病历书写规范PPT课件

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1、住院病住院病历书写写规范及范及评价价标准准侵权责任法的颁布实施对病历书写提出了更高的要求医疗事故鉴定司法鉴定病历具备的法律效应亦进一步加强住院病住院病历质量量评价价标准准检查内容内容质量要求量要求评价及扣分价及扣分标准准基本要求1、文字工整、字迹清晰、表述准确；2、书写过程中出现错字、错句、划双横线在错字、错句上，再将正确的书写写在上方，修改人修改人签字并注字并注明修改明修改时间,不得采用刮、粘、涂、擦等方法掩盖或去除原来字迹，保持原记录清晰可辨 3、住院志、首次病程记录、日常病程记录按顺序标注页码；4、归档病历资料完整、装订按要求进行。1、表述不准确、字迹潦草、不能辨认或自造字，一处扣1分；

2、2、有一有一处刮、刮、粘、涂、擦、粘、涂、擦、为丙丙级病病历；3、未按要求标注页码，一处扣0.5分。存在问题病历中常见出现书写错误时，先涂改，后划二横线，病历中常见出现书写错误时，先涂改，后划二横线，原有的书写不清晰。原有的书写不清晰。修改后，修改人未签字，未注明修改时间。修改人未签字，未注明修改时间。字迹不工整，潦草，辨认不容易。未按规定标注页码。归档顺序1、病历封面；2、住院病案首页；3、出院记录（或死亡记录）；4、住院志；5、病程记录包括（1）首次病程记录；（2）日常病程记录；（3）上级医师查房记录；（4）疑难病例讨论记录；（5）交接班记录；（6）转科记录；（7）阶段小结；（8）抢救记录

3、；（9）会诊记录；（10）术后首次病程记录；（11）死亡病例讨论记录；6、术前小结单或术前讨论记录单；7、输血同意书；8、手术同意书；9、麻醉同意书；10、麻醉记录单；11、麻醉记录；12、手术记录单；13、手术护理记录单；14、病理检查报告单；15、会诊单；16、特殊检查、特殊治疗知情同意书；17特殊检查报告单；18、常规检查报告单；19、临时医嘱单；20、长期医嘱单；21、护理记录单；22、体温单 2、3、4、5（1）、（3）（6）、（8）（10）、（11）、6、7 、8、9、10、12、13、14、16、19、20、22等应有项目，缺1项即为丙级病历；住院首页空白为丙级病历；出院病历未按

4、顺序整理一处扣1分。病案首页5分1、项目填写齐全，应填项目不空项，准确填写；2、中、西医诊断准确，病名规范。首页空白扣5分缺项或错填一处扣0.5分；传染病漏报扣5分出院(死亡)记录10分于患者出院（死亡）24小时内完成 按要求每项记录应填写全面、准确。出院或死亡记录由本院经治医师签名。内容缺项、填写不全面或不准确，一项扣1分。缺本院医师签名或冠签名扣2分。未能按时完成扣10分死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。缺死亡病例讨论记录 或未在一周内完成扣10分死亡病例讨论记录不规范 扣1分/处 检查内容内容质量要求量要求评价及扣分价及扣分标准准入院记录25分由经治医师在患者入院后24

5、小时内完成，教学医院的实习生书写的应有带教医生及时签名 未及时签名或未冠签名扣2分无入院记录；或未在患者入院后24小时内完成单项否决（丙级病历）一般项目填写齐全、准确缺项、错误或不规范一处扣0.5分。主主诉简明扼要，不超过20个字，能导致第一诊断。 主要症状、体征、持续时间，原则上不用诊断名代替（肿瘤等特殊疾病除外）1、缺主诉扣3分，超过20个字、不能导致第一诊断扣2分。2、主诉不规范或用诊断名代替而现病史中发现有症状的扣1分检查内容内容质量要求量要求评价及扣分价及扣分标准准住院志一般项目包括姓名、性别、年龄等13项。缺一项或填写不完整，一处扣0.5分。主诉1、规范正确、重点突出、简明扼要，不

6、超过20个字；2、反映疾病特征，并、反映疾病特征，并能能导致第一致第一诊断。断。3 体现症状、部位、时体现症状、部位、时间三要素。间三要素。4症状不用诊断名词1、缺主诉扣10分，不规范扣2分，超过20个字扣5分；2、不能导致第一诊断扣5分。常见错误车祸致全身多处外伤车祸致全身多处外伤1小时小时腰部外伤疼痛活动受限三小时腰部外伤疼痛活动受限三小时右上腹胀痛阵发性发作十一小时右上腹胀痛阵发性发作十一小时外伤致左上腹疼痛外伤致左上腹疼痛27小时小时腰痛发作五小时腰痛发作五小时肛周疼痛、红肿半月肛周疼痛、红肿半月右中指外伤出血疼痛半小时余右中指外伤出血疼痛半小时余常见错误主诉不能导致第一诊断。主诉不能

7、导致第一诊断。主诉与现病史的描述（时间和内容）不相符。主诉与现病史的描述（时间和内容）不相符。主诉用诊断名词（特殊情况外）。一般项目填写不完整。现病史5分1、现病史与主诉相关相符2、要求内容准确具体。语言符合医学用语要求，包括:起病情况起病情况(如时间.缓急.发病的原因及诱因.);主要症状主要症状(发生的部位.性质.程度及发展演变情况);伴随症状伴随症状(发生的时间.特点与主要症状的关系及有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 )诊治治经过(患病后曾做过何种重要辅助检查.治疗及结果疗效);一般情况一般情况(如精神.饮食.大小便.睡眠.体力.体重)3、诊断和断和药品名称品名称应加引号。入院前检查治疗情况

8、要求扼要，重点突出，条理性强；4、如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。1、现病史与主诉不相关、不相符，2分2、起病时间描述不准确或未写有无诱因，1分3、部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚，1/项4、缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征，1/项5、疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷，1/项6、一般情况未描述或描述不全，1分7、两种以上疾病同时发病，未分段记录，3分。举例主主 诉：腹痛三天诉：腹痛三天现病史：患者现病史：患者三天前高脂饮食后出现三天前高脂饮食后出现腹部钝痛，以左上腹为腹部钝痛，以左上腹为重，阵发性加剧重，阵发性加剧，伴恶心，腹胀，排气少，无明显发热与恶

9、伴恶心，腹胀，排气少，无明显发热与恶寒，大便尚可。寒，大便尚可。在在XXX卫生院做卫生院做B超诊断为超诊断为“胆囊炎胆囊炎”，给，给予抗炎（头孢噻肟钠）及对症治疗，效果不佳，并出现发热，予抗炎（头孢噻肟钠）及对症治疗，效果不佳，并出现发热，腹痛加重，今来我院求治，门诊以腹痛加重，今来我院求治，门诊以“腹痛待查腹痛待查”收入院。收入院。 病程中患者神志清楚，精神纳食较差，小便量可、病程中患者神志清楚，精神纳食较差，小便量可、色淡黄。色淡黄。常见问题现病史未体现“五要素”，尤其是关键的诊疗经过；再者是患者的一般状况未描述。现病史与主诉的描述不相符。主要体现在：病程时间不相符 症状描述不相符 两种或

10、两种以上疾病同时发病，没有分段记录规定现病史必须围绕主诉进行描述，体现“五要素”。现病史描述结束时，将一般状况提头书写既往史3分回顾既往健康状况，“五内容”：疾病史(应系统回顾),传染病史,预防接种史,手术、外伤史,输血史,要求完整无缺.缺既往史扣3分有遗项扣1分/项。过敏史记录过敏敏药物、物、食物及其他过敏情况。缺过敏史、描述有缺陷、或与首页不一致扣1分。个人史1分记录重要的个人史资料“四要素”(与本与本病有关的病有关的经历.职业.习惯.嗜好嗜好.接触史接触史)。缺个人史、或遗漏诊治相关的个人史扣0.5分婚育史记录患者的婚姻、生育史（女性月经史）。缺婚育史，记录规范扣0.5分家族史1分记录家

11、族病史资料(与本病有关的与本病有关的遗传史史.家庭及主要家庭及主要亲属成属成员的健康状况的健康状况)。缺家族史扣1分，记录不完整扣2分。签字字2分分以上病史以上病史记录要求要求陈述者述者签字及注明字及注明签字字时间。平平诊病人病人8小小时内内;急急诊病人病人4小小时内无病史内无病史陈述述签字扣字扣5分分体格检查5分1、记录系统、有条理性；项目齐全，填写完整、正确2、与主诉现病史相关查体有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目 3、必须书写专科检查的科别应按要求书写专科检查。1、缺体格检查扣5分，缺乏条理性扣1分；2、遗漏重要体征及相关阴性体征，一处扣2分。3、缺应有专科检查扣2分。4、缺鉴别诊断

12、有关的阴性体征；2分/项。规定围绕现病史描述体格检查。体格检查要系统、条理化除原有的要求写专科检查的科室外，医院的重点专科：肝病专科、心血管专科、脑病专科、骨伤科肝病专科、心血管专科、脑病专科、骨伤科必须进行必须进行“专科检查专科检查”一项的书写一项的书写常见问题与现病史和既往史有关的鉴别阴性体格检查遗漏，如：描述神志异常，却无瞳孔的检查情况描述神志异常，却无瞳孔的检查情况描述有中风病史，却无四肢肌力的检查情况描述有中风病史，却无四肢肌力的检查情况女性患者描述有下腹痛及附件炎的表现，却无妇科检女性患者描述有下腹痛及附件炎的表现，却无妇科检查。查。体格检查内容过于简单，对阳性结果阳性结果的描述不

