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1、二级中医医院等级评审细则二级中医医院等级评审细则二级中医医院等级评审细则二级中医医院等级评审细则护理部分解读护理部分解读护理部分解读护理部分解读张月娟张月娟护理部分评审内容护理部分评审内容第一部分：第一部分：中医药服务功能： 中医护理（中医护理（6060分）分）第二部分：第二部分：综合服务能力： 护理质量管理（护理质量管理（3535分）分）第六章第六章 中医护理中医护理6.16.1：参照：参照中医医院中医护理工作指南（试行）中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作。（开展中医护理工作。（2222分）分） 6.26.2：执行：执行中医护理常规中医护理常规 技术操作规程技术操作规程积极开积
2、极开展辨证施护。（展辨证施护。（1717分）分） 6.36.3：护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护：护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理基本操作，能够提供具有中医药特色的康复和理基本操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（健康指导。（2121分分） 第六章 中医护理（60分）评价指标评价方法6.1参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作。（22分）6.1.1制定落实指南的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。 医院“十二五”发展规划医院工作计划医院“十二五”护理发展规划年护理工作计划年护理工作总结 (要求体现和落实指南的内容，在其中抽查1项措施，查看是否
3、落实，需要原始支撑材料)查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况。 第六章 中医护理（60分）评价指标评价方法6.1参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作。（22分）6.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。根据医院实际情况，参照省标制定管理部门职能和护理管理人员职责 护理管理架构图护理管理部门工作职能(护理部)护理管理人员岗位职责(护理副院长、护理部主任、科护士长、护士长职责)查阅相关资料。 第六章 中医护理（60分）评价指标评价方法6.1参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作。（22分）6.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4
4、:1的要求。医院病房护理人员总数（ ），医院开放床位数（ ）病房护理人员总数与医院实际开放床位数的比例为( ： )抽查病区：在岗护士人数（ ），实际开放床位数 （ ） 比例 （ ）近3个月护理人员排班表与人员名单符合（ ）不符合（ ）实际开放床位数：根据目前及以往的病人人数进行综合分析。近近3个月护理人员排班表，病区护理人员配置情况实地考查，并抽查近3个月护理人员排班表。 第六章 中医护理（60分）评价指标评价方法6.1参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作。（22分）6.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。 年
5、度护理业务学习培训计划。含全院护士中医护理技能操作培训计划。年度护理人员分层次在职教育课程安排。不同层次护理人员技术档案。年度各类培训资料及签到情况（原始材料）；年度中西医护理理论及技能考试成绩（原始材料）。查阅培训计划及中级、初级护士技术档案各2份。 第六章 中医护理（60分）评价指标评价方法6.1参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作。（22分）6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。全院各科室开展的技术操作项目有规范的操作流程，科室开展的项目有医嘱、有执行记录等备查，并实地查看中医护理技术开展情况。各科室有两项以上。抽查2个科室，查阅相关资料
6、并实地考查。 第六章 中医护理（60分）评价指标评价方法6.1参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作。（22分）6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。 可参考指南要求，评价内容包括（一）涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。（二）护理工作核心制度的落实。（三）中医专科专病的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面的护理实施情况。（四）中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。（五）护理文书书写质量，护理记录。院内制定中医特色护理质量评分标准，质量检查情况（原始资料），分析及改进。查阅上年度相关资料。 第六章 中医护理（60分）评价指标评价方法
7、6.1参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作。（22分）6.1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次）召开会议。 关于成立护理工作协调小组的通知协调机制是否落实到位。医务、药剂、后勤支持开展中医护理工作的会议记录（原始资料）。查阅相关资料。 第六章 中医护理（60分）评价指标评价方法6.2执行中医护理常规 技术操作规程，积极开展辨证施护。（17分）6.2.1制定中医护理常规并组织实施。 （科室有（科室有优势病种的，应选择优势病种来制定优势病种的，应选择优势病种来制定并实施并实施）在中医护理常规 技术操作规程基础上制定，并结合本
8、院和本科的实际情况和专科特色，体现辨证施护内容。实施：查临床护理是否按照常规进行。现场抽查2个病区的相关资料。第六章 中医护理（60分）评价指标评价方法6.2执行中医护理常规 技术操作规程，积极开展辨证施护。（17分）6.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。 科室内开展专科中医特色护理情况。专科疾病有中医药特色的康复及健康指导。（查资料、护理记录）。访谈1名患者，了解中医药特色的康复及健康指导执行情况。抽查1个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈1名患者。第六章 中医护理（60分）评价指标评价方法6.2执行中医护理常规 技术操作规程，积极开展辨证
9、施护。（17分）6.2.3在入院评估等资料中，体现在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。辨证施护内容。 查两份入院评估表，有中医诊断、证型及辨证施护内容。现场考查护理人员对患者病情评估。抽查2份相关记录，并实地考查。第六章 中医护理（60分）评价指标评价方法6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（21分）6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。 注：按照本院实施的中医护理常规进行考核。护士长未掌握本科常见病的中医护理常规，扣3.5分，护士未掌握，扣2.5分 。6.3.2护士掌握中医护理技术操作。 抽考护士长及护士各一名，按照护理操
10、作百分制打分表进行打分，每项操作得分85但90分，每人扣1分；80但85分，每人扣3 分；80分，每人扣5分。两项现场各考核2名护士（其中中医护理常规1名护士长和1名护士；中医护理技术操作1名护士长和1名护士）。第六章 中医护理（60分）评价指标评价方法6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（21分）6.3.3护士能提供具有中医药特色的护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。康复和健康指导。 注：病房内现场抽查护士对患者进行具有中医药特色的康复和健康指导，从沟通、指导内容、方法等方面综合进行评分。现场考核2名护士。第五章第五章 护理
