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1、胸心外科胸心外科黄云黄云心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)1943到到1944间间DwightHarken,作作为中尉军医，给为中尉军医，给100例以上的心脏例以上的心脏周围或者心肌内异周围或者心肌内异物的士兵做异物去物的士兵做异物去除术除术最终证实心脏是可最终证实心脏是可以手术干预的区域以手术干预的区域。心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)1956年德克萨斯心脏
2、中心改良 DeWall-Lillehei 体外循环机心脏疾病讲稿(NXPowerLite)Dr.JohnGibbon于于1973年制造人工心肺年制造人工心肺机并投入临床使机并投入临床使用用首批手术以首批手术以1：3惨败！惨败！心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)A lungA lungA heartA heartabdcefgh心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)让心脏在舒张期停跳让心脏在舒张期停跳降低
3、心脏温度降低心脏温度避免心脏的机械活动和电活动避免心脏的机械活动和电活动心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)先天性心脏病先天性心脏病（congenital heart disease）是由于胎儿的心脏在母体内发育有缺陷或部分发育停顿所造成的畸形。心脏疾病讲稿(NXPowerLite)先心病包括：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、二叶主动脉瓣、主动脉缩窄、肺动脉瓣狭窄、三尖瓣下移畸形、主动脉窦动脉廇，法洛四联症。其中房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、较常见心脏疾病讲稿(NXPowerLite)房间隔缺损（房间隔缺损（ASD)是一种较常见的先心病，在
4、成人先心病中发病率居于首位，男女之比为1：2，且有家族遗传倾向。心脏疾病讲稿(NXPowerLite)房间隔缺损房间隔缺损房间隔缺损房间隔缺损原发孔缺损原发孔缺损原发孔缺损原发孔缺损继发孔缺损继发孔缺损继发孔缺损继发孔缺损中央型中央型中央型中央型上腔型上腔型上腔型上腔型下腔型下腔型下腔型下腔型混合型混合型混合型混合型心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)ASDASD时由于左房的压力高于右房，所以形成左向时由于左房的压力高于右房，所以形成左向时由于左房的压力高于右房，所以形成左向时由于左房的压力高于右房，所以形成左向右分流，从而导致肺循环的血流量超过体循环的
5、血右分流，从而导致肺循环的血流量超过体循环的血右分流，从而导致肺循环的血流量超过体循环的血右分流，从而导致肺循环的血流量超过体循环的血流量，持续的肺血流量增多流量，持续的肺血流量增多流量，持续的肺血流量增多流量，持续的肺血流量增多肺充血肺充血肺充血肺充血. .肺淤血使右心的容量负荷增多，肺血管顺应性下降肺淤血使右心的容量负荷增多，肺血管顺应性下降肺淤血使右心的容量负荷增多，肺血管顺应性下降肺淤血使右心的容量负荷增多，肺血管顺应性下降从功能性肺动脉高压发展为器质性肺动脉高压，右从功能性肺动脉高压发展为器质性肺动脉高压，右从功能性肺动脉高压发展为器质性肺动脉高压，右从功能性肺动脉高压发展为器质性肺
6、动脉高压，右心系统的压力随之持续增高，使原来的左向右分流心系统的压力随之持续增高，使原来的左向右分流心系统的压力随之持续增高，使原来的左向右分流心系统的压力随之持续增高，使原来的左向右分流逆转为右向左分流而发展为艾森曼格综合征逆转为右向左分流而发展为艾森曼格综合征逆转为右向左分流而发展为艾森曼格综合征逆转为右向左分流而发展为艾森曼格综合征. .心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)单纯的房间隔缺损在儿童期多无症状随着年龄的增长，活动后呼吸困难为主要的表现，继之可出现各种心律失常 可因右室容量负荷加重而出现右心衰竭晚期可因重度肺动脉高压出现右向左分流而有青紫
7、，形成艾森曼格综合征。心脏疾病讲稿(NXPowerLite)最典型的体征体征为肺动脉瓣区第二心音亢进呈固定分裂，可闻及-级收缩期喷射性杂音，此系肺动脉血流增加，肺动脉瓣关闭延迟并相对性狭窄所致。心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心电图心电图：不完全右束支传导阻滞，电轴右偏。年龄较大病人可以有房性早搏或者房颤。X线表现线表现：可见右房、右室增大、肺动脉段突出及肺血管影增多心脏疾病讲稿(NXPowerLite)超声心动图超声心动图：可以确诊心脏疾病讲稿(NXPowerLite)典型的心脏听诊、心电图可提示房间隔缺损存在，超声心动图可以确诊应与肺静脉畸形引流、肺动脉瓣狭窄、及小型室间隔缺损等鉴别