13、系统不规范体检描述皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结肿大，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结肿大，HR87次次/分，分，心肺未闻及异常，心肺未闻及异常，腹软，上腹部可见一包块，腹软，上腹部可见一包块，腹水征腹水征阳性，双下肢压陷性浮肿，各生理反射存在，病理反阳性，双下肢压陷性浮肿，各生理反射存在，病理反射未引出射未引出。正确描述皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音清皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音清晰，未闻干湿罗音，晰，未闻干湿罗音，HR87次次/分，律齐，各瓣膜听诊分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音，区未闻杂音，腹软，剑突下可见一包块，拳头大小，腹软，剑突下可见一包块，拳头大小，质地硬，

14、无压痛，表面光滑无溃烂，活动度好。质地硬，无压痛，表面光滑无溃烂，活动度好。腹水腹水征阳性，双下肢压陷性浮肿，各生理反射存在，病理征阳性，双下肢压陷性浮肿，各生理反射存在，病理反射未引出反射未引出。检查内容内容质量要求量要求评价及扣分价及扣分标准准辅助检查记录入院时已获得的重要检查结果。重要检查结果项目不全，一项扣0.5分。入院诊断1、包括中、西医双重中、西医双重诊断断及中医及中医证候候诊断，断，诊断断规范范完整，主次分明；完整，主次分明；2、更正、更正、补充充诊断写在原断写在原诊断的旁断的旁边，并，并签上姓名及上姓名及诊断日期。断日期。1、诊断不规范或缺、漏项，一项扣0.5分；2、有更正、补

15、充诊断未记录扣3分。签名记录医师和审阅医师必须签全名，字迹清晰、易认，审阅医师为主治医师以上职称者。缺一处签名扣1分，字迹不能辨认扣1分。常见问题入院前对诊断诊断有支持的特异性的辅助检查结果未书写，特异性的辅助检查结果未书写，导致院前或入院后的诊断依据不充分。导致院前或入院后的诊断依据不充分。中西医诊断不规范，尤其是中西医诊断不规范，尤其是中医诊断中医诊断及及证侯分型证侯分型不规不规范范出院诊断与入院诊断不相符时，未进行出院诊断与入院诊断不相符时，未进行补充和更正诊补充和更正诊断断 首首次次病病程程记记录录5分首次病程记录由经治或值班医师在患者入院8小时内完成 无首次病程记录或未在8小时内完成

16、 单项否决（丙级病历）将入院病史、体检及辅检归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑性强 未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及辅检 ，2分中医辨病辩证应紧扣患者症状体征结合舌脉，写出辨病、辩证思路分析病因病机，给出治则治法。 中医辨病辩证未紧扣患者症状体征结合舌脉，写出辨病、辩证思路及给出治则治法。而是照搬书本 中医类证鉴别需根据患者症状体征写出鉴别要点 中医类证鉴别未写出鉴别要点，仅描述需鉴别的疾病的病因病机首次病程记录格式首首 次次 病病 程程 记记 录录记录时间：xx年xx月xx日xx时xx分患者基本信息及主诉病例特征： 1、与本次疾病相关的既往病史 2、现症状： 3、体检：（阳

17、性体征及有鉴别意义的阴性体征） 4、辅检资料：中医辨病辩证依据：中医鉴别诊断：拟鉴别诊断思路西医诊断依据：西医鉴别诊断：拟鉴别诊断思路（诊断明确的可不用书写）中医诊断：西医诊断：诊疗计划： 医师签名：案例首首 次次 病病 程程 记记 录录2010年2月15日16时20分 患者xxx,男，62岁，因“阵发性心前区闷痛不适5年、加重4小时”于2010年2月15日16时20分门诊以“真心痛”收住院。病例特征： 1、既往有高血压病史10年余，长期口服药物（具体不详）治疗。 2、现症状：于4小时前晚饭后突然心前区剧烈疼痛，并向左肩部放射，伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐。无发热、腹痛、腹泻。舌下含服消心痛

18、、速效救心丸等药症状无缓解 。 3、体检： P 96次/min R 34次/min BP 70/50mmHg。神清，端坐体位 ，面部大汗 ，口唇发绀，肝颈静脉回流征阳性，双肺呼吸运动增强，叩呈清音，并可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音。心界稍向左扩大，心率100次/分，律不齐，心尖第一心音减弱，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软， 无压痛。舌暗红，苔薄白，脉代。 4、辅检资料：心电图：急性广泛前壁心肌梗死。中医辨病辩证依据：患者以“心前区剧烈疼痛，并向左肩部放射”为主症，伴有大汗淋漓，口唇发绀，结合舌脉诸症诊断为“真心痛 ”；患者因年老体虚，心气亏虚，行血无力，致心血瘀阻而发本病。心血瘀阻，心阳暴脱，故有

19、大汗淋漓。舌质暗，脉代亦为血瘀之象。中医鉴别诊断：本病应与痹症相鉴别西医诊断依据： 1、患者XXX，男，62岁，既往有长期高血压病史， 2、阵发性心前区闷痛不适5年，于4小时前突然心前区剧烈疼痛，并向左肩部放射，伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐。 3、体检： R 34次/min BP 70/50mmHg。肝颈静脉回流征阳性，双肺可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音。心界稍向左扩大。 4、辅检资料：心电图：急性广泛前壁心肌梗死。西医鉴别诊断：目前还应与胆囊结石、急性胰腺炎、胃穿孔相鉴别。中医诊断： 真心痛 气虚血瘀西医诊断：1、急性前壁心肌梗塞（广泛性） 2、急性左心功能不全 3、心源性休克诊疗计划：

20、1、内科护理常规，特护，告病危，绝对卧床，低流量持续吸氧，心电监护。 2、完善相关辅检（心肌酶谱，血生化）。 3、扩容（低分子右旋糖酐），营养心肌（能量合剂） 4、密切观察患者生命体征（血压、脉搏、呼吸）、心律（率）随症调整用药。 医师签名：xxx举例2 首次病程记录2010年10月3日10时30分 患者王志军，男，42岁，因“间断乏力5年，黄疸一周”于2010年10月3日10时30分由门诊以“黄疸”收入院。病例特征 1、患者有慢性乙型肝炎5年，未作系统诊治。 2、此次以黄疸为主要症状，伴纳差、腹胀、恶心、乏力。 3、体格检查：T36.5 P72次/分 R18次/分 BP120/75mmHg

21、精神差，皮肤巩膜黄染，颈胸部可见2枚蜘蛛痣，腹软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性。 4、辅助检查：肝功能：TBIL171umoL/LALT485U/L,HBsAg阳性 中医辨病依据： 中医鉴别诊断： 西医诊断依据： 1、患者有慢性乙型肝炎病史5年。 2、以黄疸为主症，伴随明显消化道症状。 3、皮肤巩膜黄染，可见蜘蛛痣 4、肝功能严重异常。 西医鉴别诊断：应该排除甲型、戊型、丙型等肝炎病毒的重叠感染 中医诊断： 西医诊断： 诊疗计划： 举例3病例特征：1、患者因车祸发病1小时2、左膝关节疼痛剧烈，伴随大汗3、查体:T P R BP表情痛苦，左下肢强迫于伸直位，左关节可见皮肤挫伤 ，肿胀变形，压痛明显

22、。4、X片提示。 常 见 问 题1、无辨病，只记录辩证。2、辩证照搬书本，未结合患者特点分析进行辨病、辩证。3、未在8小时内完成 病程纪录要求病程纪录要求评价及扣分标准评价及扣分标准1、入院入院诊断；诊断；2明确的诊断思路和明确的诊断思路和方法；方法； 3手术后的前三天至少每日记手术后的前三天至少每日记录一次；录一次；4急危重症患者随时记录，急危重症患者随时记录，每天至少记录一次，抢救记录具体到每天至少记录一次，抢救记录具体到分钟分钟,入院后第二天入院后第二天,必须有主治医师必须有主治医师查房查房,第三天科主任或副主任医师查第三天科主任或副主任医师查房房,系统分析病情并指导诊疗系统分析病情并指

23、导诊疗.普通病普通病人应有人应有:病史、查体的补充及病情病史、查体的补充及病情的系统综合的系统综合; 中医诊断、诊断依据中医诊断、诊断依据及其鉴别诊断；及其鉴别诊断；西医诊断、诊断依西医诊断、诊断依据及其鉴别诊断；据及其鉴别诊断；需进一步完善的需进一步完善的检查；检查；（需手术者）手术指征的分（需手术者）手术指征的分析；析；中、西医治疗方案的调整和完中、西医治疗方案的调整和完善；善；未确诊病人应有未确诊病人应有：鉴别鉴别拟定拟定相应的治疗措施。相应的治疗措施。 未按时间要求记录，缺一次扣3分，缺三次扣11分；抢救记录不及时，未在6小时内补记扣5分入院第三天未按副主任医师查房纪录格式完成纪录缺一

24、项扣3分常见问题病程记录完成不及时。造成较多的 医疗隐患。上级医师查房的次数不够。格式不规范格式不规范规定病程记录按一般文件格式进行记录：即段落首行按病程记录按一般文件格式进行记录：即段落首行按“两个字符两个字符”收缩收缩格式记录时间某某上级（技术职务）医师查房记录记录时间某某上级（技术职务）医师查房记录_ _ _上级医师签名上级医师签名医师签名医师签名_副主任医师查房举例2008年年3月月12日日 XXX副主任医师查房纪录 需补充的是患者XXX有家族性乙肝病史，其本人以前未进行规范的抗病毒治疗，脾脏轻度肿大，结合其他资料，目前的诊断为： 中中 医：医：黄疸 阳黄-湿热并重 副主任医师查房举例

