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1、2型糖尿病健康管理服务规范内容简介一、糖尿病简介一、糖尿病简介二、预防二、预防三、诊断三、诊断四、治疗四、治疗五、服务内容五、服务内容六、服务流程六、服务流程七、服务要求七、服务要求八、考核指标八、考核指标九、既往存在问题九、既往存在问题十、建议十、建议一、糖尿病简介糖尿病是由多种病因引起的代谢紊乱，其特点是糖尿病是由多种病因引起的代谢紊乱，其特点是慢性高血糖，伴有胰岛素分泌不足和慢性高血糖，伴有胰岛素分泌不足和/ /或作用障碍，或作用障碍，导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，造成导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，造成多种器官的慢性损伤、功能障碍衰竭。多种器官的慢性损伤、功能障碍衰竭。糖
2、尿病主要有糖尿病主要有1 1型糖尿病和型糖尿病和2 2型糖尿病。型糖尿病。 1 1型糖尿病是由于自身免疫性和其他特发性原因导致的型糖尿病是由于自身免疫性和其他特发性原因导致的细胞破坏，从而引起的胰岛素绝对缺乏。细胞破坏，从而引起的胰岛素绝对缺乏。 2 2型糖尿病主要是由于胰岛素抵抗伴随胰岛素相对不足，型糖尿病主要是由于胰岛素抵抗伴随胰岛素相对不足，或胰岛素分泌缺陷伴有或不伴有胰岛素抵抗。或胰岛素分泌缺陷伴有或不伴有胰岛素抵抗。 2 2型糖尿病占全部糖尿病的型糖尿病占全部糖尿病的90%90%95%95%。终身性疾病终身性疾病终身性疾病终身性疾病 患者自身处理问题的知患者自身处理问题的知患者自身处
3、理问题的知患者自身处理问题的知识与能力识与能力识与能力识与能力 良好的医患关系良好的医患关系良好的医患关系良好的医患关系 系统的长期的随访系统的长期的随访系统的长期的随访系统的长期的随访（临（临（临（临床资料的完整）床资料的完整）床资料的完整）床资料的完整）全身性疾病全身性疾病全身性疾病全身性疾病 多学科协作多学科协作多学科协作多学科协作 综合防治综合防治综合防治综合防治 全面达标全面达标全面达标全面达标可防可治的疾病可防可治的疾病可防可治的疾病可防可治的疾病 早发现、早治疗、治疗早发现、早治疗、治疗早发现、早治疗、治疗早发现、早治疗、治疗须达标须达标须达标须达标糖尿病早期信号糖尿病早期信号
4、口干、口渴，夜间尤甚；口干、口渴，夜间尤甚； 近期不明原因体重减轻；近期不明原因体重减轻； 常有饥饿感、心悸、出汗、乏力等症状；常有饥饿感、心悸、出汗、乏力等症状； 皮肤伤口经久不愈，已出现毛囊炎、疖子；皮肤伤口经久不愈，已出现毛囊炎、疖子； 下肢包括足部溃疡经久不愈；下肢包括足部溃疡经久不愈； 突然性视力减退，较早出现白内障而且进展较快；突然性视力减退，较早出现白内障而且进展较快； 中年男子不明原因的性功能障碍和排尿困难，易尿路感染；中年男子不明原因的性功能障碍和排尿困难，易尿路感染； 肩部及手足麻木、灼热感、蚂蚁爬行感等；肩部及手足麻木、灼热感、蚂蚁爬行感等； 严重脱发；严重脱发； 耳朵发
5、痒且耳垢异常增多；耳朵发痒且耳垢异常增多； 菱形舌炎菱形舌炎 去医院测空腹血糖去医院测空腹血糖糖尿病流行现状（糖尿病流行现状（ 2007年数据）我国糖尿病患者达我国糖尿病患者达40004000万，每年新增万，每年新增120120万患者；万患者；所有糖尿病患者中所有糖尿病患者中76%76%未获得诊断，被诊断出的未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗；患者中一半未接受治疗；接受治疗的患者仅有一半治疗达标接受治疗的患者仅有一半治疗达标4 4，占全部糖，占全部糖尿病患者的尿病患者的6%6%；城市多于农村；城市多于农村；中老年人为主要受害群体。中老年人为主要受害群体。糖尿病危害的组织器官糖尿病的危害
6、近期直接损害近期直接损害 酮症酸中毒酮症酸中毒 高渗性昏迷高渗性昏迷 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 低血糖低血糖远期潜在危害远期潜在危害 感染感染 肾损害肾损害 眼病眼病 神经病变神经病变 外周血管病变外周血管病变 心血管病变心血管病变 脑血管病变脑血管病变糖尿病并发症触目惊心超过超过1/31/3的新诊断糖尿病患者不同程度地存在并发的新诊断糖尿病患者不同程度地存在并发症；症；随着患者的年龄增长而增多；随着患者的年龄增长而增多；随着患者的病程延长而增高随着患者的病程延长而增高 病程病程0606年的患者视网膜病变患病率约年的患者视网膜病变患病率约34%34%； 病程病程713713年的患者视网膜病变患病率