8、。心脏疾病讲稿(NXPowerLite)0.5cm以下的房间隔缺损没有血流动力学意义，无需处理。2cm以上的缺损需要加以干预。内科介入封堵术和外科开胸手术两种治疗方法心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)无右向左分流的无右向左分流的无右向左分流的无右向左分流的ASDASD心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)室间隔缺损是胚胎心室间隔发育不全而形成的左右心室间的异常交通，在心室水平产生左向右分流的先心病。 约占先心病的25%心脏疾病讲稿(NXPowerLite)（1）膜部缺损：膜部缺
9、损：约占78%，分为单纯膜部缺损、嵴下型和隔瓣下型三个亚型（2）漏斗部缺损漏斗部缺损：约占20%，分为干下型和嵴内型二个亚型（3）肌部缺损肌部缺损：约占2%，分为流入道和小梁区二个亚型心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)部分病人可无明显症状部分病人可以表现为咳嗽，呼吸困难，容易患感冒部分较大室缺的病人易合并肺炎，且一旦发现肺炎，可诱发心力衰竭大的室缺也可影响发育，并可导致胸廓畸形心脏疾病讲稿(NXPowerLite)胸骨左缘第3、4肋间有响亮而粗糙的全收缩期杂音，伴有震颤分流量较大者在肺动脉瓣听诊区可闻及第二心间增强或亢进随着病情的发展，肺血管阻力增高，
10、左向右分流减少，收缩期杂音也随之减弱或消失而肺动脉区第二心间明显亢进心脏疾病讲稿(NXPowerLite)较小缺损的心电图大多正常或有左室高电压中等缺损的心电图示左心室肥厚，并随肺血管阻力逐渐增加，心电图也由左心室肥厚转变为双心室肥厚大缺损者表现为右心室肥厚及右束支传导阻滞心脏疾病讲稿(NXPowerLite)小室缺可无异常征象中等室缺可见肺血增多，心影略向左增大心脏疾病讲稿(NXPowerLite)大室缺表现为肺动脉及其主要分支扩张，但在肺野外1/3血管影突然减少，心影大小不一，表现为左房、左室大，或左房、 左室、右室大或以右室 增大为主心脏疾病讲稿(NXPowerLite)脉冲多谱勒和彩色
11、多普勒血流显像，可明确心室内分流的存在，并可间产接测肺动脉的压力心脏疾病讲稿(NXPowerLite)小室缺（0.5mm)的自然闭合率在21%-63%之间，小的闭合率高，大的闭合率低；5岁以内闭合率高，5岁以上闭合机会较少对于可能自然闭合的先心病室缺病人可以等待观查。不能自然闭合的先心病室缺病人有内科介入内科介入治疗治疗和外科手术治疗外科手术治疗两种方法心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)无右向左分流的无右向左分流的无右向左分流的无右向左分流的ASDASD心脏疾病讲稿(NXPowerLite)动脉导管未闭（PDA）是主动脉和肺动态之间的一种先天性异常通道
12、，多位于主动脉峡 部和左肺动脉根 部之间，约占先 心病的20%左右， 男女之比为1：3心脏疾病讲稿(NXPowerLite)1）主动脉水平左向右分流主动脉水平左向右分流：无论在收缩还是舒张期主动脉压均高于肺动脉压，血液便会持续的自主动脉分流至肺动脉2）左心室负荷增加左心室负荷增加：a) 血液分流至肺动脉使肺动脉血流量增多，血液经肺到达左心房、左心室而使左心室容量负荷增加心脏疾病讲稿(NXPowerLite) b) 为弥补主动脉至肺动脉的分流对体循环造成的损失，左心室代偿性的增加心排血量。这两种因素均可造成左心房与左心室肥厚、扩大，最终导致左心衰竭3）肺动脉高压和右心室负荷增加4）双向分流和右向
13、左分流心脏疾病讲稿(NXPowerLite)（1）未闭动脉导管内径较小，临床上可无主观症状，突出的体征为胸骨左缘第二肋间及左锁骨下方可闻及连续性机械样杂音，可伴有震颤， 脉压可轻度增大心脏疾病讲稿(NXPowerLite)中等分流量者常有乏力、劳累后心悸、缺喘胸闷等症状，听诊杂音性质同上，更为响亮伴有震颤，传导范围更广，有时可在心尖部闻及轻度收缩期及舒张期杂音，周围血管征阳性心脏疾病讲稿(NXPowerLite)分流量大的未闭动脉导管，常伴有继发性严重肺动脉高压者可导致右向左分流，上述典型杂音的舒张期成份减轻或消失，继之收缩期杂音亦可消失而仅可闻及因肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音，此时患者多有青
14、紫且临床症状严重。心脏疾病讲稿(NXPowerLite)胸部透视可见肺门、主动脉结及左心室搏动增强。胸部X线平片可见心尖下移、左心室增大，肺动脉高压时可见右心室增大、肺动脉段隆起、肺门血管影加深，呈肺多血表现。 约一半一半的病人在 平片上可见左心房增 大的双心房影.心脏疾病讲稿(NXPowerLite)应用二维超声心动图探明主动脉及肺动脉的导管连接部，并可见左室内径增大；超声心 动图可探及肺 动脉内的异常 血流。心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLi
15、te)病理生理病理生理病理生理病理生理肺动脉狭窄是主要的畸形，其部位和程度是决定肺动脉狭窄是主要的畸形，其部位和程度是决定肺动脉狭窄是主要的畸形，其部位和程度是决定肺动脉狭窄是主要的畸形，其部位和程度是决定体肺循环血流量的最重要因素体肺循环血流量的最重要因素体肺循环血流量的最重要因素体肺循环血流量的最重要因素肺动脉狭窄轻者，右心室压力小于左心室压力，肺动脉狭窄轻者，右心室压力小于左心室压力，肺动脉狭窄轻者，右心室压力小于左心室压力，肺动脉狭窄轻者，右心室压力小于左心室压力，则心室水平产生左向右分流或双向分流则心室水平产生左向右分流或双向分流则心室水平产生左向右分流或双向分流则心室水平产生左向右