25、 西医诊断：西医诊断：慢性病毒性肝炎 乙型 重度 诊断依据：诊断依据： 1、患者为青年男性患者，既往有乙肝病史 2、患者以黄疸进行加重半月入院，伴有明显的消 化道症状。查体身目高度黄染，颈部可见散在蜘蛛痣，肝浊音界缩小，脾脏肿大。副主任医师查房举例 3、辅助检查：肝功能总胆红素105umol/L、ALT1325U/L，HsBAg 阳性 鉴别诊断：鉴别诊断： 1、阻塞性黄疸：其胆红素可明显升高，但、阻塞性黄疸：其胆红素可明显升高，但消化道症状轻微，辅助检查未发现胆道阻塞现象，消化道症状轻微，辅助检查未发现胆道阻塞现象，ALT升高不明显，可排除。升高不明显，可排除。 2、淤胆性肝炎：其胆红素可明显

26、升高，、淤胆性肝炎：其胆红素可明显升高，但消化道症状轻微，但消化道症状轻微， ALT升高不明显，但升高不明显，但AKP应应明显升高，可排除明显升高，可排除副主任医师查房举例 需进一步排除的是，是否有合并感染甲肝、戊肝的可能，检查甲肝抗体及戊肝抗体加以排除，要严密注意病情向重症肝炎发展，中医以清热利湿解毒为法，方以甘露消毒丹化裁，西医进一步加大支持治疗，注重改善肝脏微循环，可加用静点肝素。 上级医师：XXX 医师：XXX 病程纪录要求病程纪录要求评价及扣分标准评价及扣分标准2、记录生命体征、四诊所见、病情变化、治疗效果；新开医嘱、停用医嘱及其依据；治法、方药变化随时记录，并作出分析；3、各项检查

27、的回报结果，以及前后对比变化及其分析等4、更正、补充诊断，均应说明理由。对病情变化中医分析内容、更改治疗法则及方药未说明理由一处扣3分；使用中药不辨证、理法方药不一致，无舌脉记录等一处扣2分；重要医嘱更改及其依据未记录，一处扣2分；重要检查结果回报未记录，一处扣2分；病程记录重点不突出扣2分；常见问题对症状、体征等病情变化缺乏分析。对治疗效果缺乏分析。新开医嘱、停用医嘱的依据在病程中无反映。治法、方药变化没随时记录并作出分析中成药没有辩证使用。辅助检查的辅助检查的 结果无记录和分析结果无记录和分析要求所有的辅助检查结果都必须在病程中记载。漏掉所有的辅助检查结果都必须在病程中记载。漏掉一项结果扣

28、一项结果扣1分。分。对异常的结果必须进行原因分析。对一项异常结对异常的结果必须进行原因分析。对一项异常结果未进行分析的扣果未进行分析的扣2分。分。入院异常的检查结果，出院前应复查。没有进行入院异常的检查结果，出院前应复查。没有进行复查又无特殊原因的，扣复查又无特殊原因的，扣3分。分。有更正、补充诊断时，必须在有更正、补充诊断时，必须在 诊断的当天病程记诊断的当天病程记录中录中 详细地说明原因并列出诊断依据。未进行说详细地说明原因并列出诊断依据。未进行说明的扣明的扣3分，未列出诊断依据的扣分，未列出诊断依据的扣3分。分。病程纪录要求病程纪录要求评价及扣分评价及扣分标准标准5、医患沟通记录应详细记

29、录与患者本人或亲属的谈话内容，并签署各类知情同意书，在如在如下情况时，必须进行书面沟通下情况时，必须进行书面沟通 ：平诊病人三天内平诊病人三天内：沟通的重点内容为诊断是沟通的重点内容为诊断是否明确；治疗方案的选择；治疗药物副作用；否明确；治疗方案的选择；治疗药物副作用；疾病易出现的并发症及危险性；需病人配合疾病易出现的并发症及危险性；需病人配合的休息饮食注意事项；所需大致的医疗费用的休息饮食注意事项；所需大致的医疗费用等。等。急危重症患者急危重症患者：在入院抢救的同时进行医患沟通，沟通的重点内容为疾病的危重性；易出现危及生命的并发症；主要的抢救措施；所需家属的配合；医疗费用的准备等 按规定缺少

30、一次沟通内容者扣5分 病程纪录要求评价和扣份标准病情突然加重时：病情突然加重时：沟通的重点内容为病情加重的大致原因；病情加重对生命造成的危害性；治疗方案的变更；所需家属的配合;较高医疗费用的准备等。病人不配合诊疗措施时病人不配合诊疗措施时：沟通的重点内容为诊疗措施的必要性；不配合诊疗的危险性等。未达出院标准而要求自动出院时未达出院标准而要求自动出院时：沟通的重点内容为放弃治疗出院易出现的各种后果 病程纪录要求评价和扣份标准手术途中改变手术方式时：手术途中改变手术方式时：沟通的重点内容为改变手术方式的原因；新手术方式易出现的各种并发症等当医务人员认定患者的某种行为影响到当医务人员认定患者的某种行

31、为影响到医疗质量和安全时医疗质量和安全时: 沟通的重点内容为患者的行为易引起的后果.当需要使用毒副作用较大的药物(如抗结核药、化疗药)或检查治疗方法时:重点沟通治疗的必要性和使用此类药物注意事项。 医患沟通病程纪录要求评价和扣份评价和扣份标准标准以上以上8种情况发生后，都应在病历中有详细的沟通记录，种情况发生后，都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。记录的内容包括沟沟通记录在查房记录或病程记录后。记录的内容包括沟通的时间、地点、参加的医护人员及患者或委托人姓名，通的时间、地点、参加的医护人员及患者或委托人姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果，在记录的结尾处应要以及沟通的实

32、际内容、沟通结果，在记录的结尾处应要求患者或委托人签署意见并签名，最后由参加沟通的医求患者或委托人签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。医患沟通的书面纪录与专项诊疗沟通不能护人员签名。医患沟通的书面纪录与专项诊疗沟通不能相互代替，而要相互配合。相互代替，而要相互配合。 医患沟通记录内容医患沟通记录内容主要诊断、主要治疗、重要检查目的及结果、主要诊断、主要治疗、重要检查目的及结果、患者预后、患者预后、某些治疗的并发症、药物副作用、手术方式及手术并发某些治疗的并发症、药物副作用、手术方式及手术并发症、手术风险症、手术风险的防范措施、医药费用以及患者想要了解的防范措施、医药费用以及患者想要了

33、解的其它问题等，沟通后患者（或委托人）的意见。的其它问题等，沟通后患者（或委托人）的意见。未按沟未按沟通格式通格式进行纪进行纪录的录的 酌酌情扣情扣1-5分分普通沟通书的填写要求宜都市中医院医患沟通书与 （患者或委托代理人）沟通记录 时间 地点 参加人员： 患者目前基本的病情为： 目前的诊断为： 可能发生的病情变化及医疗风险： 拟行诊疗方案： 其它注意事项： 患者的要求 沟通医师签名 沟通患者（或委托代理人）签名 病程纪录要求评价和扣份评价和扣份标准标准6、1)上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录.要求注明某某主治医师和某某主任医师或

34、副主任医师.首次查房记录.(要求在日期记录后注明上级医生查房要求在日期记录后注明上级医生查房的姓名及技术职称的姓名及技术职称) 2)主治医师首次查房记录应当于患者入院主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成小时内完成.主治医师日常查房记录每周日常查房记录每周2次次,其查房内容主要是:补充的病史及体征;诊断依据与鉴别诊断的分析;诊疗计划;更改诊疗计划具体意见. 缺上级医师首次查房记录,一次扣5分病程纪录要求评价和扣份标评价和扣份标准准 3)科主任或具有副主任医师科主任或具有副主任医师以上专业技术职称任职资格医师查房的记录内容主要是: 对下级医师诊疗计划的更正；对病情的诊断及鉴别诊断分析的

35、补充；新的诊疗意见；教学查房有关学术内容。时间要求每周时间要求每周1-2次。次。 4)患者入院患者入院48小时之后必须有医疗组高小时之后必须有医疗组高职称医师查房职称医师查房,患者入院时由高级职称医生患者入院时由高级职称医生直接书写首次病程记录。可视为上级医生直接书写首次病程记录。可视为上级医生查房记录查房记录,但必须注明技术职务但必须注明技术职务.首次病程记首次病程记录不得书写为录不得书写为首次病程记录并上级医师查首次病程记录并上级医师查房记录房记录。上级医师查房记录未冠签名，一处扣1分 规定管床医生或病历书写者为主治医生或副主任医生时，病程记录按普通格式书写，签名时写明“副主任医师XXX”

36、即可。例如（张三为主治医师）2008年7月2日 患者发热明显好转，精神饮食可，无咳嗽与气喘.。 主治医师：张三病程纪录要求评价和扣份标准评价和扣份标准5、疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师主持；对入院七至十天未能确诊者，要组织专科或科外专家讨论，归纳记录综合意见，记录医师签名，主持医师冠签名；其格式为: 疑难病例讨论未按要求记录扣5分,未冠签名扣1分；疑难病例讨论记录的要求 (1)疑难病例讨论记录,应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持,主要是对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录. 其“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的具体意见以及主持人小

37、结意见,.讨论记录由经治医师书写,主持人审阅并签名.(2)疑难病例一般是指入院入院1周至周至10天未能确诊的患者天未能确诊的患者,疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论,也可邀请科外或者外院的有关专科医师参加.在参加人员姓名及专业技术职务栏要注明医疗机构名称.(3)疑难病例讨论内容包括病情分析病情分析,诊断意见诊断意见,进一步检进一步检查意见查意见,治疗方案治疗方案,疗效分析以及预后的评估疗效分析以及预后的评估.(4)我院疑难病例讨论记录一律另页书写另页书写,.疑难病例讨论记录在第一页居中书写。居中书写。举例患者王志军，男，42岁讨论时间：2010年11月4日10时记录时间： 2010

