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1、公利医院医院 麻醉科 医疗质量检查表检查时间：201 年第_季度检查内容分值检查项目评估方法分值得分1麻醉医师经 过严格的专业 理论和技能培 训，完成继续 教育。16有定期对麻醉医师进行专业理论和技能培训 的制度；科室年度培训计划；每月一次业务学习培训记录； 业务学习培训考核记录； 心肺复苏高级教程培训记录； 心肺复苏高级教程培训考核记录； 定期继续教育知识更新记录； 继续教育达标率超过90%查阅制度，查阅科室专业理论和技能培训资料、记录和考核资料等162.手术麻醉人 员配置合理。6麻醉科人员配置是否合理符合规定有无年度人员招聘计划 麻醉科主任的专业技术职务任职资格； 护士长专业技术职务任职资
2、格；实行主治医师负责制，非主治以上人员不能 独立实施麻醉。有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的 履职要求。查阅科室资料和记录， 现场督察，询问2位医师 对岗位职责的掌握情况 等。63.有患者麻醉 前访视、评估 和麻醉前讨论 制度。15有麻醉前访视和评估制度； 有麻醉前讨论制度；有高风险择期手术、新开展手术麻醉前讨论 制度。查阅制度查阅科室资料和记录， 检查现场麻醉前访视、 评估、讨论和麻醉前准 备。3麻醉前访视和评估制度执行情况。执行麻醉前访视，记录完整；由具有资质的麻醉医师进行风险评估，制定 麻醉方案；高风险择期、疑难危重和死亡患者讨论记录； 取消或延期手术有记录和登记；麻醉科对麻醉前访视
3、、评估和讨论自查是否 及时，改进措施是否落实到位。124.有麻醉意外 与并发症处 理。9有麻醉意外与并发症处理规范与流程； 有及时报告的流程；处理过程应该得到上级医师的指导； 处理过程记录于病历/麻醉单中； 各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到 位。查阅规范与流程，查看 相关资料，询问2位医师 对规范与流程的掌握情 况。查看手术病历-麻醉记 录单5变更麻醉方法有明确的适应症，获得上级医 师同意；变更麻醉方法获得家属知情同意，内容充分 理解；变更麻醉方法有记录并签名；有无麻醉意外和并发症的检杳记录。45.麻醉的全过 程在病历/麻 醉记录单上 得到充分体 现。11麻醉医师参加手术安全核查并签字达1
4、00%按照规定内容书写麻醉记录单；麻醉全过程在病历麻醉记录单上得到充分体 现。科室对麻醉记录单有定期自查、分析和反馈。查阅资料与科室随访患 者，了解制度执行情况， 查看病历，麻醉沟通记 录8麻醉记录单书写规范，完整、准确； 有麻醉效果评定记录和麻醉小结； 正确执行术后随访制度。36.有麻醉效果 评价。5有麻醉效果评价的规范与流程；麻醉效果评价的规范与流程有效落实； 有麻醉效果评定记录和小结；科室定期对麻醉效果资料有分析、评价、总 结，有改进措施。麻醉效果优良率咼。查阅规范与流程，查阅 麻醉记录，57、麻醉后复苏 室，管理措施 到位，规范的 全程监测，防 范麻醉并发症 的措施到位。8麻醉后复苏室
5、床位与手术台比不低于1:3 ；复苏室每床配备吸氧设备、无创血压和血氧 饱和度等监测设备，配备呼吸机、抢救车等 设备；定期维护设施设备，有维护记录。查阅相关记录，现场督 祭，查看培训记录等。3麻醉复苏室必须配备足够数量的具有专业技 术的医护人员；有主治医师以上的麻醉医师负责对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训和考 核；定期考核培训有记录；科室对复苏室麻醉后患者管理工作有自查、 分析、整改。58.有麻醉复苏 室患者转入与 转出标准与流 程。9有麻醉复苏至患者转入、转出标准与管理流 程。；患者在复苏室内的监护结果和处理具有记 录；转出的患者有评价标准（Steward评分或Aldrete评分等）； 评价
6、结果记录在病历中； 复苏室有低体温记录。查看复苏室记录，查现 场5有患者进入、转出麻醉术后复苏至的记录； 科至对麻醉复苏患者入、出至标准执仃有自 查、分析、整改。查看记录和制度等49.建立镇痛治 疗管理的规范 和流程，并有 效的执行。6有术后疼痛患者的镇痛治疗规范； 有参与疼痛治疗的相关人员进行定期培训与 考核；培训与考核有记录。查看科室资料，培训记 录。3麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛 治疗中认真执行，正确评价镇痛治疗效果， 有记录；相关器材与药品使用合理；科室对镇痛管理有定期自查、分析、整改并 记录。查看科室资料，培训记 录。310.建立麻醉 科与输血科 的有效沟通。10有手术中用
7、血的相关制度与流程； 有术前用血评估和用血疗效评价制度； 手术用血有严格的指征并有监管记录； 有术前用血前评估和用血疗效评估。查阅相关制度与流程， 查看相关记录和现场督 查。4有麻醉科与输血科沟通的流程；麻醉科与手术科室和输血科等人员能有效沟 通，保障术中输血及时、合理、安全；相关人员知晓术中用血的制度与流程。3积极开展自体输血；科室定期对术中用血进行总结、分析、整改； 术中合理用血率超过 95%311.定期分析 麻醉管理评 价指标，开展 麻醉质量评 价，确保患者 麻醉安全。5有麻醉质量监测指标并米集相关数据； 建立麻醉质量数据库；按时上报麻醉工作量统计报表；主动报告麻醉医疗安全 （不良）事件与隐患， 按全国麻醉质控17项指标登记；科室每季度开展质量评价分析并记录。查阅相关记录。5得分检查人： 时间：