16、分流或双向分流肺动脉狭窄重者，右心室压力超过左心室压力，肺动脉狭窄重者，右心室压力超过左心室压力，肺动脉狭窄重者，右心室压力超过左心室压力，肺动脉狭窄重者，右心室压力超过左心室压力，心室水平大部分产生右向左分流心室水平大部分产生右向左分流心室水平大部分产生右向左分流心室水平大部分产生右向左分流心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)青紫青紫心脏疾病讲稿(NXPowerLite)指端膨大、发绀指端膨大、发绀心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)趾端膨大如鼓槌状趾端膨大如鼓槌状心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲
17、稿(NXPowerLite)TOF心脏疾病讲稿(NXPowerLite)TOFTOF的并发症的并发症脑血栓脑血栓脑脓肿脑脓肿亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎心脏疾病讲稿(NXPowerLite)TOF心脏疾病讲稿(NXPowerLite)TOF心尖上翘心尖上翘心腰凹陷心腰凹陷心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)TOF心脏疾病讲稿(NXPowerLite)血常规 ： HB HCT凝血机制异常心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病
18、讲稿(NXPowerLite)因炎症、粘液样变性、退行性变、先天性畸形、缺血坏死因炎症、粘液样变性、退行性变、先天性畸形、缺血坏死因炎症、粘液样变性、退行性变、先天性畸形、缺血坏死因炎症、粘液样变性、退行性变、先天性畸形、缺血坏死创伤等原因所引起的单个或多个瓣膜结构异常，导致瓣膜创伤等原因所引起的单个或多个瓣膜结构异常，导致瓣膜创伤等原因所引起的单个或多个瓣膜结构异常，导致瓣膜创伤等原因所引起的单个或多个瓣膜结构异常，导致瓣膜狭窄和（或）关闭不全。狭窄和（或）关闭不全。狭窄和（或）关闭不全。狭窄和（或）关闭不全。青霉素广泛使用，使风湿发病率明显下降，梅毒也因性病青霉素广泛使用，使风湿发病率明显
19、下降，梅毒也因性病青霉素广泛使用，使风湿发病率明显下降，梅毒也因性病青霉素广泛使用，使风湿发病率明显下降，梅毒也因性病控制而减少。控制而减少。控制而减少。控制而减少。近二十年来随着近二十年来随着近二十年来随着近二十年来随着UCGUCG逐步普及，二尖瓣脱垂日益多见。随逐步普及，二尖瓣脱垂日益多见。随逐步普及，二尖瓣脱垂日益多见。随逐步普及，二尖瓣脱垂日益多见。随着人口老化，钙化性主动脉瓣狭窄的发生率正在增高。着人口老化，钙化性主动脉瓣狭窄的发生率正在增高。着人口老化，钙化性主动脉瓣狭窄的发生率正在增高。着人口老化，钙化性主动脉瓣狭窄的发生率正在增高。心脏疾病讲稿(NXPowerLite)二 尖
20、瓣 狭 窄（Mitral StenosisMS）以下演示中缩写为MS心脏疾病讲稿(NXPowerLite)以风湿性心瓣膜病占绝大多数以风湿性心瓣膜病占绝大多数心脏疾病讲稿(NXPowerLite)MITRAL STENOSIS, VIEWED FROM BELOW MITRAL STENOSIS, VIEWED FROM BELOW AND LEFT.AND LEFT.心脏疾病讲稿(NXPowerLite)THICKENED THICKENED STENOTIC STENOTIC MITRAL VALVE MITRAL VALVE AND AND ENLARGEMENT ENLARGEMENT
21、 OF L. ATRIUMOF L. ATRIUM二尖瓣口二尖瓣口L. A.心脏疾病讲稿(NXPowerLite)q正常二尖瓣口面积 46 cm 2 q根据狭窄程度代偿状态 分三期。u一、瓣口面积 2 cm 2 （轻度狭窄）u二、瓣口面积 1.5 cm 2 （中度狭窄）u三、瓣口面积 1cm 2 （重度狭窄）|代偿期 |左房失代偿期 |右心室衰竭期 记忆法2.01.51心脏疾病讲稿(NXPowerLite)回总表心脏疾病讲稿(NXPowerLite) 呼吸困呼吸困难难 DyspnoeaDyspnoeav劳力性气促DyspnoeaDyspnoea on exertion on exertionv
22、阵发性夜间呼吸困难(迷走神经张力) Paroxysmal nocturnal Paroxysmal nocturnal dyspnoeadyspnoeav肺水肿Pulmonary Pulmonary oedemaoedema。一、症状Symptoms回总表心脏疾病讲稿(NXPowerLite)v心房纤颤致心悸或栓塞Palpitations or emboli from Palpitations or emboli from atrialatrial fibrillation fibrillationv咯血HaemoptysisHaemoptysisv反覆发生支气管炎咳嗽Recurrent br
23、onchitis and Recurrent bronchitis and choghchoghv压迫症状crackdown symptomcrackdown symptom一、症状Symptoms回总表心脏疾病讲稿(NXPowerLite)AORTAAORTAL. PULMONARYL. PULMONARYARTERYARTERYL. MAIN BRONCHUSL. UPPERPULMONARYVEINL. ATRIUM左支气管受压综合征回总表心脏疾病讲稿(NXPowerLite)回总表心脏疾病讲稿(NXPowerLite)n n收收缩缩期前增期前增强强n n左房收左房收缩缩减弱减弱时时收收