38、年11月4日13时主持 人：杨达平副主任医师参加人员：李智勇副主任医师 刘丰平主治医师。讨论意见： 病情分析：患者以黄疸半年入院，伴随皮肤瘙痒。 诊断： 黄疸原因待查 原发性硬化性胆管炎？ 胆管癌？ 胰头癌？ 胆管结石？ 进一步检查意见：鉴于患者目前的辅助检查为发现梗阻原因，需进一步做一下检查 ERCP以明确梗阻部位和原因 检查胆管癌、胰头癌相关指标 目前的治疗方案：鉴于诊断尚未明确，目前的治疗以对症治疗为主，主要是缓解其皮肤瘙痒，可使用导泻剂如乳果糖，大黄等，降低肠道胆汁吸收，待诊断明确后再制定相关方案预后评估：目前考虑为胆管结石的可能性较低，其他三种疾病均预后差，应该与患者或家属进行沟通。

39、 疑难病例讨论记录格式评价和扣份标评价和扣份标准准（1）、病史、症状、体征、辅检的综）、病史、症状、体征、辅检的综合归纳合归纳（2）、诊断与鉴别诊断的分析）、诊断与鉴别诊断的分析（3）、进一步检查和治疗的方法）、进一步检查和治疗的方法例如：例如： 患者患者XXX，既往无特殊病史，此，既往无特殊病史，此次以阵发性腹痛三月入院。次以阵发性腹痛三月入院。 应讨论无讨论记录扣5分未按格式要求书写扣1分/项主持人意见：主持人意见：、慢性胰腺炎：依据。需进一步检查、慢性胰腺炎：依据。需进一步检查XXX以明确诊断以明确诊断、溃疡性结肠炎；依据。需进一步检查、溃疡性结肠炎；依据。需进一步检查XXX以明确诊断以

40、明确诊断胆囊结石：依据。需进一步检查胆囊结石：依据。需进一步检查XXX以以明确诊断明确诊断 进一步检查治疗措施。进一步检查治疗措施。 主持人签名：主持人签名： 记录医师签名：记录医师签名： 疑难病例讨论记录的要求抢救记录的格式 抢救记录抢救记录 记录时间记录时间 年年 月月 日日 时时 分分 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等 病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施 医师签名医师签名 ：抢救记录的要求(1)抢救记录,应由经治医师及时记录,如来不及记录时应在抢抢救结束后救结束后6小时内据实补记小时内据实补记;含其他专

41、业或其他医疗机构参加抢救,其记录应将参加抢救的医疗机构名称或职称加以注将参加抢救的医疗机构名称或职称加以注明明.记录时间记录时间,抢救时间均应具体到分钟并注明抢救起抢救时间均应具体到分钟并注明抢救起止时止时间间.如是补记记录应记录抢救时间和补记时间。如是补记记录应记录抢救时间和补记时间。(2)抢救记录内容重点记录其病情发作情况其病情发作情况,演变演变,抢救治疗措抢救治疗措施施,效果效果,相关检查结果相关检查结果,主持抢救的医师等。主持抢救的医师等。(3)书写抢救记录应在第一行居中注明居中注明抢救记录抢救记录一项。一项。抢救记录的要求（四要素）反映生命体征的变化。反映主要体征的变化。反映出主要药

42、物的使用。反映出抢救的思路或考虑（包含对病情的简要分析） 会会 诊诊 记记 录录姓名姓名_性别性别_年龄年龄_科别科别_病区病区_床号床号_住院病历号住院病历号_病情及治疗情况病情及治疗情况:_申请会诊理由和目的申请会诊理由和目的:_ _ 会诊科室会诊科室_申请科室申请科室_申请医师签名申请医师签名 _申请时间申请时间_年年_月月_日日_时时_分分会诊意见及建议会诊意见及建议:_会诊医院会诊医院_会诊科室会诊科室_会诊医师签名会诊医师签名_ 会诊时间会诊时间 年年 月月 日日 时时 分分会诊记录要求(1)会诊记录应分别为会诊记录申请单与会诊记录会诊记录申请单与会诊记录,会诊申请单上部分由申请会

43、诊科室医生书写,下部分由会诊科室医生书(2)书写会诊意见内容应包括会诊医师对病史的补充会诊医师对病史的补充,会诊体检会诊体检,对病情的分析对病情的分析,应有较明确的诊疗意见应有较明确的诊疗意见.(3)多专业学科同时会诊时多专业学科同时会诊时,其会诊记录按疑难病例讨论记录格其会诊记录按疑难病例讨论记录格式书写式书写.(4)会诊记录单应另页书写会诊记录单应另页书写,申请会诊科室医师应对会诊意见及申请会诊科室医师应对会诊意见及执行情况记录在病程记录中执行情况记录在病程记录中.并在病程录中日期后面注明并在病程录中日期后面注明会诊会诊记录记录.(5)会诊结束后经治医师及时向患者或近亲属告知其病情和新的经

44、治医师及时向患者或近亲属告知其病情和新的诊疗意见诊疗意见.(6)会诊时间要求:急会诊可电话通知急会诊可电话通知,10分钟到位分钟到位,平会诊平会诊48小时小时到会到会,点名会诊不超过点名会诊不超过72小时到位小时到位.术前讨论记录姓名姓名_性别性别_ 年龄年龄_科别科别_病区病区_床号床号_住院病历住院病历_讨论时间讨论时间 年年 月月 日日 时时 分分 主持人姓名主持人姓名: 参加人员姓名及专业技术职务参加人员姓名及专业技术职务: 讨论意见讨论意见(主持人小结意见：主持人小结意见：包括包括:术前准备情况术前准备情况,手术指征手术指征,手术方手术方案案,可能出现的意外及防范措施可能出现的意外及

45、防范措施)： 主持人签名：主持人签名： 记录医记录医师签名师签名 ： 年年 月月 日日 时时 分分 术前小结术前小结术前小结是经管医师对小手术术前患者病情所作的总结术前小结是经管医师对小手术术前患者病情所作的总结 小手术缺术前小结单项否决小手术缺术前小结单项否决(丙级病历）丙级病历）急诊抢救手术来不及术前小结或术前讨论的应有急诊抢救手术来不及术前小结或术前讨论的应有“急诊急诊抢救手术记录抢救手术记录”记录术前术中抢救情况记录术前术中抢救情况急诊抢救手术缺急诊抢救手术缺 “急诊抢救手术记录急诊抢救手术记录”单项否决单项否决(丙级丙级病历）病历） 术 前 讨 论 (1) 中大型手术或者是因患者病情

46、较重或手术难度较大的中大型手术或者是因患者病情较重或手术难度较大的,要进行术前要进行术前讨论并有记录讨论并有记录.(2)要在上级医师主持下,对拟实施手术方式,术中可能出现的风险,不良后果和应对措施进行讨论.(3)讨论意见现要求书写具体各人的意见及主持人小结意见讨论意见现要求书写具体各人的意见及主持人小结意见,包括包括:术前术前准备情况准备情况,手术指征手术指征,手术方案手术方案,可能出现的意外及防范措施可能出现的意外及防范措施. (4)术前讨论要求另页书写术前讨论要求另页书写,于术前完成于术前完成.进行术前讨论的进行术前讨论的,不再书写术前不再书写术前小结小结.(4)在急诊抢救手术前因病情危急

47、而未行术前讨论的病例在急诊抢救手术前因病情危急而未行术前讨论的病例,在手术抢救在手术抢救完后及时在病程记录中补记术前完后及时在病程记录中补记术前,术中的抢救情况术中的抢救情况.在记录时间后在记录时间后,注明注明是是急诊手术抢救记录急诊手术抢救记录.(5)择期中等以上手术缺术前讨论记录单项否决（丙级病历）择期中等以上手术缺术前讨论记录单项否决（丙级病历）病程纪录要求评价和扣份标准评价和扣份标准8、出院记录或死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。 死亡病例讨论：在患者死亡一周内要讨论记录，只记录综合意见，记录医师签名，主持医师冠签名。缺出院缺出院/死亡记录或未在死亡记录或未在患者出院患者出院/死

48、亡后死亡后24小时小时内完成内完成 扣扣10分（乙级分（乙级）缺死亡病例讨论缺死亡病例讨论扣扣10分（乙级）分（乙级）缺死亡病例讨论记录不缺死亡病例讨论记录不规范规范 1分分/处处9、使用西药及更换药物应有明确指征及依据。使用西药及更换药物，使用西药及更换药物，无明确指征及依据，一无明确指征及依据，一处扣处扣2分；分； 病程纪录要求评价和扣份标准评价和扣份标准10、出院前一天（或出院时）记录病人、出院前一天（或出院时）记录病人当前情况、有无引流管、是否拆线、出当前情况、有无引流管、是否拆线、出院带药及交代其他有关内容；院带药及交代其他有关内容；11、手术病人术前一天要求记录术前病手术病人术前一

49、天要求记录术前病人准备情况及病情有无变化；要有第一人准备情况及病情有无变化；要有第一手术者和麻醉医师查看病人的记录；手手术者和麻醉医师查看病人的记录；手术记录由术者或第一助手书写，不允许术记录由术者或第一助手书写，不允许代写，术后代写，术后8小时内完成；术后首次病小时内完成；术后首次病程记录要求术后当天完成程记录要求术后当天完成，术后连续三术后连续三天要有病程记录，并要有手术者或主治天要有病程记录，并要有手术者或主治医师的查房记录。医师的查房记录。术后要及时查看病人，术后要及时查看病人，特殊病人随时查看特殊病人随时查看 。 出院前一天未记录扣1分； 手术病人术前一天无病程记录扣2分； 缺手术记

