2019欧洲CTO PCI专家共识解读

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1、2019欧洲CTO PCI专家共识解读（四）最后一期涉及到特殊情况CTO、药物治疗、安全性和CTO术者培训。CTO与分叉病变CTO中大概有25 - 30%存在分叉病变这给术者增加了另一个挑战。CTO伴分叉意味着手术更复杂、成功率下降和围术期并发症增加。CTO 合并分叉PCI没有像非CTO分叉病变那样有标准，有研究表明边支支架 植入比例高于非CTO分叉（高出15.6%）。目前仅有一个随机研究结果 显示mini - Crush比provisional单支架1年期预后好一些，尤其是分叉 位于CTO体部或者靠近远端或近端纤维帽（5mm）o支架内CTOCTO发生在支架内占CTO的11-12%,支架内CT

2、O由于再狭窄纤维钙化组织会对微导管、导丝和球囊临近支架时产生更大的阻力。CrossBoss导管可以比较快速地通过CTO并减少到支架外的机会。支架内CTO开通成功率会略低（86 - 87%）原位CTO在87 - 90% 左右。但是开通后再次血运重建高3倍。这与支架内再狭窄比率类似，建 议IVUS指导，以明确再狭窄原因、支架选择和优化植入。非常复杂的支架内CTO如果支架内通过失败，万不得已最后一招可 以外膜下通过把支架挤压掉(非常有经验的术者才能做)，有研究认为结 果可以接受。这种技术要当心冠脉穿孔，长期预后还不清楚。ln-iiknL ( FOin-s-lcnt C TOi rcprcscnl 1

3、1-12% uf all CTO PCis Ttiese proccdurcs arc (jftin more complex Lhun 出口云 in unstenttd 就就叫 to the resistnnx oflercd by resiLemotii； tltsRXJiilci 11c tisriutr and close proxiiriily of slcn Nru* with microcHllic代wires nnd kjllcmnix, as well u* die need lo inatniam aimck. CTOs nl siniilur iin诅vmphicconi

4、pSciiy. tajnpareti with de ovl oclusicits 79. Thr CrtssBoss caiheter Besimi. ScicniiilL CTO伴左室收缩功能下降LVEF下降预示着死亡率、猝死和心衰再住院风险增加。成功的CTO PCI可以改善这类患者6个月和中期的射血分数和症状，但PCI时要小心 急性左心衰发生，以及逆向路径通过唯一供血管时血流动力学不稳定。必 要时IABP、Impella甚至ECMO等术中机械辅助支持。并发症和安全性问题EuroCTO俱乐部至今有超过2万例CTO手术的注册数据，注册中这 些术者完成的CTO例数超过300例，并保持每年至少5

5、0例，成功率不 低于85%。在过去的几年成功率不断提高，并发症发生率小于2%,接近 非CTO PCI。通过心脏生物标记物检测发现的围术期心肌损伤发生率在5 -10%,这多见于逆向路径，随访的预后也更差些。主动脉冠脉夹层发生 率小于1 %，逆向路径时供应侧枝的血管受损必须立即处理，因为会加重 缺血并导致血流动力学不稳定。小的穿孔和心包积液发生率在3-5%,如 果正确和迅速处理不会发生特别情况。穿孔处理下图为穿孔处理流程图，初始处理包括迅速把球囊送到接近穿孔处， 延长时间扩张（8 - 10atm ）封堵，静脉补液和心超检查，如果发生心包 填塞立即进行心包穿刺引流。如果没有成功封堵，大的血管穿孔考虑

6、双指 引导管（乒乓技术）植入覆膜支架；远段血管穿孔，可以用弹簧栓、脂肪 组织、微球体、血凝块等进行栓塞（还有缝线），或者覆膜支架植入到穿 孑血管发出的分支；如果穿孔发生在侧枝，间隔支通常可以用微导管前送 能够控制出血，一些病例可用弹簧栓或者栓塞的办法。如果心外膜穿孔， 需要行穿孔两侧弹簧栓进行栓塞。共识不建议用鱼精蛋白（1mg:100U）拮抗，除非导管和器械已经 从血管内移除（会发生接触性血栓）。如果穿孔发生在CABG的患者，常常是致命的。因为局限的心包积液 就可以压迫心脏，而且心包穿刺也是个挑战。射线和对比剂使用共识认为放射线导致的皮肤损伤和对比剂肾病（CIN）都是报道过低 的并发症。CTO