7、月年的患者视网膜病变患病率月75%75%； 病程病程1414年以上的患者视网膜病变患病率约年以上的患者视网膜病变患病率约77%.77%.大血管和微血管并发症最常见大血管和微血管并发症最常见 53%53%的城市的城市2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 77%77%的住院冠心病患者同时合并血糖异常的住院冠心病患者同时合并血糖异常二、预防1 1、一级预防、一级预防预防糖尿病的发生预防糖尿病的发生 针对糖尿病流行的以下三个病因采取措施针对糖尿病流行的以下三个病因采取措施 高能、高脂饮食导致肥胖；高能、高脂饮食导致肥胖； 缺乏体力消耗；缺乏体力消耗； 遗传因素遗传因素“节俭基因节俭基因” ”。2 2、二级预
8、防、二级预防筛查出糖尿病病早期干预治疗筛查出糖尿病病早期干预治疗 高危人群：高危人群：年龄年龄4040岁以上；岁以上；肥胖或超重，特别是肥胖或超重，特别是腹型肥胖者；腹型肥胖者；有糖尿病家族史；有糖尿病家族史；有高血压或高血有高血压或高血脂者；脂者；巨大儿史（大于巨大儿史（大于4kg4kg者）；者）；胎儿及新生儿胎儿及新生儿期营养不良者；期营养不良者；曾是糖耐量受损或空腹血糖受损者。曾是糖耐量受损或空腹血糖受损者。 筛查方法：空腹血糖和筛查方法：空腹血糖和OGTTOGTT（糖耐量试验）。（糖耐量试验）。高危人群筛查程序7种高危人群种高危人群每年查一次空腹血糖（每年查一次空腹血糖（FPG）6.1
9、mmol/L6.1mmol/L正常正常每年查一次每年查一次查查OGTT糖尿病前期糖尿病前期诊断糖尿病诊断糖尿病3、三级预防预防糖尿病的并发症保持血糖控制长期达标；保持血糖控制长期达标；控制血压在控制血压在130/80mmHg130/80mmHg以下，血脂、体重控以下，血脂、体重控制达到良好状态；制达到良好状态；戒烟、限酒，保持良好的心态；戒烟、限酒，保持良好的心态；已有心脑血管病患者，为改善血液粘稠度，在已有心脑血管病患者，为改善血液粘稠度，在没有禁忌症时，应用小剂量阿司匹林、改善微没有禁忌症时，应用小剂量阿司匹林、改善微循环药物或其他活血化瘀类中药。循环药物或其他活血化瘀类中药。三、诊断1
10、1、糖尿病的症状、糖尿病的症状 “ “三多一少三多一少” ” 多尿：渗透性利尿作用造成，每昼夜尿量大多尿：渗透性利尿作用造成，每昼夜尿量大30004000ml30004000ml，最，最多达多达10000ml10000ml以上。以上。 多饮：与多尿造成水分丢失有关。多饮：与多尿造成水分丢失有关。 多食：与尿中失糖有关。多食：与尿中失糖有关。 消瘦：脂肪和蛋白质加速分解消耗导致。消瘦：脂肪和蛋白质加速分解消耗导致。 并发症表现并发症表现 痛：疼痛。痛：疼痛。 麻：手足尖麻木。麻：手足尖麻木。 肿：眼肿、下肢肿。肿：眼肿、下肢肿。 痒：女性外阴或皮肤瘙痒等。痒：女性外阴或皮肤瘙痒等。糖尿病的典型症
11、状糖尿病的典型症状糖尿病的其他症状糖尿病的其他症状2、中国糖尿病防治指南诊断标准空腹血糖（空腹血糖（FPGFPG）7.0mmol/L7.0mmol/L（126mg/dl126mg/dl）口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）中，）中，2 2小时血糖小时血糖（2PG2PG）水平）水平11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/dl200mg/dl）空腹是指无热量摄入至少空腹是指无热量摄入至少8 8小时。小时。以上两条满足其中以上两条满足其中1 1条即可确诊。条即可确诊。1 1型、型、2 2型糖尿病的确诊血糖值一致。型糖尿病的确诊血糖值一致。儿童糖尿病的诊断标准与成人
12、一致。儿童糖尿病的诊断标准与成人一致。3、糖尿病分型：前已述及。4、糖尿病前期糖调节受损（IGR）空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFGIFG）糖耐量受损（糖耐量受损（IGTIGT，原称糖耐量减退或糖耐量，原称糖耐量减退或糖耐量低减）低减）IGRIFG及（或）IGT 诊断标准空腹血糖空腹血糖（FPG,mmolFPG,mmol/L/L）餐后餐后2 2小时血糖小时血糖（2PG,mmol/L2PG,mmol/L）正常正常6.16.17.87.8糖调节受损糖调节受损IGRIGR空腹血糖受损空腹血糖受损IFGIFG6.17.06.17.07.87.8糖耐量受损糖耐量受损IGTIGT6.16.17.811.1
13、7.811.1IFG+IGTIFG+IGT6.17.06.17.07.811.17.811.1糖尿病糖尿病7.07.011.111.1四、治疗1 1、糖尿病的非药物治疗、糖尿病的非药物治疗 生活方式调整生活方式调整 饮食控制饮食控制 热量热量25%30%25%30%来自于脂肪，来自于脂肪，55%65%55%65%来自于碳水化合物，少来自于碳水化合物，少于于15%15%的来自与蛋白质。的来自与蛋白质。 要点：满足身体需要、照顾个人喜好、适合代谢水平，有利于控要点：满足身体需要、照顾个人喜好、适合代谢水平，有利于控制体重。制体重。 禁忌：偏食，热量过多或过少，不吃主食，油脂过量。禁忌：偏食，热量过
