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1、卫生效劳人员鼓励机制国际经历综述袁蓓蓓宋奎勐孟庆跃摘要:如何将卫生投入转变为有效的卫生效劳提供,是我国医疗卫生改革及实现根本卫生效劳均等化的重要问题。合理的鼓励机制能引导卫生效劳人员的行为,促进从投入到有效效劳提供的成功转化。本文基于国外卫生效劳人员鼓励机制经历的分类总结,为我国卫生效劳人员鼓励方式的设计提供建议。关键词:卫生效劳人员;鼓励机制;支付方式abstrat:httransfrthehealthinputfrtheeffetivehealthserviedeliveryisaniprtantissuefruruntryedialhealthrefrandtheahieveentfth
2、eequalizatinfbasihealthservies.reasnableinentivesanguidethebehavirfhealthserviestaff,andprteeffetivehealthserviedeliveryfrtheinputtthesuessftransfratin.basednverseasexpe-rienefhealthserviestaffinentiveslassifiatinsuary,prvidethesuggestinsfrthedesignfhealthserviesstaffinentivesinuruntry.keyrds:health
3、serviestaff;inentives;payent新“医改方案提出“中央和地方政府都要增加对卫生的投入,确立政府在支持公共卫生系统和城乡基层医疗卫生系统中的主导地位,目的是实现“为群众提供平安、有效、方便、价廉的医疗卫生效劳。然而,增加投入并不能保证卫生系统绩效进步到预期程度、实现卫生效劳提供的高质高效和公平。假设没有良好的制度安排进展鼓励约束和监管,增加投入反而有负面作用。医疗卫生行业是卫生技术人员密集型行业,卫生系统的绩效很大程度上取决于卫生技术人员的工作动力和行为。所以,增加投入到有效效劳提供的成功转化,需要充分调动卫生效劳人员的工作动力和积极性,以有利于政策目的的实现。国外在卫生
4、效劳人员鼓励机制方面开展了大量研究,有许多理论经历。一、经济鼓励机制1.进步收入此机制包括进步人员的收入、津贴等货币待遇1。不少研究验证了进步经济待遇对留住和鼓励卫生技术人员的效果。2022年加纳卫生部提出通过工资、津贴和加班费等形式,增加牙医、药剂师、内科医生、注册护士的收入;同时允许卫生效劳人员在退休时获得一笔社会保障资金,这项方案的正面效果一直延续,卫生技术人员流失率持续降低1。在肯尼亚,公立医院医生津贴的进步导致公立医院职位申请人数的增加。安哥拉政府为了留住和鼓励当地卫生技术人员,进步了护士和医生的待遇,医生每月假设能多工作24小时,就可多获得原来工资程度的一倍,并明确规定护士夜班加班
5、费的程度2。2.改善非货币经济待遇非货币经济待遇包括提供住房、交通补贴、退休保障等3。加纳对医生购置机动车提供税收免除,并且购车费用可用医生57年的工资分期支付1。马拉维一项研究发现,提供更高程度的养老保险,对于吸引助产士在公立医院工作有明显的效果;马拉维另一项卫生效劳方案中为卫生技术人员提供子女教育津贴。赞比亚更是可以为每位医疗技术人员提供4个孩子的教育资助4。3.支付方式设计支付方式是用来改变卫生效劳提供者行为的最重要鼓励因素。关于各类支付方式的使用及其理论和理论效果有很多的研究。(1)工资制。根据卫生效劳人员的工作时间支付工资,通常对医生采用这种支付方式。理论上,工资制不会引导医生多提供
6、效劳,也不会导致医生过少地提供效劳,管理本钱也较低5。但假设工资标准过低,会导致医生工作效率降低和非法收入的产生;并且工资制也无法鼓励医生节约本钱和使用最有本钱效用的治疗方案。有研究发现,工资制下医生开的检查和转诊都较少、治疗程序更少,但病人的问诊时间更长6。(2)按人头支付。此方式下,按效劳对象的数量支付费用,补偿在一定时期内提供某些效劳的消耗5。英国、丹麦、荷兰等欧洲国家对初级卫生效劳的支付方式即是按人头支付。理论上,按人头支付有利于防止过度提供效劳,控制本钱,引导卫生效劳提供者多提供预防性效劳。一个对照实验比拟按人头支付和按工程付费对儿童口腔保健效劳的影响,结果说明按人头付费下的医生提供
7、了更多预防性建议以防止口腔疾病的发生7。印度尼西亚为了吸引医生到基层提供公共卫生效劳,提出一项按人头支付医生提供的管理保健方案,包括预防性效劳、根本医疗效劳、上门效劳和部门住院效劳8。(3)按效劳工程付费。卫生效劳人员根据其提供效劳工程的数量获得相应的补偿。按效劳工程付费最大的鼓励效果是鼓励提供过度效劳,导致医疗费用的增长9;但也有优点,如操作简单,能准确反映工作量,有助于进步效劳的覆盖率和利用率等。按效劳工程付费方式下,可以对有本钱效果的效劳设置高的支付价格,比方根本医疗效劳、方案免疫等公共卫生效劳,从而促进这类效劳工程的提供。许多国家的社会医疗保险用按效劳工程付费来促进预防性效劳的提供,如