7、 PCI平均放射线剂量3-6Gy,造影剂是非CTO PCI的2 -4倍（350ml vs 150- 200ml ）o过多的显影和放射线剂量与病变复杂 程度、术者经验、使用放射线习惯和DSA设置（可以用7.5/s的低帧频代 替15 - 30/s ）有关。在预防CIN有建议对eGFR 60ml/min/1.72m2的 患者术前1天和术后12小时用生理盐水进行水化，而CTO患者不管其 eGFR水平如何，建议常规行这样的水化处理。CTO PCI后的双重抗血小板（。入?丁）现有指南推荐稳定型心绞痛患者PCI后双的DAPT至少6个月（I类）, 复杂PCI可以延长到30个月（皿），对于CTO PCI术后DA

8、PT维持多 久目前没有定论。一个6项RCTs的荟萃分析认为CTO PCI术后延长DAPT （12个月）并没有改善临床预后，不同于复杂的非CTO PCI （比如总 支架长度60mm、分叉双支架和植入超过3个支架）。还有研究发现 CTO PCI患者持续DAPT 12个月与12个月后改为单抗的患者比,MACE 事件、脑血管事件及中、重度出血风险也没有区别。如何学习和训练CTO PCI建议多种形式来学习CTO PCI,比如参加高级的CTO课程，通过会议分享经验，利用网络、社交媒体聆听专家授课或观看手术演示等方式。前向导丝更替（升级）作为CTO PCI的基本课程，然后再学ADR和 逆向路径。比如逆向路径

9、必须准备好相应器材（微导管、导丝和抓捕器等）, 熟悉逆向相关技术直至如何导丝体外化，还包括如何处理并发症。逆向先 挑间隔支或移植血管进行，以后或次选心外膜侧枝，以防侧枝血管破裂。在管理上需要导管室备好足够的器材和工具，指定1 -2位CTO PCI 术者或者定一个“CTO日”。除了培养术者，还要训练技师和护士。这包括 每隔30分钟测ACT;提醒放射线和造影剂的剂量已经到达阈值；处理患 者长时间手术后背痛和小便的问题等等。团队要能迅速处理并发症并备好相应的材料：弹簧栓和覆膜支架、心 包穿刺包、机械辅助装置（IABP ）等。尽管外科back -up不是强制性的， 但“心脏团队成员中最好有心外科医生。

10、尽管没有相应的统计数据，但CTO PCI要达到90%的成功率需要至 少有100例/年CTO的经验。如果年CTO 50例专家来操作，逆向至少完成 50例（二助25例、监督下主刀完成25例）才能成为独立的逆向术者。至此，2019欧洲CTO俱乐部CTO PCI专家共识个人解读全部完毕， 由于水平有限，CTO经验不足，不可避免会存在错误和理解不到位之处， 请大家留言纠错。最后附上葛雷、李成祥、胡涛教授在CTOCC微信群上 发的原文点评。葛雷教授1. 再次重申CTO的定义不仅仅是指前向血流0级及闭塞时间超过三 个月的病变，存在同侧侧枝血管或桥侧枝血管的病变，尽管出现前向血流， 仍应视为CTO，而不是功能

11、性闭塞（CTOCC流程图正文给出类似的详细 定义）。2. 再次强调CTO PCI的适应证，不是所有的CTO都值得开通！术前 应进行临床症状和功能学评估。3. 借鉴AP CTO Club的推荐，再次指出当手术时间超过3小时、对 比剂超过4倍eGFR、射线量超过5Gy而手术毫无成功希望时，术者应考 虑终止CTO PCI。二次尝试可以在6 - 8周后进行。4. 再次强调对侧冠脉造影在CTO PCI中的必要性，措辞极为严厉，罕 见的使用了 ：不显示远段靶血管就进行CTO PCI是一种不负责任的行为。5. 推荐CTO PCI使用带有侧孔的指引导管。6. 术中推荐使用普通肝素，常规检测ACT,每半小时一次