50、录或未在术后24小时完成 单项否决（丙级病历） 非手术者或一助书写的手术记录扣5分 缺术后首次病程记录或未及时书写或非手术医师书写 2分/处 要求凡住院手术者均要求有手术记录病程纪录要求评价和扣份标准评价和扣份标准12、麻醉记录单和麻醉记录应齐全，麻醉师应在术前查看病人，术后有麻醉随访（有并发症者随时随访，一般病人术后48小时内随访）并记录签名。 麻醉记录填写不全1分/处麻醉随访不及时扣3分；无签名扣2分。缺麻醉记录单或麻醉记录单项否决（丙级病历）13、手术核对记录单记录齐全缺手术核对记录单扣2分手术核对记录单缺项 0.5/处检查检查内容内容 质量要求质量要求 评价及扣分标准评价及扣分标准 其

51、他记录 1、特殊诊疗操作应记录检查的目的、特殊诊疗操作应记录检查的目的、检查经过、检查后患者的反应并交检查经过、检查后患者的反应并交待注意事项，必要检查前需由患者待注意事项，必要检查前需由患者及家属签署同意书；及家属签署同意书；2、会诊记录、病例讨论记录（包括、会诊记录、病例讨论记录（包括术前小结、术前讨论记录、死亡病术前小结、术前讨论记录、死亡病例讨论记录）及各种医疗总结性记例讨论记录）及各种医疗总结性记录（包括阶段小结、交、接班记录、录（包括阶段小结、交、接班记录、转出、转达入记录等）均应按照要转出、转达入记录等）均应按照要求书写完整；求书写完整；3、手术同意书、特殊检查、治疗知、手术同意

52、书、特殊检查、治疗知情同意书、治疗方案知情同意书、情同意书、治疗方案知情同意书、输血同意书、麻醉知情同意书等均输血同意书、麻醉知情同意书等均要求在医疗活动前完成，严格按要求在医疗活动前完成，严格按病历书写规范病历书写规范格式要求书写；格式要求书写； 未按要求记录一处扣未按要求记录一处扣3分；分；各种记录内容缺项或各种记录内容缺项或不完整一处扣不完整一处扣3分分会诊记录未在病程记会诊记录未在病程记录中记录一次扣录中记录一次扣3分分 缺阶段小结一次扣缺阶段小结一次扣10分（乙级病历）分（乙级病历）凡应签署的同意书而凡应签署的同意书而未签署者一项扣未签署者一项扣3分分医患双方无签名一项医患双方无签名

53、一项扣扣3分。分。检查内检查内容容 质量要求质量要求 评价及扣分标准评价及扣分标准 主治医师查房 1、对新入院急危重患者要及时查房，其他患者48小时内查房。2、指导下级医师运用中、西医理论进行诊断和治疗。并向下级医师介绍诊疗上的新进展；3、检查和指导下级医师书写病历；纠正诊疗缺陷，并提出具体诊疗意见。4、对诊断、治疗有困难的病例，要及时请上级医师查房协助解决。 1、上级医师查房记录无冠签名一处扣1分。 2、指导内容不完整一次扣1分3、缺上级医师首次查房记录一次扣10分（乙级病历）检查内检查内容容 质量要求质量要求评价及扣分评价及扣分标准标准副主任以上医师查房记录 1、及时指导本病区对危重、疑维

54、病患的诊断与治疗，每周查房1-2次；2、查房时要查看病历的书写情况；纠正诊疗缺陷，并提出具体诊疗意见。检察主治医师的工作。3、对危重疑难病患者的查房内容要突出中医药特色与优势，体现中、西医药学术进展及国内外医学新发展，反映个人学术特色和学术经验。 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见扣5分病历容易出现的错误在病历中反映出医生的医疗水平和医院的总体医疗水平，如医疗原则、基本的医疗思路。容易出现的错误是：1、病历中的体现的治疗原则是错误的：如禁食的患者只补充液体1000ml；急性心肌梗塞没有告病重，没有对心肌酶谱和心电图及进行动态的监测；外科出现外伤出血时还在使用血塞通等扩管药等等。病历容易出现

55、的错误 2、病情出现加重或重大变化时，在病程中没有加以分析和及时调整治疗方法。3、重要的辅助检查结果异常或出现变化时，在病程中没有分析原因。4、诊断依据不充分或不准确。5、鉴别诊断的目的性和水平不高。6、所制定的治疗方案的依据不充分。要求努力学习，掌握牢固的基础医学知识。熟练掌握本科疾病的诊断与鉴别诊断依据。书写病历的态度应该认真，仔细，一丝不苟，决不能敷衍塞责。病历应该及时完成。及时履行各项义务。各科主任、质控员要求认真检查和审核科室医生的病历，及时发现问题并认真解决。对不合符要求的病历坚决整改和重写。对每一份病历对照标准进行严格评分。相关医疗文书相关医疗文书 授权委托书授权委托书 姓名姓名

56、_性别性别_年龄年龄_科别科别_病区病区_床号床号_住院病历号住院病历号_入院时间：入院时间： 年年 月月 日日 时时 分分 初步诊断：初步诊断： 本人现授权委托本人现授权委托 代理本人签署本次在医院住院期间代理本人签署本次在医院住院期间的相关知情同意书等全部必要医疗文书的相关知情同意书等全部必要医疗文书.自签名之日生效自签名之日生效 1.代理人（姓名）与本人的关系代理人（姓名）与本人的关系: 联系方式：手机联系方式：手机 2.代理人（姓名）与本人的关系代理人（姓名）与本人的关系: 联系方式：手机联系方式：手机 电话电话 代理权限代理权限:1.全权委托全权委托 2.部分委托部分委托 全权委托包

57、括全权委托包括:代理本人执行知情代理本人执行知情,同意同意,选择选择,放弃或拒绝的放弃或拒绝的权利权利,签署所有知情同意书签署所有知情同意书. 部分委托部分委托:代理本人执行代理本人执行 权利权利,签署相应签署相应 部分知情同意书部分知情同意书.(注明具体内容注明具体内容) 患患 者者 签签 名名: 被授权人（委托代理人）签名：被授权人（委托代理人）签名： 年年 月月 日日授权委托书的填写要求1.患者基本情况由经治医师填写。2.授权委托书系基于对患者基本的知情同意权而制定,其目的在于保护患者的合法权益,避免导致患者不必要的心理,生理负担;同时也保护医师免陷入不必要的医疗纠纷之中。3.授权委托书

58、适用于患者本人不能或者不愿意亲自签署知情同意书的情况,以及因保护性医疗措施而尚不宜与具有完全民事行为能力的患者本人谈话及签署知情同意书的情况.授权委托书的填写要求4.保护性医疗措施的标准由医疗机构根据实际情况制定,并结合患者本人的心理,生理承受能力予以判断.5.授权委托书格式系根据授权委托书格式系根据中华人民共和国民法通则中华人民共和国民法通则有关条款制定有关条款制定,因生命权因生命权,健康权为患者的基本民事权利健康权为患者的基本民事权利,故患者授权委托书均应为特别授权故患者授权委托书均应为特别授权.6.委托书要求由委托人委托书要求由委托人(患者或监护人患者或监护人)亲笔签名亲笔签名(如属如属

59、文盲者以右拇指按压指印文盲者以右拇指按压指印),被委托人签名被委托人签名(可为可为1人或人或2人以上人以上),并注明二者的关系并注明二者的关系.为保证委托代理人签署知为保证委托代理人签署知情同意书的合法性情同意书的合法性,经治医师应该亲自在场见证患者或经治医师应该亲自在场见证患者或监护人签署授权委托书监护人签署授权委托书.7.被委托人如为被委托人如为2人人,其中任何人单独或共同签署知情同其中任何人单独或共同签署知情同意书意书,均视为有效均视为有效.非患者签名的应签属授权委托书，无授权委托书扣非患者签名的应签属授权委托书，无授权委托书扣10分分（乙级病历）（乙级病历）宜都市中医院宜都市中医院治疗

60、方案知情同意书治疗方案知情同意书姓名姓名_性别性别_年龄年龄_科别科别_病区病区_床号床号_住院病历号住院病历号_目前诊断目前诊断: 相关治疗方案相关治疗方案:1. 2. 3. 医师推荐治疗方案医师推荐治疗方案: 医师签名医师签名: 年年 月月 日日 时时 分分 患者或代理人选择治疗方案患者或代理人选择治疗方案:医师已向我交代了以上治疗方案的优缺点医师已向我交代了以上治疗方案的优缺点,我决定选择第我决定选择第 方案方案,即即 。 患者患者(代理人代理人)签名签名: 患者近亲属签名患者近亲属签名: 与患者的关系与患者的关系:宜都市中医院特殊检查（治疗）知情同意书特殊检查(治疗)名称:根据患者目前

61、的病情,需进行_检查(治疗).本医师已针对患者病情,向患者说明该检查(治疗)的必要性及优缺点.由于病情的关系及个体差异,在现有医学科学技术的条件下,施行该检查(治疗)可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果.本医师已充分向患者(患者近亲属,代理人)交代并说明,一旦发生所述情况,可能加重原有病情,出现新的病变(损害)甚至危及生命,医务人员将按医疗原则予以尽力抢救,但仍可能产生不良后果.是否同意检查(治疗),请书面表明意愿并签字. 医师签名: 年 月 日 时 分 本人系患者(代理人),(患者)因患 疾病,需行上述检查(治疗).医师已告知实施此检查医师已告知实施此检查(治疗治疗)的必要性以及

62、可能发生的医疗风险和不良后果的必要性以及可能发生的医疗风险和不良后果.对对医师以上说明及本页背面举例讲解的共医师以上说明及本页背面举例讲解的共 条告知内容我已充分理解条告知内容我已充分理解,且愿意且愿意承担相应的风险和后果承担相应的风险和后果,同意接受此检查同意接受此检查(治疗治疗),并并授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理.因系本人意愿,目前及以后不再对上述问题提出异议. 患者(代理人)签名: 患者近亲属签名: 与患者的关系: 年 月 日 时 分本人系患者(代理人),(患者)因患 疾病,需行上述检查(治疗).医师已告知实施此检查(治疗)的必要性,可能发生的医疗风险和不良后