24、缩缩期前期前 上升性上升性杂杂音消失音消失n n杂杂音的音的长长度与狭窄的程度成正比度与狭窄的程度成正比n n可伴有舒可伴有舒张张期震期震颤颤 Diastolic thrill Diastolic thrill 。 心尖区舒张期雷鸣最重要心脏疾病讲稿(NXPowerLite) 心尖区听心尖区听诊诊二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄时时的的的的舒舒舒舒张张中晚期雷中晚期雷中晚期雷中晚期雷鸣鸣式式式式杂杂音音音音心脏疾病讲稿(NXPowerLite)vv心尖区心尖区S S1亢亢进进及二尖瓣及二尖瓣OSOS，说说明瓣膜的明瓣膜的弹弹性及活性及活 动动性好性好vv随着左房随着左房压压的升高，的升
25、高，OSOS移近移近 SS2vv肺肺动动脉瓣区脉瓣区SS2 亢亢进进、宽宽分裂分裂为为肺肺动动脉脉 高高压压征征vv肺肺动动脉脉扩张扩张出出现现收收缩缩期期杂杂音音vv重度重度扩张扩张肺肺动动脉瓣相脉瓣相对对关关闭闭不全不全vv出出现现舒舒张张早期早期 Graham-Graham-SteellSteell 杂杂音音。心脏疾病讲稿(NXPowerLite) 肺肺肺肺动动脉重度脉重度脉重度脉重度扩扩 张张致肺致肺致肺致肺动动脉瓣相脉瓣相脉瓣相脉瓣相对对关关关关闭闭不全，出不全，出不全，出不全，出现现舒舒舒舒张张早期早期早期早期 Graham-Graham-Graham-Graham-SteellS
26、teellSteellSteell杂杂音音音音心脏疾病讲稿(NXPowerLite)n中重度狭窄者呈二尖瓣面容Mitralface(malarflush)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)如果自儿童期就有二尖如果自儿童期就有二尖瓣狭窄，因右室长大，瓣狭窄，因右室长大，可见心前区隆起可见心前区隆起心脏疾病讲稿(NXPowerLite)v左心房扩大v心影如梨状，称为“二尖瓣型心”v二尖瓣钙化Mitral valve calcifiedv中重度肺郁血时，肺门阴影明显加深，肺下部血管影减少而上部增多，Kerley B线v含铁血黄素沉积点状影Haemosiderosis一、胸部线检查Chest X-
27、Chest X-rayray回总表心脏疾病讲稿(NXPowerLite)左房增大，右心室增大，左房增大，右心室增大，主动脉结缩小，使心脏主动脉结缩小，使心脏呈梨形。呈梨形。 肺动脉干和次肺动脉干和次级肺动脉扩大、肺淤血级肺动脉扩大、肺淤血 间质性肺水肿间质性肺水肿 （如（如Kerley BKerley B线）线）Frontal view. The Frontal view. The enlargement of the right enlargement of the right portion of the cardiac portion of the cardiac silhouette.
28、 The left atrial silhouette. The left atrial appendage is dilated and appendage is dilated and forms a localized bulge forms a localized bulge (arrow) on the left cardiac (arrow) on the left cardiac border. border. 左房左房胸正位片心影右缘扩大左心耳左心耳扩扩大形成左大形成左心心缘缘的局部膨隆的局部膨隆心脏疾病讲稿(NXPowerLite)二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄 时时 的的 心
29、心 电电 图图心脏疾病讲稿(NXPowerLite)v二尖瓣型波 P mitrale v或房颤 Af (Atrial fibrillation)v右心室肥厚 RV hypertrophy二、心电图ECGECG回总表心脏疾病讲稿(NXPowerLite)v型 正常二尖 瓣前叶活 动曲线 EF斜率正常 双峰存在前后瓣叶反向运动三、超声心动图Echocardiogram回总表心脏疾病讲稿(NXPowerLite)v型F二尖瓣前 叶活动曲 线因EF 斜率减慢 双峰消失 呈城垛样F前后瓣叶 同向运动F前叶增厚 开放受限F左房增大前叶前叶后叶三、超声心三、超声心动图动图EchocardiogramEcho
30、cardiogram回总表心脏疾病讲稿(NXPowerLite)n二维可测瓣膜口径，观察瓣膜与瓣下结构改变正常二尖瓣超声心动图EchocardiogramofNormalMV心脏疾病讲稿(NXPowerLite)二尖瓣狭窄的超声心二尖瓣狭窄的超声心动图动图EchocardiogramofMSEchocardiogramofMS击此键心室舒张回总表心脏疾病讲稿(NXPowerLite)二尖瓣狭窄的超声心二尖瓣狭窄的超声心动图动图EchocardiogramofMSEchocardiogramofMS击此键心室收缩回总表心脏疾病讲稿(NXPowerLite)二尖瓣狭窄的超声心动图Echocardi
