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1、| 1糖尿病标准临床管理病例2男，52岁，文员糖尿病史6年，目前服用二甲双胍1.5/日，格列美脲2mg/日高血压史5年，吸烟20年查体身高165cm，体重77kg血压145/90mmHg2空腹血糖6.0mmol/L，糖化血红蛋白 6.8%LDL胆固醇3.1mmol/L尿白蛋白/肌苷 2.0mg/mmol眼底检查正常3诊断2型糖尿病高血压1级（高危）高LDL胆固醇血症4标准治疗标准治疗5糖尿病的标准治疗：综合控制策略降糖降压调脂抗血小板2型糖尿病高血糖治疗路径72型糖尿病降脂、降压、抗血小板标准治疗中的筛查和临床决策路径8高血压生活方式干预健康教育合理饮食规律运动戒烟限盐控制体重限制饮酒心理平衡
2、等如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即140/90mmHg，即应开始药物治疗9高血压药物治疗综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等ARB或ACEI为首选药物通常需要多种降压药物联合应用推荐以ARB或ACEI为基础的降压药物，联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性受体阻滞剂10血脂异常糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C）2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯升高及HDL-C降低所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入减轻体重、增加运动戒烟、限酒、限盐等
3、11血脂异常降低LDL-C作为首要目标如无禁忌证，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药LDL-C40岁，LDL-C2.5mmol/L或TC4.5mmol/L他汀类40岁以下者，同时存在其他心血管疾病危险因素他汀类甘油三酯浓度超过4.5mmol/L先用贝特类药物他汀类药物治疗后LDL-C已达标，但甘油三酯2.3mmol/L，HDL-C1.0mmol/L加用贝特类无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受其他种类的调脂药物132010版中国2型糖尿病防治指南抗血小板治疗用法推荐具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75150mg/d作为二级预防措施具有高危心血管风险患者：应服用小剂
4、量（75150mg/d）阿司匹林具有中危心血管风险患者：可考虑使用小剂量阿司匹林（75150mg/d）低危心血管风险的成人糖尿病患者：不推荐阿司匹林二级预防一级预防142010版中国2型糖尿病防治指南抗血小板治疗用法推荐不推荐应用阿司匹林可考虑使用氯吡格雷（75mg/d）作为替代治疗21岁以下人群使用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗1年已有心血管疾病且对阿司匹林过敏者其他抗血小板药物可用于阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者替代治疗药物152010版中国2型糖尿病防治指南病例2治疗降糖降糖达到控制目标，继续二甲双
5、胍+格列美脲治疗降压降压厄贝沙坦150mg/日降脂降脂辛伐他汀20mg/日抗血小板抗血小板阿司匹林100mg/日16慢性并发症筛查治疗慢性并发症筛查治疗17慢性并发症是2型糖尿病致死致残的主要原因并发症治疗费用占糖尿病医疗费用的最主要部分心脑血管病变筛查心血管病现病史及既往史年龄腹型肥胖常规的心血管危险因素肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）房颤确诊时及以后至少每年评估心血管病变的危险因素19心脑血管病变治疗治疗降糖：避免低血糖降压：目标130/80mmHg，ACEI/ARB首选降脂：目标LDL-C2.07mmol/L，他汀类抗血小板：小剂量阿司匹林戒烟Arch Intern Med，2002，1
6、62：1737-1745肾脏损害分期期肾小球高滤过，肾脏体积增大期可出现间断微量白蛋白尿，休息时尿白蛋白排泄率(UAE)正常（20g/min或30mg/天）期早期糖尿病肾病期，持续性微量白蛋白尿，UAE20-200g/min或30-300mg/24小时期临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿期肾衰竭期糖尿病肾病的诊断21糖尿病肾病治疗低蛋白饮食肾功能正常者蛋白入量为0.8g/(kgd)GFR下降者每日蛋白摄入量0.6g/(kgd)降糖优先选择从肾脏排泄较少的降糖药严重肾功能不全患者应采用短效胰岛素降压：目标130/80mmHg，ACEI/ARB首选减少尿蛋白排泄：ACEI/ARB首选降脂透析和移植糖尿
7、病眼底病变糖尿病类型首次检查时间随诊时间1型发病3年后每年1次2型确诊时每年1次妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3个月NPDR中度：每3-12个月NPDR重度：每1-3个月早期眼科检查：首诊和随诊时间建议23根据病变严重程度早期采用激光治疗糖尿病足防治目的：预防截肢神经病病变检查踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常)针刺痛觉异常振动觉异常压力觉异常血管病变检查足背动脉、胫后动脉搏动有条件者ABI超声检查2410g尼龙丝检查不要让病人看见检查过程每支脚上检查三个部位大脚趾趾腹，足底第一、第三跖骨处避开有溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感分别记录双脚各测试点的结果251
8、0g尼龙丝检查将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面用力使尼龙丝弯曲整个过程应大约持续2秒种26128Hz音叉检查震动觉患者不能看到检查者在哪个部位应用音叉音叉置于第一足趾末节趾骨背侧的骨性部分垂直使用音叉，持续给予压力重复两次，但是至少一次为模拟，此时不振动音叉如果患者正确回答三次中的两次为阳性，均回答错误为阴性(有发生溃疡的风险)如果患者在大拇趾处不能感觉振动，可以在近端重复检查(踝、胫骨粗隆)2728随诊随诊29随诊血糖：空腹血糖，糖化血红蛋白心血管危险因素其他慢性并发症：肾病、眼病、足病30心血管病危险因子的监测血压血压每次就诊时自我监测并定期记录血脂血脂每年至少一次（LDL-C、总胆固醇、甘
9、油三酯及HDL-C）用调脂药者定期评估31随诊查看患者血糖记录手册，分析化验结果讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案对于血糖控制平稳并达标的患者建议HbA1c每年测定2次；对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议HbA1c每季度测定1次对于高血压的患者每次随访都要测定血压，根据血压水平调整治疗方案，同时要注意降压药的副作用32监测项目初访随访每季度随访年随访体重/身高BMI血压空腹/餐后血糖HbA1c尿常规胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯尿白蛋白/尿肌酐a肌酐/BUN肝功能心电图眼：视力及眼底足：足背动脉搏动，神经病变的相关检查临床监测方案33请您诊疗为病例2制定检查和随诊方案病例2需达到的控制目标？34