63、果,以及拒绝检查(治疗)的医疗风险.对医师以上说明及本页背面举例讲解的共 条告知内容,我已充分理解,且明确知道接受检查(治疗)和拒绝检查(治疗)应承担的风险,决定拒绝接受该检查(治疗),由此导致的风险和不良后果由本人承担.因系本人意愿,目前及以后对此不提出异议. 患者(代理人)签名: 患者近亲属签名: 与患者的关系: 年 月 日 时 分特殊检查特殊检查(治疗治疗)不良后果及医疗风险告知内容不良后果及医疗风险告知内容特殊检查(治疗)前准备,特殊检查(治疗)中及特殊检查(治疗)后可能出现的并发症及不良后果（告知）的基本内容列举如下： (1)特殊检查(治疗)前后转运途中,特殊检查(治疗)中可能出现隐

64、性疾患突发,甚至呼吸心跳骤停。 (2)由于特殊检查(治疗)前后转运途中,特殊检查(治疗)中的环境条件限制,在原有病情加重或出现隐性疾患突发,甚至呼吸心跳骤停时,将会影响抢救措施的实施。( 3)检查中无法查出病因或出血部位,治疗效果不满意甚至无效。 (4)麻醉意外(麻醉药过敏,呼吸心跳骤停等)。(5)出血,血肿形成。(6)感染;瘢痕形成。(7)可能无法实施检查(治疗),或治疗后复发,需进一步治疗。(8)血胸,气胸。(9)神经损伤。(10)栓塞;谜走神经反射性心脏抑制。(11)因解剖变异或特殊检查(治疗)路径的原因,可能无法避免地损伤周围及附近组织器官，(12)因治疗药物的不良反应,引起组织器管的

65、损害，(13)各专科特殊检查(治疗)特有的并发症及不良后果等。(14)其它无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。（）手术知情同意书姓名_性别_年龄_ _科别_ _病区_床号_ _住院病历号_ _术前诊断：拟行手术名称：患者因患 疾病,需行手术治需行手术治疗疗.本医师针对患者病情本医师针对患者病情,告知了目前可行的治疗方案告知了目前可行的治疗方案,且说明了优且说明了优,缺点缺点.经向患方充分告知经向患方充分告知,医患达成一致医患达成一致,选择上述治疗方案选择上述治疗方案.由于病由于病情的关系及个体差异情的关系及个体差异,依据现有医学科学技术的条件依据现有医学科学技术的条件,施行该手术施行该手

66、术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险.本医师已本医师已充分向患者充分向患者(患者近亲属、代理人患者近亲属、代理人)交代并说明交代并说明,一旦发生所述情况一旦发生所述情况,可能加重原有病情可能加重原有病情,出现新的病变出现新的病变(损害损害)甚至危及生命甚至危及生命,医务人员将医务人员将按医疗原则予以尽力抢救按医疗原则予以尽力抢救,但仍可能产生不良后果但仍可能产生不良后果.是否同意手术是否同意手术,请书面表明意愿并签字请书面表明意愿并签字. 手术医师签名：手术医师签名： 年 月 日 时 分本人系患者(代理人),(患者)因患疾病,在贵院

67、治疗.经医师向我说明各种治疗方案的优,缺点后,我选择手术治疗.对医师以上说明及本页背面举例讲解的共讲解的共 条告知内容条告知内容,我已充分理解我已充分理解,且愿意承担上述风险且愿意承担上述风险,同意医师实施上述手术方案,同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益,调整手术方案,并授权委托医师对已切除的器官,组织进行合理的处理.因系本人意愿,目前及以后不再对上述问题提出异议患者(代理人)签名：患者近亲属签名：与患者的关系： 年月日时分本人系患者(代理人),(患者)因患疾病,需治疗.经医师向我交代各种治疗方案的优,缺点后,我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共本页背面举例讲解的共 条告知内容条

68、告知内容,并充分理解拒绝手术的风险并充分理解拒绝手术的风险,仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果.因系因系本人意愿本人意愿,目前及以后对此不提出异议。目前及以后对此不提出异议。患者(代理人)签名：患者近亲属签名：与患者的关系： 年月日时分手术不良后果及医疗风险告知内容手术前准备,手术中及手术后可能出现的并发症及不良后果包括但不限于下列条款列举的内容： (1)手术中,手术后可能发生隐性疾患突发。 (2)可能发生大出血。(3)因解剖变异,严重粘连,可能无法避免地损伤周围及附近组织器官。(4)可能无法手术切除,或切除后复发,需进一步治疗。 (5)手术中可能

69、使用特殊医疗用品,如化疗泵,吻合器械等。(6)手术中可能使用特殊治疗,如射频治疗,冷冻治疗等。(7)手术后可能发生再出血,局部,全身感染,吻合口漏等。(8)因以上原因等可能需要再次手术。(9)各专科手术特有的并发症及不良后果等。(10)其它无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。()()()麻醉知情同意书 姓名_性别_年龄_ 科别_ _病区_床号_ 住院病历号_ 术前诊断： 患者因患患者因患 疾病疾病,拟行手术治疗拟行手术治疗,根据患者病情根据患者病情,拟在拟在 麻醉方式下行手术治疗。麻醉方式下行手术治疗。麻醉医师将严格遵守医疗原则,按麻醉操作规范认真进行操作.但是,在现有医学科技水平条件下

70、,仍可能出现某些无法预料或不可防范的不良后果.本麻醉医师已针对患者病情,结合既往病史,药物反应等情况,提出了适合患者的麻醉方案,且向患者(代理人)充分说明了选择该麻醉方式的理由及优,缺点,并说明了在病情出现变化和手术需要的基础上需要调整麻醉方案.同时将有可能出现的风险充分向患者(代理人)交代,一旦发生上述情况,可能加重原有病情,出现新的病变(损害)甚至危及患者生命,医务人员将按医疗原则予以尽力抢救,但仍可能出现不良后果.是否同意实施此麻醉方案,请书面表明意愿并签字。 麻醉医师签名: 年 月 日 时 分本人系患者(代理人),(患者)因患疾病,拟接受手术治疗,经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式的理

71、由和优,缺点以及可能出现的风险后,对医师以上说明及本页背面举例讲解的共对医师以上说明及本页背面举例讲解的共 条告知内条告知内容我已充分理解容我已充分理解,且愿意承担上述麻醉风险且愿意承担上述麻醉风险,同意并委托麻醉医师实同意并委托麻醉医师实施以上麻醉方案施以上麻醉方案,并授权麻醉医师在基于病情和手术需要的基础上调并授权麻醉医师在基于病情和手术需要的基础上调整麻醉方案整麻醉方案.因系本人意愿因系本人意愿,目前及以后不再对上述问题提出异议。目前及以后不再对上述问题提出异议。 患者(代理人)签名:患者近亲属签名：与患者的关系： 年月日时分本人系患者(代理人),(患者)因患疾病,拟行手术治疗,经麻醉医

72、师向我交代选择上述麻醉方式的理由和优,缺点以及可能出现的风险后,我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共本页背面举例讲解的共 条条告知内容告知内容,并充分理解拒绝麻醉将导致停止手术并引发相应的风险.我仍然决定拒绝接受上述麻醉方案我仍然决定拒绝接受上述麻醉方案.因系本人意愿因系本人意愿,目前及以后对此目前及以后对此不提出异议。不提出异议。患者(代理人)签名:患者近亲属签名：与患者的关系： 年月日时分 麻醉不良后果及医疗风险告知内容麻醉不良后果及医疗风险告知内容麻醉前准备,麻醉中及麻醉后可能出现的并发症及不良后果包括但不限于下列条款列举的内容：(1)麻醉意外(麻醉药过敏,呼吸心跳骤停等)。(2)

73、出血、血种形成。(3)组织损伤(如神经组织损伤等)。(4)感染。(5)各种不同麻醉方式所特有的并发症及不良后果等。(6)神经阻滞麻醉并发症:局麻药中毒,血胸,气胸,神经损伤,误入椎管内等。(7)椎管内麻醉并发症硬膜穿破(致头痛等),全脊髓麻醉,神经根损伤,硬膜外血肿,颅神经症状,脓肿,导管折断,栓塞甚至截瘫等。(8)全身麻醉并发症：因困难气管插管而致呼吸道损伤(唇、牙齿、咽喉、气管等),喉痉挛、支气管痉挛,误吸、吸入性肺炎,呼吸抑制,肺不张、肺栓塞、张力性气胸,脑血管意外(痉挛、血栓形成、破裂),循环衰竭,呼吸衰竭,恶性高热,苏醒延迟,术后声嘶、环杓关节脱位等。(9)动静脉穿刺并发症：出血、血

74、肿形成,栓塞(血栓、气栓),肢体缺血坏死,血胸、气胸,心包填塞、心律失常、循环衰竭等。(10)其它无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。()()()知情同意书的填写说明（1）临床常用知情同意书包括:治疗方案知情同意书,特殊检查(治疗)同意书,输血知情同意书,手术知情同意书和麻醉知情同意书等. （2）上述知情同意书基本格式与内容主要包括:关于医师已明确履行告知义务关于医师已明确履行告知义务(包括提供可行的检查包括提供可行的检查,治治疗方案及利弊疗方案及利弊,交代风险及原因等交代风险及原因等)的说明的说明;医疗措施可能出现并发症和不良后果及医疗风险医疗措施可能出现并发症和不良后果及医疗风险;患