31、ogramofMS击此键心室收缩心脏疾病讲稿(NXPowerLite)二尖瓣狭窄的超声心动图EchocardiogramofMS击此键心室舒张心脏疾病讲稿(NXPowerLite)vv二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音伴左房增大vv超声心动图可进一步明确诊断心脏疾病讲稿(NXPowerLite)vv较罕见，可出现MS的症状，体栓塞、全身不适及发热等，可类似细菌性心内膜炎及SLE。肿瘤于舒张期进入二尖瓣口，收缩期进入心房，可出现特征性波状回波。如不手术切除，可导致死亡。心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)体循环栓塞体循环栓塞体
32、循环栓塞体循环栓塞心脏疾病讲稿(NXPowerLite)左房粘液瘤一般为良性，一旦确诊，需要手术摘除注意斩草除根有复发倾向心脏疾病讲稿(NXPowerLite)vv房颤AtrialAtrial fibrillation fibrillation(50%以上)左室心搏量可下降20%，诱发或加重心衰vv体循环栓塞Systemic embolismSystemic embolism(20%)vv肺部感染心脏疾病讲稿(NXPowerLite)THROMBUS THROMBUS ATTACHED TO ATTACHED TO POSTERIOR WALL POSTERIOR WALL OF L. ATR
33、IUM AND OF L. ATRIUM AND THROMBUS AT THROMBUS AT POSTEROMEDIAL POSTEROMEDIAL COMMISSURE OF COMMISSURE OF MITRAL VALVEMITRAL VALVE心脏疾病讲稿(NXPowerLite)vv本病的治本病的治本病的治本病的治疗应疗应建立在内外两科密切合作的基建立在内外两科密切合作的基建立在内外两科密切合作的基建立在内外两科密切合作的基础础上。上。上。上。vv患者体力活患者体力活患者体力活患者体力活动动的限度、防治并的限度、防治并的限度、防治并的限度、防治并发发症、妊娠与外科症、妊娠与外科
34、症、妊娠与外科症、妊娠与外科手手手手术术的关系，考的关系，考的关系，考的关系，考虑虑手手手手术术与否，与否，与否，与否，术术前后前后前后前后观观察察察察处处理理理理vv房房房房颤颤及早用洋地黄控制心室率，必要及早用洋地黄控制心室率，必要及早用洋地黄控制心室率，必要及早用洋地黄控制心室率，必要时应时应复律。复律。复律。复律。内科治疗内科治疗心脏疾病讲稿(NXPowerLite)u适适应证 v瓣膜情况好，增厚不明显，瓣下结构无明显融合者。u禁忌症禁忌症u风湿活动u有体循环栓塞史u严重心律失常u严重心功能不全者；PercutaneousMitralBalloonValvulopasty心脏疾病讲稿(
35、NXPowerLite)二尖瓣球囊成形术示意图心脏疾病讲稿(NXPowerLite)球囊到位充盈时球囊中部被狭窄的二尖瓣压迫成“腰征”球囊完全膨胀“腰征”消失心脏疾病讲稿(NXPowerLite)术 前术后九个月心脏疾病讲稿(NXPowerLite)v指征：基本与球囊成形术同闭式分离术心脏疾病讲稿(NXPowerLite) （33）回总表心脏疾病讲稿(NXPowerLite)v对合并存在的关闭不全可作适当缝补或进行瓣环成形术。直视下修补术心脏疾病讲稿(NXPowerLite)v指征指征 :vv心功能在心功能在心功能在心功能在 3 3 3 34444级级vv合并有明合并有明合并有明合并有明显显主
36、主主主动动脉瓣疾病脉瓣疾病脉瓣疾病脉瓣疾病vv瓣膜广泛重度瓣膜广泛重度瓣膜广泛重度瓣膜广泛重度钙钙化以致不能分离修化以致不能分离修化以致不能分离修化以致不能分离修补补者者者者瓣膜置换瓣膜置换心脏疾病讲稿(NXPowerLite)vv机械瓣优点：耐用，不排机械瓣优点：耐用，不排异，不钙化异，不钙化qq缺点缺点终生抗凝终生抗凝终生抗凝终生抗凝瓣膜声响瓣膜声响瓣膜声响瓣膜声响心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)v F 优点：术后不需长期抗凝，极少排异；F 缺点：可因感染性心内膜炎或在若干年后因钙化或/及机械性损伤而失效。心
37、脏疾病讲稿(NXPowerLite)二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全心脏疾病讲稿(NXPowerLite)二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂(Mitral prolapse)缺血性乳头肌功能不良缺血性乳头肌功能不良 Ischaemic papillary muscle dysfunction心肌病心肌病Cardiomyopathy先天性发育异常（马凡氏综合征先天性发育异常（马凡氏综合征 Marfans syndrome感染性心内膜炎及腱索断裂感染性心内膜炎及腱索断裂心脏疾病讲稿(NXPowerLite)早期无明显症状，可保持较长时间，甚至超过20年.一旦出现明显症状，多已有不可逆心功损害。心悸 咳嗽 劳力性呼吸
38、困难 乏力，但急性肺水肿、咯血及栓塞少 心脏疾病讲稿(NXPowerLite)体征体征Signs 杂音：杂音：杂音：杂音： 收缩期杂音收缩期杂音收缩期杂音收缩期杂音 舒张期杂音舒张期杂音舒张期杂音舒张期杂音( (在严重在严重在严重在严重 MRMR 时可出时可出时可出时可出现现现现) ) 二尖瓣相对性狭窄所致左心衰竭二尖瓣相对性狭窄所致左心衰竭二尖瓣相对性狭窄所致左心衰竭二尖瓣相对性狭窄所致左心衰竭时杂音可暂时减弱时杂音可暂时减弱时杂音可暂时减弱时杂音可暂时减弱心脏疾病讲稿(NXPowerLite) 中晚期病人可有左室增大中晚期病人可有左室增大中晚期病人可有左室增大中晚期病人可有左室增大心脏疾病