12、，保持ACT 大于250 - 300秒，不建议使用低分子量肝素、GP IIb/IIIa受体拮抗剂和 比伐卢定（再次呼吁CTO PCI中谨慎使用比伐卢定，尤其是复杂CTO PCI 杜绝使用比伐卢定）。7. 正向介入治疗是CTO PCI的基石，和美国Hybrid观点不同，如果允许的话，推荐True - to - true lumen方法，但目前尚无证据表明T - to -T优于其他方法（这点和AP CTO Club及CTOCC观点一致）8. 第一次给出了 interventional collaterals 的定义（collaterals deemed to be negotiable by th

13、e operator depending on his/her experience），所谓可利用的侧枝血管随术者的经验不同而不同。9. 再次指出逆向技术中反向CART技术的重要性，反向CART技术是 大多数逆向技术中采用的技术，推荐Direct Reverse CART，对复杂的病 例，推荐使用IVUS。10. 欧洲CTO俱乐部结合美国的Hybrid流程图和AP CTO Club流 程图，提出了改良Hybrid流程图，该流程图更多的吸收了最近两年技术 的进展，也保留了亚洲医生的技术特点，例如平行导弓I钢丝技术，对正向 无残端或走向不清的CTO，除了 IVUS指引外，还可采用BASE技术、 S

14、cratch and Go技术，如果ADR技术失败，当内膜下斑块处理后可推迟 植入支架，即所谓的Investment技术。11. CTO PCI培训教育推荐教练式教学，肯定了社交媒体和在线交流 对经验分享的作用。12. 细化了 CTO PCI对术者和导管室的要求。李成祥教授新发布的路线图和共识，都展示了最新进展，反应了现状、也提出需 解决的问题。对照检讨一下自己的思路和经验，提高认识找到新方法自不 在话下。一句话，美的很！不过有些疑问和异见，不揣冒昧，特就教于诸 位。1.比伐抗凝于高出血风险者可用，当然要防范导管血栓。事实上延伸 导管/RC长时间的应用，即便强化肝素，导管、支架血栓也不少见。2

15、. 对侧指引导管使用7F支撑力强而更便于兼容其他器械。3. 前向导丝升级不如导丝接力、交替应用确切。4. 平行导丝技术的指征和应用终止时机要把控。5. 入口模糊者BASE类技术应用的前提是ADR/逆向。6. 可用的侧枝是相对概念，不适合的连接、器械、操作，导丝/微导 管通过的风险性显著增大。7. GC操作中延伸导管应用常态化下，贯通困难在放置前向导丝上大 做文章，不如开辟第二条战线更高效。8. 坚持熟悉的手法会陷入“失败模式，但策略的“无缝切换”也可能象 无头的苍蝇一样乱撞一气。专注和灵活总是矛盾。9. 斑块内支架和内膜下支架预后到底有没差别，后者若差，则意味 着ADR/RC的徒劳无功或者需要

16、修正。胡涛教授1. 双侧GC定时放血回抽结合ACT测定可最大限度防范血栓，比伐 主要还是贵另外不如肝素更方便经验性调节。2. 毫无疑问双侧都尽量用7F，男人何苦为难男人。3. 同意导丝升降级应改为导丝更替。4. 平行导丝的关键是找到需要平行的点，找不到就不要继续操作。5. BASE knuckle carlino等操作在逆向导丝stand by或者有器械 ADR准备时叫曜曜”，否则叫“祸祸”。6. 侧枝可用与否必须要试，毋庸讳言有一定运气成分。7. ADR/RC的基础是导丝无限接近真腔/正逆向导丝无限接近。8. ADR/RC如果局限或基本局限在闭塞段内，预后差别不大。如果 过长的假腔，预后尚不如内膜下