14、多或过少，不吃主食，油脂过量。 限制饮酒限制饮酒 运动运动 要点：餐后要点：餐后3030分钟到分钟到1 1小时内，有氧运动，建议每天进行。小时内，有氧运动，建议每天进行。 禁忌：餐前运动，集中运动（如每周禁忌：餐前运动，集中运动（如每周1212次），强度不当。次），强度不当。 心理调节心理调节2、糖尿病的药物治疗胰岛素分泌剂：刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增胰岛素分泌剂：刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平。包括磺脲类药物和格列奈加体内胰岛素水平。包括磺脲类药物和格列奈类药物。类药物。双胍类药物：抑制肝脏葡萄糖产生，延缓肠道双胍类药物：抑制肝脏葡萄糖产生，延缓肠道吸收葡萄糖，增强葡萄糖敏感性。
15、吸收葡萄糖，增强葡萄糖敏感性。糖苷酶抑制剂：延缓肠道对淀粉和果糖的吸糖苷酶抑制剂：延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖。收，降低餐后血糖。胰岛素：掌握适应症使用。胰岛素：掌握适应症使用。新诊断的新诊断的2型糖尿病患者型糖尿病患者饮食治疗、运动治疗饮食治疗、运动治疗超重超重/肥胖肥胖非肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类二甲双胍或格列酮类或或- -糖糖苷苷酶抑制酶抑制剂剂磺脲类或格列奈类或磺脲类或格列奈类或双胍类或双胍类或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类或磺脲类/格列奈类格列奈类
16、+格列酮类格列酮类磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+双胍类双胍类或格列酮类或磺脲类或格列酮类或磺脲类/格列奈类格列奈类+ -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂口服药和胰岛素（中效或长效制剂每日口服药和胰岛素（中效或长效制剂每日12次）间的联合次）间的联合多次胰岛素多次胰岛素非药物治疗口服单药治疗口服药间联合治疗胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意2型型糖糖尿尿病病的的治治疗疗程程序序图图五、服务内容 （一）筛查：对工作中发现的（一）筛查：对工作中发现的2 2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量建议其每年至少测
17、量1 1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 （二）随访评估：对确诊的（二）随访评估：对确诊的2 2型糖尿病患者，每年提供型糖尿病患者，每年提供4 4次免费空腹血糖检测，次免费空腹血糖检测，至少进行至少进行4 4次面对面随访。次面对面随访。 （1 1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L16.7mmol/L或血糖或血糖3.9mmol/L3.9mmol/L；收缩压；收缩压180mmHg180mmHg和和/ /或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg；有意识或行
18、为；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100100次次/ /分钟）；分钟）；体温超过体温超过3939摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于
19、紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。 （2 2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3 3）测量体重，计算体质指数（）测量体重，计算体质指数（BMIBMI），检查足背动脉搏动。），检查足背动脉搏动。 （4 4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。食摄入情况等。 （5 5）了
20、解患者服药情况。）了解患者服药情况。（三）分类干预（三）分类干预 （1 1）对血糖控制满意（空腹血糖值）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L），无药物不良），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。次随访。 （2 2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖
21、药物，指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 2周内随访。周内随访。 （3 3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，上级医院，2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。 （4 4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异方式改进目标并在下一次随访时评估进展
22、。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。常时应立即就诊。（四）健康体检对确诊的对确诊的2 2型糖尿病患者，每年进行型糖尿病患者，每年进行1 1次较全面次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健城乡居民健康档案管理服务规范康档案管理服务规范健康体检表
23、。健康体检表。六、服务流程七、服务要求（一）（一）2 2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，基层医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。基层医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查
24、和发现要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2 2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的
25、健康档案。案。八、考核指标（一）糖尿病患者健康管理率（一）糖尿病患者健康管理率= =年内已管理糖尿年内已管理糖尿病患者人数病患者人数/ /年内辖区内糖尿病患者总人数年内辖区内糖尿病患者总人数100100。注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数年人口总数 成年人糖尿病患病率（通过当地流成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期（区、市）或全国近期2 2型糖尿病患病率指标）。型糖尿病患病率指标）。（二）糖尿病患者规范健康管理率（二）糖尿病患者规范健康管理率
26、= =按照要求进按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数行糖尿病患者健康管理的人数/ /年内管理糖尿病患年内管理糖尿病患者人数者人数100100。（三）管理人群血糖控制率（三）管理人群血糖控制率= =最近一次随访空腹最近一次随访空腹血糖达标人数血糖达标人数/ /已管理的糖尿病患者人数已管理的糖尿病患者人数100100。九、既往存在问题1 1、对、对2 2型糖尿病高危人群本底不清，未建立本底资料（未型糖尿病高危人群本底不清，未建立本底资料（未登记造册）；登记造册）；2 2、未开展针对高危人群的每年、未开展针对高危人群的每年1 1次的空腹血糖检测和健康次的空腹血糖检测和健康指导；指导；3 3、患者、患
27、者健康体检表健康体检表填写不规范：如健康评价栏填写填写不规范：如健康评价栏填写“ “血糖过高血糖过高” ”，对应健康指导栏和危险因素控制栏未填写，对应健康指导栏和危险因素控制栏未填写或填写不正确；或填写不正确；4 4、未做到分类干预：对血糖控制不满意的患者未按要求、未做到分类干预：对血糖控制不满意的患者未按要求增加现有药物剂量、更换治疗方案或转诊，并安排在增加现有药物剂量、更换治疗方案或转诊，并安排在2 2周周内主动随访；内主动随访；5 5、患者随访服务记录表中生活方式指导栏未按规定填写、患者随访服务记录表中生活方式指导栏未按规定填写下次随访目标；体征栏中未正确填写足背动脉搏动情况；下次随访目
28、标；体征栏中未正确填写足背动脉搏动情况；6 6、年度健康体检未按规定检测空腹血糖；、年度健康体检未按规定检测空腹血糖；7 7、数据真实性可疑：有血糖值而未见化验单。、数据真实性可疑：有血糖值而未见化验单。十、建议1 1、对本地、对本地2 2型糖尿病高危人群登记造册；型糖尿病高危人群登记造册；2 2、对、对2 2型糖尿病高危人群每年测一次空腹血糖，型糖尿病高危人群每年测一次空腹血糖，并进行针对性健康指导；并进行针对性健康指导；3 3、规范填写、规范填写健康体检表健康体检表，正确进行健康指导；，正确进行健康指导；4 4、搞好分类干预；、搞好分类干预；5 5、正确填写患者随访服务表；、正确填写患者随访服务表；6 6、规范进行每年一度的健康体检，做到必检项目、规范进行每年一度的健康体检，做到必检项目不漏项；不漏项；7 7、确保数据真实可信。、确保数据真实可信。
