从而恢复其产酶耐药的抗菌活性。是“带保镖”的-内酰胺。含-内酰胺含酶抑制剂的复方可以分为两种类型。一、阿莫西林/克拉
10、维酸、氨苄西林/舒巴坦对产酶耐药的葡萄球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌；以及脆弱类杆菌等厌氧菌具有良好的抗菌作用，对部分肠杆菌科细菌具有抗菌活性，对铜绿假单胞菌、不动杆菌无抗菌活性。二、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦主要用于产酶耐药的肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌（MSSA）、脆弱类杆菌等厌氧菌引起的严重感染。前者尚可用于不动杆菌感染。医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎vhospitalacquired pneumonia，HAP 指患者入院时不存在，也不处于潜伏期而入院48 h后发生的肺炎。 ventilator-associated pneumoni
11、a，VAP 是患者经气管插管4872 h后发生的肺炎。 内科学第七版2008年院内感染特征v1 1、耐药菌感染为主；条件致病菌为主、耐药菌感染为主；条件致病菌为主v2 2、伴、伴基础疾病基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、免役多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、免役缺陷、老年等缺陷、老年等v3 3、大多、大多与医疗有关与医疗有关：手术、：手术、ICUICU、抗生素经验性治疗抗生素经验性治疗在前，药敏结果滞后；细菌阳性检出率低在前，药敏结果滞后；细菌阳性检出率低；v4、机体免疫功能不同程度的下降或缺陷；机体免疫功能不同程度的下降或缺陷；v5 5、常用抗生素疗效差，原用有效的抗生素失败；、常用抗生素疗效差
12、，原用有效的抗生素失败；v6 6、治疗困难、死亡率高！、治疗困难、死亡率高！v常见菌：葡萄球菌、肠球菌、常见菌：葡萄球菌、肠球菌、 肠杆菌科细菌、非发酵菌、真菌肠杆菌科细菌、非发酵菌、真菌医院内肺炎病原与感染发生时间关系早期早期早期早期中期中期中期中期晚期晚期晚期晚期1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20链球菌链球菌链球菌链球菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 MRSAMRSA肠杆菌肠杆菌肠杆菌肠杆菌肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜
13、麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数入院天数入院天数经验性治疗与针对性治疗原则（一）经验性治疗（一）经验性治疗 痰涂片、痰涂片、 革兰氏染色，确定革兰氏染色，确定G+、G哪种是优势菌哪种是优势菌 本病区、本单位、本地区病原情况本病区、本单位、本地区病原情况（二）针对性治疗（二）针对性治疗 各种气道分泌物、血、胸腔积液病原学培养及药敏。各种气道分泌物、血、胸腔积液病原学培养及药敏。1、G+球菌感染：球菌感染： 青少年、院外感染、青少年、院外感染、 无慢性基础疾病和反复住院史，无慢性基础疾病和反复住院史， 未曾应用大量多种抗生素，未曾应用大量多种抗生素， 原发性肺炎、咽炎、喉炎、上呼吸道感染、原发性肺炎
14、、咽炎、喉炎、上呼吸道感染、 白细胞总数和分类明显升高者白细胞总数和分类明显升高者2、G-杆菌感染：杆菌感染： 老年人院内感染，一般情况差，老年人院内感染，一般情况差， 有慢性基础疾病和反复住院治疗史，有慢性基础疾病和反复住院治疗史， 曾反复使用多种抗生素、曾反复使用多种抗生素、 胃肠道感染、胆道感染、尿路感染、胃肠道感染、胆道感染、尿路感染、 继发性肺炎、继发性肺炎、 白细胞总数轻度增高或正常者。白细胞总数轻度增高或正常者。G+球菌感染球菌感染可能性大。可能性大。G杆菌感染杆菌感染可能性大。可能性大。经验性治疗与针对性治疗原则G+球菌感染：球菌感染： 青霉素类、青霉素类、 大环内酯类、大环内
15、酯类、I、II代头孢、代头孢、 克林霉素、林可霉素、克林霉素、林可霉素、 万古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁G-杆菌感染：杆菌感染： 广谱青霉素、广谱青霉素、代头孢、代头孢、 喹诺酮类、喹诺酮类、 氨基苷类、氨基苷类、 碳青酶烯类碳青酶烯类经验性治疗与针对性治疗原则耐药肠杆菌科细菌的治疗药物 一、超广谱-内酰胺酶（ESBLs） 1、由克雷伯菌属、大肠埃希菌和奇异变形杆菌等肠杆菌科细菌产生 2、临床对-内酰胺类药物（包括青霉素类、头孢菌素类和氨曲南）耐药 3、对碳青霉烯类最敏感，对头霉烯类和酶抑制剂复方制剂较敏感。产产ESBLs菌株感染的治疗菌株感染的治疗v三四代头孢菌素：耐药v头霉素类：仅用于一般感染v内酰胺抗生素与内酰胺酶解制剂的复合制剂：产ESBL细菌对不同酶抑制剂的敏感性不同v碳青霉烯类抗生素：亚胺培南、美罗培南一线药物v氨基糖苷类和喹诺酮类：耐药铜绿假单胞菌感染的治疗铜绿假单胞菌感染的治疗v半合成青霉素：阿洛西林、哌拉西林、磺苄西林、美洛西林、替卡西林、阿帕西林v头孢类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟v碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南v喹诺酮类：左氧氟沙星、环丙沙星v氨基糖苷：庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星v其他：氨曲南