39、讲稿(NXPowerLite)心尖搏动心脏疾病讲稿(NXPowerLite)v线慢性晚期左房左室大 左房可极大v心电图 中晚期可见左房增大及 左室肥厚、劳损。v超声心动图 有助区分不同病因 评价左室功能心脏疾病讲稿(NXPowerLite)L. and R. L. and R. VentricularVentricularEnlargementEnlargement心脏疾病讲稿(NXPowerLite)Electrocardiographic Evidence of L. Ventricular Electrocardiographic Evidence of L. Ventricular H
40、ypertrophy (Large S in VHypertrophy (Large S in V11, Large R in V, Large R in V44) and) and Minor Atrial Abnormality (Broad P) Minor Atrial Abnormality (Broad P)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)慢性者与二尖瓣狭窄相似慢性者与二尖瓣狭窄相似但出现但出现甚晚甚晚感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄多见感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄多见栓塞较少见栓塞较少见心脏疾病讲稿(NXPowerLite)人工瓣膜置换术的原则：在心肌不可逆病人工瓣膜置换术的原则：
41、在心肌不可逆病变发生以前手术治疗变发生以前手术治疗心脏疾病讲稿(NXPowerLite)主主主主 动动动动 脉脉脉脉 瓣瓣瓣瓣 狭狭狭狭 窄窄窄窄（Aortic StenosisAortic StenosisAortic StenosisAortic StenosisAortic StenosisAortic StenosisASASASASASAS）心脏疾病讲稿(NXPowerLite)主动脉瓣狭窄：右瓣与后瓣粘连形成二叶式主动脉瓣心脏疾病讲稿(NXPowerLite)vv60 60 60 60 岁以下为风湿性或先天性岁以下为风湿性或先天性岁以下为风湿性或先天性岁以下为风湿性或先天性vv60
42、60606075757575岁为钙化性先天性二叶瓣，男性多岁为钙化性先天性二叶瓣，男性多岁为钙化性先天性二叶瓣，男性多岁为钙化性先天性二叶瓣，男性多vvCalcified congenital bicuspid valveCalcified congenital bicuspid valveCalcified congenital bicuspid valveCalcified congenital bicuspid valvevv75757575岁以上多为退化性钙化，女性多岁以上多为退化性钙化，女性多岁以上多为退化性钙化，女性多岁以上多为退化性钙化，女性多 Degenerative calc
43、ification Degenerative calcification Degenerative calcification Degenerative calcification 。心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心心心心绞绞痛痛痛痛AnginaAnginaAnginaAngina 出出出出现现率率率率约约 50%50%50%50%2/32/32/32/3合并冠心病合并冠心病合并冠心病合并冠心病晕晕厥或黑蒙厥或黑蒙厥或黑蒙厥或黑蒙SyncopeSyncopeSyncopeSyncope可可可可为为首首首首发发症状，体症状，体症状，体症状，体力活力活力活力活动诱发动诱发 猝死常猝死常猝死
44、常猝死常见见SuddendeathSuddendeathSuddendeathSuddendeath。症状心脏疾病讲稿(NXPowerLite)正 常异 常心脏疾病讲稿(NXPowerLite)左室肥大（持久的心尖搏左室肥大（持久的心尖搏左室肥大（持久的心尖搏左室肥大（持久的心尖搏动动抬抬抬抬举举） SustainedandheavingapexbeatSustainedandheavingapexbeatSustainedandheavingapexbeatSustainedandheavingapexbeat主主主主动动脉瓣区收脉瓣区收脉瓣区收脉瓣区收缩缩期期期期喷喷射性射性射性射性杂杂音
45、伴收音伴收音伴收音伴收缩缩期震期震期震期震颤颤如伴如伴如伴如伴ARARARAR则杂则杂音增音增音增音增强强如有心力衰竭或伴如有心力衰竭或伴如有心力衰竭或伴如有心力衰竭或伴MRMRMRMR则杂则杂音减弱。音减弱。音减弱。音减弱。杂杂音音音音强强度与狭窄程度不完全一致，主要取决度与狭窄程度不完全一致，主要取决度与狭窄程度不完全一致，主要取决度与狭窄程度不完全一致，主要取决 心搏量大小心搏量大小心搏量大小心搏量大小。心脏疾病讲稿(NXPowerLite)根据主根据主动脉瓣区脉瓣区3 3级以上收以上收缩期期杂音及音及 收收缩期震期震颤，可作出，可作出ASAS的的诊断断经UCGUCG可可证实并并鉴别病因
