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1、药品调剂常见差错原因分析与防范措施 主讲人 杨莉常见调剂差错的类型n处方差错n药物品种差错(药品名称相似)n药品剂型剂量差错n药品数量差错n药品包装相似所致差错常见调剂差错的类型n药品的用法用量差错n同一药名不同生产厂家所致差错n药品通用名相同所致差错n错发患者n发出不合格药品产生调剂差错的原因n医师因素 医师处方信息不全或错误,药品名称、规格及剂型错误,用法、用量错误,禁忌证错误。n护理因素 护理人员对药物配伍禁忌不了解、对药品的核查不严格。n药师因素 药师审核处方不严,不够专业;包装相似,难以辨认;药品的摆放错误或混放;根据印象及常用量,少拿或多拿药品;审核环 节缺失易导致调剂差错等。产生
2、调剂差错的原因n环境因素 取药高峰时段,门诊药房窗口拥挤嘈杂。患者及家属的催促对药师造成一定的干扰,影响药师查对而发生差错。n患者因素 发药过程中由于口音的不同、患者同名同姓等多种因素,药师发药时,患者可能听错姓名,若药师未及时核对,易使药品错发情况发生。有些老人听不清名字会胡乱答应,导致拿错药。n同一药品不同规格的药品调配时出现差错n退药易引发调剂差错防范调剂差错的总体措施n加强处方质量管理n加强职业道德教育,提高人员综合素质n定期进行药学人员的业务知识培训n建立健全各项规章制度,加强药品管理n增设药物咨询窗口防范调剂差错的总体措施n建立完善的药品信息系统n建立差错登记制度n建立有效的监督和
3、反馈机制n改进调剂模式防范调剂差错的具体措施-医师n医师书写处方要清晰,完整,并且确认处方合法性。n医师对患者认真负责,规定做皮试的药品先只开皮试单,等皮试结果出来后再开具处方。n医师要常到药房查看药品说明书,不断学习,充实自己,提高业务水平。防范调剂差错的具体措施-医师n详细询问患者自然情况以及平时多多学习和掌握药品禁忌证。n医师输入电子处方后,一定要重新审核自己开具的处方是否正确。防范调剂差错的具体措施-药师n认真执行技术操作规程,做好调剂工作。n严格执行双人复核制度,遵守一人调配,另一人核对发药。n对于厂家相同,外包装相似的药品更应该注意一一核对查看。n确实抓好药房管理,对于药品摆放在专门负责人的带领下有序地摆放,不得混放,错放。防范调剂差错的具体措施-药师n调剂人员接处方以后,应该认真审方、调配、复核、发药。n工作时间要严谨,集中精神投入工作当中,时刻警惕,不得马虎。n印制药房与医师联系单防范调剂差错的具体措施-患者n患者要认真听从医务人员指示,耐心排好队,按顺序拿药。n不要递给调剂人员处方后不说明去向以及理由随便离开投药口,这样很可能巧合被同名的别人取走药,患者应该耐心等待。防范调剂差错的具体措施-患者n遵守公共秩序,不要在医院里大声喧哗,保持肃静,这样有利于调剂人员正确投药。n人人都要提高自身素质,理解调剂工作的困难,积极主动配合调剂人员工作。谢谢!