75、方意愿的表达患方意愿的表达,包括表明自愿选择特定的检查包括表明自愿选择特定的检查,治疗方治疗方案并承担相应风险以及对医师某些特殊医疗行为的授权案并承担相应风险以及对医师某些特殊医疗行为的授权,或或者自愿选择拒绝者自愿选择拒绝,放弃检查放弃检查,治疗等治疗等;医患双方签名及注明各自签名时间医患双方签名及注明各自签名时间. 说明（3）常规谈话方式:如系病历书写基本规范明确规定的谈话签字人,可直接与责任人谈话.在如实介绍病情,说明拟选检查,治疗方案利弊的前提下,由患方选定检查,治疗方案,并就该方案详细向患方说明可能的利益之处及不良后果,应如实解答患者的疑问,最终由患方决定是否接受特殊的检查,治疗方案

76、并承担相应的风险,医患双方签名并注明时间.（4）特殊情况下谈话方式）特殊情况下谈话方式:如系由于保护性医如系由于保护性医疗措施疗措施,尚不宜直接与患者谈话的尚不宜直接与患者谈话的,应按应按病历书病历书写基本规范写基本规范确定的顺序选择谈话对象确定的顺序选择谈话对象,若患者若患者为完全民事行为能力者为完全民事行为能力者,应要求谈话对象获得患应要求谈话对象获得患者的书面特别授权委托书者的书面特别授权委托书.说明（5）选择近亲属的顺序如下:患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人,依次为依次为:配偶配偶;父母父母;成年子女成年子女;其他近亲其他近亲属以及关系密切的其他亲属属以及关系密切的其

77、他亲属;朋友愿意承担监护责朋友愿意承担监护责任的人任的人.后者需经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会,村民委员会同意.患者为未成年人患者为未成年人,其父母是法定代理人其父母是法定代理人.其父母已其父母已经死亡或者没有监护能力的经死亡或者没有监护能力的,依次为下列人员中有依次为下列人员中有监护能力的人监护能力的人:祖父母祖父母,外祖父母外祖父母;兄兄,姐姐;关系密切的关系密切的其他亲属其他亲属;朋友愿意承担监护责任的人朋友愿意承担监护责任的人.后者需经该未成年人住所地的居民委员会,村民委员会同意.说明（6）治疗方案知情同意书治疗方案知情同意书不要求与每位患者谈话不要求与每位患者谈话,只是只

78、是针对需要选择的病例针对需要选择的病例,如可手术又可保守治疗的单病种如可手术又可保守治疗的单病种,或或有两种以上的治疗方案可供患者选择有两种以上的治疗方案可供患者选择.（7）凡进行输全血,成分血,特殊成分及血液制品治疗,都必须由经治医师或值班医师履行告知义务,严格按照输血治疗同意书的基本内容进行告知谈话,填写(包括输血前检查项目结果)及签字.患者一次住院期间,需多次输血者可只告知签署一份输血治疗同意书.若患者首次拒绝输血后若患者首次拒绝输血后,因病情因病情出现新的变化出现新的变化,医师认为有必要采取输血治疗时医师认为有必要采取输血治疗时,应再次进应再次进行知情谈话行知情谈话.（8）住院病人进行

79、病理穿刺或请他科进行气管切开,胃镜等检查或治疗时,进行知情谈话,签署知情同意书及书签署知情同意书及书写操作记录写操作记录,应由操作医师完成应由操作医师完成,并归入病历并归入病历.检查检查内容内容质量要求质量要求 评价及扣分标准评价及扣分标准 8、各种检查报告书写规范，检查报告单无丢失，按顺序粘贴整齐；9、病案各项记录按顺序排列装订；10、正确使用专业术语；11、手术护理记录单要求有手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等医用器材的详细记录；12、手术护理记录单应在手术结束即时完成，巡回护士和手术器械护士分别签字。 8、报告单丢失，一张扣1分；9、归档病案归档顺序要求及评价扣分标准；10、专业术语

80、使用不规范或错误，一处扣1分；11、手术护理记录内容不全，一处扣2分；12、无签字扣3分。 宜都市中医院宜都市中医院关于完善辅助检查的规定及考核办法关于完善辅助检查的规定及考核办法各病区： 为提高医疗质量和保障医疗安全，有效防范医疗风险, 在2005年下发的“宜都市中医院关于完善辅助检查的规定及考核办法”基础上,就辅助检查的要求进一步完善，作出如下规定：规定1、所有科室在使用血液制品前（包括成分血、血浆等）必须检查ALT、丙肝肮体（抗HCV）、乙肝三系、艾滋病抗体（抗HIV）、梅毒抗体。2、所有手术病人（包括外科手术、妇科手术，血管介入手术，肛肠科手术）手术前必须完善三大常规检查、APTT、P

81、T、肝功能、血液生化、心电图（EKG）、抗HCV、乙肝三系、抗HIV、梅毒抗体。3、内科病人（包括儿科），入院后必查三大常规、肝功能、血生化、心电图（EKG）规定4、孕产妇、性病患者等高危人群应建议检查抗HCV、乙肝三系、抗HIV及梅毒抗体。5、疑似或确诊各种肿瘤患者，在基础检查之上，必须常规检查胸片、肝胆脾B超。6、入院时检查结果异常的项目，出院前必须进行复查。注意点目前在我院还不能检测抗HIV，须送外院检查，其余项目均可开展，若遇患者坚决拒查一项检查，应在病程记录中说明该项检查的意义、拒绝检查的后果，并要患者签字。同时在临时医嘱中必须开列出检验单，并粘贴在辅助检查结果粘贴单上，该粘贴单上也

82、必须具有：“拒查、患者签字”字样。该项规定对我院病历质量和医疗安全的提高有着重大意义，望广大医务人员理解并支持，严格执行这一规定，医护部将把该规定作为病历与医疗安全考核的重点内容，其考核办法是：考核方法在使用血液制品或手术前，没有检查抗HCV、乙肝三系、抗HIV、梅毒抗体者，扣10分;缺少一项者扣5分。其他规定检查的项目缺少一项者扣2分。当患者拒查对其治疗或生命安全有重大影响的辅助检查时，应与其进行书面沟通，未完成者扣5分。 医嘱规范检查检查内容内容质量要求质量要求 评价及扣分标准评价及扣分标准医嘱 1、医嘱内容应准确、清楚，每、医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容并注明下项医嘱只包含

83、一个内容并注明下达时间，具体到分钟；医嘱开具达时间，具体到分钟；医嘱开具同处方同处方.2、医嘱开出后需取消时用红色、医嘱开出后需取消时用红色标明标明“取消取消”字样，并在此格内字样，并在此格内签名签名（仅限于临时医嘱）；（仅限于临时医嘱）；3、实习医师开医嘱时带教医师、实习医师开医嘱时带教医师要及时冠签，字迹应清晰；要及时冠签，字迹应清晰；1、医嘱内容不规、医嘱内容不规范、不清楚，一处范、不清楚，一处扣扣1分；分；2、医嘱取消未按、医嘱取消未按要求记录扣要求记录扣1分；分；3、医嘱无带教医、医嘱无带教医师签字一处扣师签字一处扣2分，分，签名不能辨认，一签名不能辨认，一处扣处扣1分；分；检查检查

84、内容内容质量要求质量要求 评价及扣分标准评价及扣分标准医嘱4、重整医嘱在第一行用蓝墨（碳素）重整医嘱在第一行用蓝墨（碳素）墨水笔写墨水笔写“重整医嘱重整医嘱”字样，在其下字样，在其下加划单红线。并有重整时间及医师签加划单红线。并有重整时间及医师签名名5、住院、住院48小时以上要有血尿常规化小时以上要有血尿常规化验结果；验结果；6、输血前要求查乙肝五项、转氨酶、输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV；7、对患者诊断、治疗起决定性作用、对患者诊断、治疗起决定性作用的辅助检查不得缺项；的辅助检查不得缺项；4、重整医嘱未按要求、重整医嘱未按要求记录扣记录扣1分；分

85、；5、住院、住院48小时以上病小时以上病历无故缺血尿常规化验历无故缺血尿常规化验结果扣结果扣1分；分；6、输血的病历输血前、输血的病历输血前相关检查结果缺一项扣相关检查结果缺一项扣2分；分；7、缺对诊断、治疗起、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查决定性作用的辅助检查扣扣5分；分；医嘱单上姓名,性别,年龄,科别,病室,床位号,住院号及日期等项目均应由管床医师填写完整,正确。医嘱由经治医师签全名,无处方权的医师(包括实习医生和试用期医师)开医嘱时,由带教医师审查后签名于斜线前面(如带教医师签名/实习医生签名).医嘱可用中文,英文,拉丁文书写,但不能在一行或一组医嘱中混用不同文字.药名需写通用名,

86、不能写商品名称或化学分子式,药名和操作名称不得任意简化.医嘱应用钢笔书写,字迹清楚,准确无误,严禁涂改.每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间(具体到分钟).对完全未执行的临时医嘱 ,可以使用红笔“取消”.医嘱“取消”时,应当在原医嘱上面或后面用红色墨水标注“取消”字样并签全名,注明取消的时间.如执行护士已签名,护士也应用红色墨水在相应格内签全名. 凡取消已开具完整的医嘱,应在病程记录中记录原因.医嘱开出后已执行一次及以上的,不得使用取消,应按停止医嘱处置。 口头医嘱一般情况下,医师不得下达口头医嘱.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复述一遍再执行.抢救结束后,医师应当即刻据实补记