46、病因应与与肥厚型梗阻性心肌病相肥厚型梗阻性心肌病相鉴别心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)风湿性者风湿性者不仅常伴主动脉瓣关闭不全不仅常伴主动脉瓣关闭不全 而且常伴二尖瓣病变，应全面考虑。而且常伴二尖瓣病变，应全面考虑。对暂无手术适应证的无症状病人对暂无手术适应证的无症状病人 应根据狭窄程度适当限制体力活动。应根据狭窄程度适当限制体力活动。 每半年或一年复查，以便及时手术治疗。每半年或一年复查，以便及时手术治疗。 特别注意预防感染性心内膜炎特别注意预防感染性心内膜炎。qq慎用利尿剂和作用于小动脉的血管扩张剂慎用利尿剂和作用于小动脉的血管扩张剂治疗治疗心脏
47、疾病讲稿(NXPowerLite)vv瓣膜狭窄程度重，变形显著，钙化重而广瓣膜狭窄程度重，变形显著，钙化重而广瓣膜狭窄程度重，变形显著，钙化重而广瓣膜狭窄程度重，变形显著，钙化重而广vv估计难以分离或合并显著关闭不全时估计难以分离或合并显著关闭不全时估计难以分离或合并显著关闭不全时估计难以分离或合并显著关闭不全时vv均应作均应作均应作均应作瓣膜替换术瓣膜替换术瓣膜替换术瓣膜替换术vv术前术前术前术前均应作心导管术及心血管造影术均应作心导管术及心血管造影术均应作心导管术及心血管造影术均应作心导管术及心血管造影术vv对对对对老年人老年人老年人老年人及及及及有心绞痛史有心绞痛史有心绞痛史有心绞痛史者
48、应加作冠状动脉造影：冠脉结构及血流者应加作冠状动脉造影：冠脉结构及血流者应加作冠状动脉造影：冠脉结构及血流者应加作冠状动脉造影：冠脉结构及血流动力学状况动力学状况动力学状况动力学状况vv风湿性者风湿性者风湿性者风湿性者常合并二尖瓣病变，处理原则与无症状者同其症状究系常合并二尖瓣病变，处理原则与无症状者同其症状究系常合并二尖瓣病变，处理原则与无症状者同其症状究系常合并二尖瓣病变，处理原则与无症状者同其症状究系由二尖瓣病变抑或由二尖瓣病变抑或由二尖瓣病变抑或由二尖瓣病变抑或ASASASAS引起，应全面分析考虑引起，应全面分析考虑引起，应全面分析考虑引起，应全面分析考虑vv对对对对心绞痛心绞痛心绞痛
49、心绞痛，硝酸甘油舌下含化亦有效，硝酸甘油舌下含化亦有效，硝酸甘油舌下含化亦有效，硝酸甘油舌下含化亦有效 。外科治疗指征心脏疾病讲稿(NXPowerLite)主动脉瓣关闭不主动脉瓣关闭不全全（Aortic Valvular IncompetenceAortic Valvular Incompetence）（Aortic Regurgitation-ARAortic Regurgitation-AR）心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)胸痛胸痛胸痛胸痛 ChestPainChestPain心悸心悸心悸心悸 PalpitationPalpitation其他其他
50、其他其他 强烈动脉搏动感强烈动脉搏动感强烈动脉搏动感强烈动脉搏动感 脑缺血症状脑缺血症状脑缺血症状脑缺血症状symptomssymptoms心脏疾病讲稿(NXPowerLite)正 常异 常心脏疾病讲稿(NXPowerLite)主动脉瓣区及其副区舒张早期杂音主动脉瓣区及其副区舒张早期杂音主动脉瓣区及其副区舒张早期杂音主动脉瓣区及其副区舒张早期杂音心尖部心尖部心尖部心尖部AustinFlintAustinFlint杂音杂音杂音杂音其他心脏体征其他心脏体征其他心脏体征其他心脏体征 AA2 2 减弱或消失为瓣膜活动度很差返流严重者减弱或消失为瓣膜活动度很差返流严重者减弱或消失为瓣膜活动度很差返流严重
51、者减弱或消失为瓣膜活动度很差返流严重者主动脉瓣区收缩期杂音：升主动脉根部扩大主动脉瓣区收缩期杂音：升主动脉根部扩大主动脉瓣区收缩期杂音：升主动脉根部扩大主动脉瓣区收缩期杂音：升主动脉根部扩大 相对性主动脉瓣狭窄。相对性主动脉瓣狭窄。相对性主动脉瓣狭窄。相对性主动脉瓣狭窄。左室增大时有抬举样心尖搏动左室增大时有抬举样心尖搏动左室增大时有抬举样心尖搏动左室增大时有抬举样心尖搏动心界呈靴形增大心界呈靴形增大心界呈靴形增大心界呈靴形增大体征体征体征体征 signsignsignsign心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)vv颈动脉搏动增强颈动脉搏动增强颈动脉搏动
52、增强颈动脉搏动增强 CarotidpulsationmarkedCarotidpulsationmarkedvv水冲脉水冲脉水冲脉水冲脉 Water-hammerWater-hammer或塌陷脉或塌陷脉或塌陷脉或塌陷脉 CollapsingCollapsingvv枪击声枪击声枪击声枪击声 PistolshotsoundsPistolshotsoundsvv毛细血管搏动毛细血管搏动毛细血管搏动毛细血管搏动 CapillarypulsationsCapillarypulsationsvvDuroziezDuroziez征征征征vv头部随心搏频率作上下摆动（头部随心搏频率作上下摆动（头部随心搏频率作
53、上下摆动（头部随心搏频率作上下摆动（De-De-MussetMusset 征）征）征）征）vv下肢动脉收缩压较肱动脉高出下肢动脉收缩压较肱动脉高出下肢动脉收缩压较肱动脉高出下肢动脉收缩压较肱动脉高出 5.3KPa5.3KPa以上以上以上以上而正常人只高出而正常人只高出而正常人只高出而正常人只高出1.3-2.7KPa1.3-2.7KPa体征体征 signsign心脏疾病讲稿(NXPowerLite)vv对对对对无症状病人无症状病人无症状病人无症状病人应定期复查，如心脏增大，左室肥厚伴劳损应定期复查，如心脏增大，左室肥厚伴劳损应定期复查，如心脏增大，左室肥厚伴劳损应定期复查，如心脏增大，左室肥厚伴
