医院患者请假条模板_请假条

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1、医院患者请假条模板_请假条医院患者请假条模板一 患者：XX性别： xx年龄： XX科别： XX床号： XX住院号： XX请假外出事由： XX;外出去向： XX外出时间：月日分 预计回院时间：日分 可联系电话： XX实际回院时间：XX年XX月XX日XX时XX分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病 本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 XX 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我 院联系，24小时急救

2、电话8567101XX，或者可以获取当场须采取得紧急措施。本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗 机构的一切责任，并签字负责。患者 （亲属、代理人）签名： XX与患者关系 XX 联系电话XX 值班医师： XX 护士签名： XX时间：XX年XX月XX日XX时XX分医院患者请假条模板二 科 病区 患者姓名 性别 年龄 岁 住院号 床 号医师：您好! 鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。 请假时间自今日 时至 日 时返回。届时如不按时返回，则按自动出院接受贵院办 理出院手续。如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以&ldq

3、uo ;挂空床”处罚，则本 人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保 农合政策处罚责任。在请假期间，本人发生任何意外情况均与永春博爱医院无关，一切责任 由我本人及其家属自行承担。特此申请。患者本人（签名+指模）：科 病区 同意医生：时间： 年 月 日 时 时间： 年 月 日 时 （特别提示：住院期间一次请假不得超过24小时） 医院患者请假条模板三 xxxx乡卫生院住院部：我是你院 xx 科 xx 室 xx 号病人，以 xxxx 收住入院接受治疗，因今天 xx 时间（有事、回家、 串亲戚）请假。请假外出期间，所发生的一切意外事故和病情恶化或加重，概由患者本人负 责，与贵院无关，特申请请假外出。请假人：XXXxxxx 年 xx 月 xx 日 xx 时 xx 分 医院患者请假条模板四 住院部：患者 （住 床）因个人原因，需要临时请假外出（请假原因：回家、工作、吃饭、购物、及其他 ），请假时间为：年 月 日 点 分至 年 月 日 点 分。 当班医生或当班护士强烈要求我留院，并向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的意外 风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午8： 00 前到医院配合医生查房，患 者外出期间造成的一切后果责任自负，与医院无关。请假人： 与患者关系：联系电话：年月日分享让人快乐，欢迎下载使用