87、医嘱。临时医嘱包括临时医嘱时间,临时医嘱内容,医师签名,执行时间,执行护士签名等.临时医嘱是医生根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱,包括出院带药.临时医嘱只限执行一次,包括内服药(对不便分装的瓶,盒制剂只能开给一瓶,一盒并注明用法),注射剂,术前用药,特殊治疗,检查和皮试等。长期医嘱内容包括医嘱起始日期和时间,长期医嘱内容,停止日期和时间,医师签名,护士签名.长期医嘱不分页长期医嘱不分页书写书写,如果有较多输液，可以将辅助性液体开具在临时医嘱上.未执行长期遗嘱现不再写“取消”，而是在开具医嘱时间停用。 重整医嘱重整医嘱:在长期医嘱单上“医嘱栏”下的第一格居中处使用蓝黑(碳素)墨水,首先加写

88、“重整医嘱”四个字,并在四个字下加划单红线.重整医嘱的时间栏按照重整的时间重整医嘱的时间栏按照重整的时间据实书写据实书写,并在同行的医师栏由重整医生签名并在同行的医师栏由重整医生签名.对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间,新变更和开具的医嘱书写实际日期和时间.医师栏均由重整医嘱医师签名,原医嘱单上的医嘱在重整医嘱生效后自动废止,变更或者是停用的医嘱不再书写不再停止书写日期时间和签名。术后医嘱、转科医嘱等同重整医嘱处置书写,改变以往用红笔,打双红线或蓝线的书写习惯,一律不再采用红笔、双红、蓝线。不同处在于时间和医师签名均在下一行开始书写，不需另页书写。一项医嘱如占数行,不能使其分写在两页上,应视情况将

89、上一页剩下几行放弃,并以蓝黑(碳素)墨水在日期栏,医嘱栏和签名栏分划斜线,表示废用,在下一页填写医嘱。 说 明(1)每项内容开头不空格每项内容开头不空格,各行对齐。各行对齐。(2)两种以上药物组成一项医嘱时,每种药物写一行,如Inj 5%Glucose 500ml Inj Dexamethason10mg Inj10%Potchloride15ml Sig: ivdrip 40gtt/m Qd (3)上述药物若停用其中一种时上述药物若停用其中一种时,要全部停止此组医嘱要全部停止此组医嘱,再开新医嘱。再开新医嘱。(4)应注明药物的剂量,剂型及给药途径及日用药频次。(5)药物分组书写时,应按照每组

90、实际液体包装量或者低于包装量的实际液体使用量进行分组书写。由执行者据实记录时间。时间应按上,下午分别表示凌晨0点中午12点之前用Am表示,下午12点到凌晨0点前用Pm表示。中午12时以12N表示，午夜 12时以12MN表示。医嘱不允许修改,出现文字书写错误时,用红色笔取消签字日期。出院带药时,注明总量,单剂,用法。一次临时执行完成的开临时医嘱,一次以上的开长期医嘱。不能分装的水剂,膏剂,专供特殊病人使用的整盒或整瓶药品在临时医嘱上记帐,用法在长期医嘱上注明。长期医嘱上，药物只开总量，不开分量医嘱其它开具的 要求同处方的书写要求。长期医嘱不能转页书写处方的书写，一律要求中文书写，处方的书写，一律

91、要求中文书写，没有中文名称的，可以用英文和拉丁文书写。病人入院后，需要开具中药时，首先必须在长期医嘱上开具中医治法、使用方法、每日用药次数。同时在临时医嘱上开具出医嘱，标明中药处方数（中药几剂）。当中医治法发生明显变化时，必须在长期医嘱上重新开具中医治法、使用方法、每日用药次数。宜宜 都都 市市 中中 医医 医医 院院 长长 期期 医医 嘱嘱 单单姓 名 赵 某 病 室 201 床 号 1 住院号 60000 开 始停 止日 期时 间医 嘱签 名日期时间签 名医 师护 士医 师护 士1/111/119Am9Am内科常内科常规护理理张某某李某李某.级护理理.低低盐低脂低脂饮食食.告病重告病重.留

92、陪留陪.平卧位休息平卧位休息.中医以清热利湿为法中医以清热利湿为法 中药水煎剂中药水煎剂.150ml 内服内服 每日三次每日三次.间断吸氧断吸氧.5%5%葡萄糖葡萄糖针剂 100ml100ml.头孢哌酮舒巴坦舒巴坦针 3.03.0.10%10%氯化化钾针剂 2ml2ml. 用法用法: :静滴静滴4545滴滴/ /分分 2 2次次/ /日日.宜宜 都都 市市 中中 医医 院院 临临 时时 治治 疗疗 单单姓 名 赵某 病 室 201 床 号 1 住院号 60000 第 1 页日 期时 间医 嘱医 师 签 名执 行 时 间执 行 者 签 名1/119Am血常规张某9 10/Am李某.小便常规.大便

93、常规.血生化.肝功能.血糖血脂.血沉.肺炎支原体栓测.中药三剂. 中药开具规范中药具体处方写在病程记录上，在写中药处方前，必须先进行辨证，再确定治法，然后确定方剂（写以方化裁），最后写明开具药物的服用天数。 例如：证属邪热犯肺，气失宣肃，治以清热宣肺，方以麻杏石甘汤化裁，方用： 麻黄10g 杏仁10g 石膏50g 甘草8g 竹叶15g 知母12g 10月1517日每张病程记录上，只要是开具中药，就必须看见一次完整的中药处方。 宜宜 都都 市市 中中 医医 医医 院院 长长 期期 医医 嘱嘱 单单姓 名 赵 某 病 室 201 床 号 1 住院号 60000 开 始停 止日 期时 间医 嘱签 名

94、日期时间签 名医 师护 士医 师护 士1/111/119Am9Am内科常内科常规护理理张某某李某李某.级护理理.低低盐低脂低脂饮食食.告病重告病重.留陪留陪.平卧位休息平卧位休息.测血血压 心率心率 脉搏脉搏 1 1次次/2/2时.生理生理盐水水 100ml100ml.单硝酸异山梨硝酸异山梨酯针25mg25mg. 用法用法: :静滴静滴 1515滴滴/ /分分 1 1次次/ /日日.红霉素霉素肠溶胶囊溶胶囊 0.125 0.125 口服口服 3 3次次/ /日日.中医以清中医以清热利湿利湿为法，中法，中药水煎水煎剂 150ml150ml.日三次日三次 内服内服.InjInj：5% Glucos

95、e 150ml5% Glucose 150ml.Inj:dexthesone 10mgInj:dexthesone 10mg.InjInj：10% Potchloride 3ml10% Potchloride 3ml.1/111/119Am9Am Sig Sig：iv gtt gtt/min Qdiv gtt gtt/min Qd张某某李某李某常见错误开 始停 止日 期时间医嘱签 名日期时间签 名医 师护 士医 师护 士1/111/119Am9Am内科常内科常规护理理张某某李某李某.级护理理.低低盐低脂低脂饮食食.告病重告病重.留陪留陪.平卧位休息平卧位休息.监测生命体征生命体征.测血压 心率

96、 脉搏 1次/2小时.间断吸氧.5%葡萄糖 100ml.头孢哌酮舒巴坦针 3.0.10%氯化钾 2ml.用法:静滴45滴/分 2/日.生理生理盐水水 100ml100ml.单硝酸异山梨硝酸异山梨酯针25mg25mg.用法用法: :静滴静滴 1515滴滴/ /分分 1 1次次/ /日日.红霉素霉素肠溶胶囊溶胶囊 0.125 0.125 口服口服 3 3次次/ /日日.中医以清中医以清热利湿利湿为法，中法，中药水煎水煎剂.150ml 150ml 日三次日三次 内服内服.InjInj：5% Glucose 150ml5% Glucose 150ml.地塞米松地塞米松 10mg10mg.InjInj：

97、10% Potchloride 3ml10% Potchloride 3ml.1/111/119Am9Am Sig Sig：iv gtt 45gtt/min Qdiv gtt 45gtt/min Qd张某某李某李某日 期时 间医 嘱医 师 签 名执 行 时 间执 行 者 签 名1/111/119Am9Am20%甘露醇125ml快速静点80点/分每8小时一次张某某9 10/Am9 10/Am李某李某.大、小便常大、小便常规.头颅CT、颈椎CT.血生化血生化.肝功能肝功能.血糖血脂血糖血脂.血沉血沉.肺炎支原体栓肺炎支原体栓测.血血细菌培养菌培养+ +药敏敏.宜宜 都都 市市 中中 医医 院院 临

98、临 时时 治治 疗疗 单单姓 名 赵某 病 室 201 床 号 1 住院号 60000 第 1 页构建和谐医患关系是避免医患争议的基础 充分告知是避免医患争议的有效手段 依法行医是促进医疗安全的根本保障合格病历是应对医患争议的王牌病病历的的书写要求如此之多，如何把写要求如此之多，如何把握？如何握？如何检查？如何改？如何改进呢？呢？首先要认识到病历书写的重要性。其次科主任或质控员必须对病历书写要求了如指掌，尤其是对关键环节敏感。建立科内病历书写质量监督、考评和改进机制，如病历质量月点评制度。科主任或质控员对病历监管的态度是最重要的。如何检查病历呢？请按如下顺序1、首先看诊断与鉴别诊断，依据是否充分。2、看辅助检查与主症描述，是否漏诊与误诊。3、在看诊疗计划和医嘱，治疗方案是否准确。4、看主诉与现病史，描述是否到位。5、看体格检查，描述是否清晰和完整。6、把握关键环节，如疑难、抢救、会诊、术前、沟通等制度是否执行，记录是否准确和完整。7、对医嘱与病程记录的一致性，看病情变化是否在病历中得到准确的反映。8、上级医师的查房意见记录是否准确并执行。9、医疗安全的相关制度文件是否完整，如手术安全核查、输血、沟通、签字、知情同意书等10、医嘱、病程、封面、各种讨论记录的格式是否规范。11、总体的病历质量评价，记录存在的不足，总结后分析原因，制定规章加以改进。