54、劳损 心电图或左室腔内径增大有发展，应采用超声心动图等测定心电图或左室腔内径增大有发展，应采用超声心动图等测定心电图或左室腔内径增大有发展，应采用超声心动图等测定心电图或左室腔内径增大有发展，应采用超声心动图等测定左室功能。如下降，表明有心肌衰竭，应及早换瓣。左室功能。如下降，表明有心肌衰竭，应及早换瓣。左室功能。如下降，表明有心肌衰竭，应及早换瓣。左室功能。如下降，表明有心肌衰竭，应及早换瓣。vv在在在在无症状无症状无症状无症状如到已有充血性心衰时方换瓣则死亡率高如到已有充血性心衰时方换瓣则死亡率高如到已有充血性心衰时方换瓣则死亡率高如到已有充血性心衰时方换瓣则死亡率高 手术效果手术效果手术
55、效果手术效果不理想。不理想。不理想。不理想。vv适当限制体力活动适当限制体力活动适当限制体力活动适当限制体力活动vv控制可治疗的伴发症如高血压、冠心病控制可治疗的伴发症如高血压、冠心病控制可治疗的伴发症如高血压、冠心病控制可治疗的伴发症如高血压、冠心病vv预防感染性心内膜炎及一切可诱发心衰的致病因素。预防感染性心内膜炎及一切可诱发心衰的致病因素。预防感染性心内膜炎及一切可诱发心衰的致病因素。预防感染性心内膜炎及一切可诱发心衰的致病因素。心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)Left Circumflex ArteryLeft Anterior Descen
56、ding Coronary ArteriesLeft Main Coronary Artery Anterior ViewRight Coronary Artery1st Diagonal Artery2nd Diagonal Artery1st & 2nd Marginal Arteries心脏疾病讲稿(NXPowerLite)Coronary ArteriesPosterior View Coronary SinusRight Coronary ArteryPosterior Descending Artery心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏
57、疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite) Coronary stent: a metal tube, coil or continuously connected element formed as a cylinder which is designed to keep the dilated artery open. 心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)PTCA Pro
58、cedurePre-PTCA: Guidewire in LesionDuring PTCA: Balloon InflatedPost-PTCA: Balloon Deflated心脏疾病讲稿(NXPowerLite)Stent PlacementStent Delivery and Expansion心脏疾病讲稿(NXPowerLite)急诊冠脉搭桥手术的手术指征急诊冠脉搭桥手术的手术指征不稳定心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛 多支冠脉严重狭窄病变，药物不能控制，极多支冠脉严重狭窄病变，药物不能控制，极多支冠脉严重狭窄病变，药物不能控制，极多支冠脉严重狭窄病变，药物不能控制，极易
59、在短时间内发生心肌梗死的病人。易在短时间内发生心肌梗死的病人。易在短时间内发生心肌梗死的病人。易在短时间内发生心肌梗死的病人。 非非非非QQ波心肌梗死。波心肌梗死。波心肌梗死。波心肌梗死。 左主干严重狭窄病变伴心绞痛可行急诊冠脉搭桥手术。左主干严重狭窄病变伴心绞痛可行急诊冠脉搭桥手术。左主干严重狭窄病变伴心绞痛可行急诊冠脉搭桥手术。左主干严重狭窄病变伴心绞痛可行急诊冠脉搭桥手术。 急性急性急性急性QQ波心肌梗死波心肌梗死波心肌梗死波心肌梗死6 6小时以内。小时以内。小时以内。小时以内。 急性心肌梗死的机械并发症，如乳头肌功能不全引起的二尖急性心肌梗死的机械并发症，如乳头肌功能不全引起的二尖急性
60、心肌梗死的机械并发症，如乳头肌功能不全引起的二尖急性心肌梗死的机械并发症，如乳头肌功能不全引起的二尖瓣反流、室间隔穿孔等，只有通过急诊冠脉搭桥手术才能挽瓣反流、室间隔穿孔等，只有通过急诊冠脉搭桥手术才能挽瓣反流、室间隔穿孔等，只有通过急诊冠脉搭桥手术才能挽瓣反流、室间隔穿孔等，只有通过急诊冠脉搭桥手术才能挽救生命者。救生命者。救生命者。救生命者。 心肌梗死后心绞痛。心肌梗死后心绞痛。心肌梗死后心绞痛。心肌梗死后心绞痛。 溶拴或溶拴或溶拴或溶拴或PTPTA A失败并发急性冠脉闭塞或冠脉穿孔。失败并发急性冠脉闭塞或冠脉穿孔。失败并发急性冠脉闭塞或冠脉穿孔。失败并发急性冠脉闭塞或冠脉穿孔。 心脏外伤
61、伴重要冠状动脉断裂心脏外伤伴重要冠状动脉断裂心脏外伤伴重要冠状动脉断裂心脏外伤伴重要冠状动脉断裂 心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)一般的冠脉搭桥手术是在体外循环下进行的。一般的冠脉搭桥手术是在体外循环下进行的。近年来随着技术的发展，出现了非体外循环近年来随着技术的发展，出现了非体外循环下搭桥的手段。下搭桥的手段。心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)心脏疾病讲稿(NXPowerLite)