11、质量管理护理质量管理5.15.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（6 6分）分）5.25.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（的预案。（4 4分）分）5.35.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。（
12、评价标准，并定期评估。（1010分）分） 5.45.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（1010分）分）5.55.5有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。（测措施。（5 5分）分）第五章第五章 护理质量管理（护理质量管理（35分）分）评价指标评价方法5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（6分）5.1.1有在院长（或副院长）领导下
13、的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。管理体系健全，实施二级（或三级）护理管理。按照标准配置各层次护理岗位和人员，有护理人员岗位职责及工作规范，岗位职责明确，实行责任制护理并落实。有护理管理岗位工作标准要求和评分表。定期对各层次护理管理者进行考核（考核评分情况提供原始资料）。查阅相关资料。第五章第五章 护理质量管理（护理质量管理（35分）分）评价指标评价方法5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（6分）5.1.2逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。 建立护理垂直管理体系。方案内容应该体现：
14、全院护理人员由护理部统一调配；护理部参与护士薪酬的分配，建立护理人员绩效考核体系，建立激励奖惩体制；护理部对护理管理人员自上而下层层把关，环环控制；成立护理质量三级质控网络。查阅相关资料。第五章第五章 护理质量管理（护理质量管理（35分）分）评价指标评价方法5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（6分）5.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。 护理人员分层级管理，制定各层级护理人员岗位职责。各层级护理人员工作标准要求及评分标准。各层级护理人员工作标准要求及评分标准考核情况（原始资料） 。抽
15、考在岗两名护士对本岗位职责知晓情况。查阅相关资料，并现场考核2名护士。 第五章第五章 护理质量管理（护理质量管理（35分）分）评价指标评价方法5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（4分） 5.2.1有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 有根据各护理单元护理人员配置依据和原则（参照省标制定，如岗位设置及人力配备 ，护士排班原则及要求，人力资源调配等方面）。每位护理人员平均负责病人数不得超过10人（查看排班表）。护理人员能力与病人危
16、重程度相符（查看病房患者病情与实际排班的责任护士能力情况）。查阅相关资料，并实地考查。 第五章第五章 护理质量管理（护理质量管理（35分）分）评价指标评价方法5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（4分） 5.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。 护理部护理人力资源调配应急规定与方案。临床各科室护理人力资源调配应急方案。护理应急小组。查阅上年度相关资料。 第五章第五章 护理质量管理（护理质量管理（35分）分）评价指标评价方法5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期
17、评估。（10分） 5.3.1制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。 有医院分级护理制度。有分级护理考核标准。抽考两名护士回答分级护理内容。查阅相关资料，并考核2名护士。 第五章第五章 护理质量管理（护理质量管理（35分）分）评价指标评价方法5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。（10分） 5.3.2科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。 科室按分级护理要求进行护理工作：抽查病区内两名患者护理级别是否与实际病情相符，分级护理措施是否落实。护士长对科室内分级护理落实情况有检查（查原始记录）。5.3.3主管部门对分级护理落实情况进行定
18、期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。 护理部对各科室分级护理落实情况定期检查，有评价、分析，对存在的问题及时反馈，有整改建议。查原始记录。查阅近1年相关资料，并实地考查。 第五章第五章 护理质量管理（护理质量管理（35分）分）评价指标评价方法5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（10分） 5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 医院有优质护理服务规划，创建“优质护理服务示范工程”的活动方案。护理人员现行岗位管理、绩效统筹考核办法。开展优质护理服务保障
19、制度和措施。优质护理服务考评激励机制。优质护理服务质量检查评分表。满意度调查表抽查其中两项措施，查落实情况。查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。 第五章第五章 护理质量管理（护理质量管理（35分）分）评价指标评价方法5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（10分） 5.4.2优质护理服务病房覆盖率30%。 抽查护理部资料，病房实地检查（包括病房落实情况及各种支撑材料）。查阅相关材料，并实地考查。 第五章第五章 护理质量管理（护理质量管理（35分）分）评价指标评价方法5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务
20、，优质护理服务落实到位。（10分） 5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。 “以病人为中心”整体护理工作模式实施方案护理人员对患者病情做到“十掌握”，护理人员掌握疾病护理相关知识，并根据患者实际情况进行护理。查阅相关资料，并现场考核3名护士。 第五章第五章 护理质量管理（护理质量管理（35分）分）评价指标评价方法5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（10分） 5.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。 查危
21、重患者护理常规。病房查看一名危重患者护理情况，安全措施是否有效，有无护理并发症。危重患者护理记录及时、规范。查阅相关资料，并查看1名危重患者护理情况。 第五章第五章 护理质量管理（护理质量管理（35分）分）评价指标评价方法5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（10分） 5.4.5护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧等）。 抽查两名护理人员，选择其中两项进行操作，每人考核一项。考核评价方法同中医护理技术操作现场考核2名护士，每人考核1项。第五章第五章 护理质量管理（护理质量管理（35分）分）评价指标评价方法5.5有手
22、术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。（5分） 5.5.1建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。 手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规。科室定期进行考核，查原始记录。现场抽查护理人员制度、职责、操作常规掌握情况查阅相关资料，并现场考查。 第五章第五章 护理质量管理（护理质量管理（35分）分）评价指标评价方法5.5有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。（5分） 5.5.2消毒供应中心（室）建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量控制过程的记录符合追溯要求。 消毒供应中心（室）各项规章制度、工作职责及工作流程。有护理质量管理与监测的有关规定及措施。科室按规定要求定期进行监测，查原始记录。查原始质量控制过程的记录符合追溯要求。 查阅相关资料。