8、英国的子宫颈抹片检查、产前保舰预防接种等,都是按效劳工程付费10。日本政府对医疗效劳加紧价格控制的同时,也为预防性效劳制定较高的价格,以促进初级卫生保健效劳的提供11。(4)按绩效支付。此方式下,支付额度取决于卫生效劳提供者的绩效和奉献5。印度尼西亚对公立医院医生的支付方式从工资制改为按绩效支付,其绩效指标鼓励医生从事公共卫生效劳、效劳偏远地区,按效劳数量、效劳偏远地区的次数、教学数量、在卫活力构中的职位等指标得分给予支付;但是印度尼西亚的按绩效支付没有将效劳质量指标纳入其中,因此没有真正考虑医生的时间投入和努力程度,改革并不成功也没有持续很长时间12。在绩效指标的设计上,有研究发现,医疗效劳
9、的特性决定了效劳提供者对控制过程更有信心,因此他们更容易对过程绩效指标做出反响,比方对提供饮食咨询的数量和成功减重病人的数量两个绩效指标,医生更容易对前者做出反响;另外,绩效指标设计中,目的的明确性和可实现性也很重要13。(5)合同支付。卫生效劳购置者与提供者通过合同形式,确定效劳提供者需要完成的目的以及购置者的支付额度。很多研究将其归为按绩效支付的一种形式5。柬埔寨将5个卫生地区的公立医院委托给私人部门经营,私人部门和政府部门共同管理公立医院,医院医生仍然属于政府雇员,但与私人部门签订合同,医生的根本收入占总收入的55%,其他15%取决于工作准时性、30%取决于在特定卫生效劳上的工作表现,包
10、括医生所在部门收入指标的完成程度、接种率、结核住院病人数量、诊断治疗的准确性等;和其它地区的比照研究说明,这种合同支付进步了当地的免疫接种率、产前保健覆盖率14。非洲某国政府与医生护士签订合同,假设他们能在艾滋病高发地区持续工作3年,可以获得相当于总收入31%的奖金1。印度尼西亚为了鼓励医生到偏远地区效劳,政府会根据效劳区域偏僻程度和工作困难程度,和医生协商确定一个双方都能承受的工资程度,并签订效劳合同15。二、非经济鼓励机制1.生活环境平安和社会支持是影响卫生效劳人员流动和工作动力的重要因素,平安、便利、有利于家庭成员开展的环境更能吸引和鼓励卫生效劳人员。非洲国家莱索托的卫生技术人员主要是外
11、国人,为了留住和鼓励他们,莱索托政府为他们提供一系列社会支持活动,包括提供电脑、网络以方便与外界交流;在工作地点提供平安保障,假设加班还有平安的班车接送;员工支持中心还会帮助国外技术人员和当地社会交融,防止出现工作中的民族歧视1。2.工作环境(1)硬件环境。硬件环境包括医院的根底设施、设备、药品等资源的供给。硬件资源的充足和及时供给,对卫生效劳人员的工作积极性有影响1。很多非洲国家,如赞比亚、莱索托,为了吸引和留住医疗工作者,都正在积极改善他们的医疗设施1。(2)管理环境。机构管理环境包括很多层次,从工作职责设置、工作表现考核反响到奖惩机制等各个环节,都会对人员的工作积极性产生影响。研究发现,
12、明确每个工作职位的工作目的16、明确到达目的的奖励措施和不能实现目的的惩罚措施、及时进展绩效考核和反响17、经常强化奖惩管理13、行政管理部门的管理过程和机构内局部配制度透明公开18、管理人员与员工及时充分沟通19、建立弹性的工作安排1、授予员工一定的工作自主权20等制度安排,都有利于鼓励员工。在菲律宾,公共卫生管理者用20项可观测的行为指标来评价偏远省份的卫生工作者,被纳入评价的机构员工的绩效要明显好于没有纳入评价的机构员工21。美国、澳大利亚为了让医疗工作者有适宜的工作量,强迫规定了住院部门的员工-病人比率1。肯尼亚为了有效鼓励卫生技术人员,专门成立人力资源管理咨询组来进步组织的管理程度,
13、咨询组发现,为护士提供心理咨询、与社区合作减轻护士工作负担,对进步护士的工作动力非常重要4。芬兰非常重视重症监护室护士的工作自主权,研究发现她们的工作积极性和满意度都非常高22。还有研究发现,被高度赋权的持证助理护士有高度的自尊感并对工作安排很满意,她们很少过度疲劳,对工作更有责任感,很少有辞职的想法23。(3)组织文化。使员工具有和组织同样的目的和开展愿景,有实现组织目的的使命感,能鼓励员工更努力地工作。例如玻利维亚的研究发现,假设员工相信他们的医院是有创造性、对病人负责、有效率的组织,并能为病人提供比其它机构更好的效劳,他们就会更关注自身提供效劳的质量16。3.培训培训对人员有较好的鼓励效
14、果,这已被不少实证研究所验证4,19。培训可以同时满足个人和机构的目的,通过进步医师技能为患者提供更有效的效劳,也可通过增强医师在劳动力市场的价值给医师个人带来满足感和持久利益24。一个非洲国家为了留住医疗工作者,和当地研究生教育机构结合,定期给医生、护士、理疗师进展培训和学历教育,在此机制下卫生效劳人员不仅获得了教育资助,还能同时兼顾工作1。非洲马拉维的公立医疗机构技术人员可免费获得研究生学位或学历教育;马拉维还有一项农村卫生效劳人员培训方案,培训村医的临床技术、社区卫生、管理和沟通技术,研究发现大局部参与培训的医生有较高的工作满意度。有研究认为,培训是一项有鼓励效果的内部机制,能进步卫生效
15、劳人员的自信和自尊25。4.职业开展给卫生效劳人员平等提升的时机也是进步卫生效劳人员工作积极性的一个途径17。乌干达政府为了留住更多的技术人员,在提供科研经费培养技术人员的同时,也提供更多职业资格认证和更多职位提升的时机4。5.激发个人内在工作动力心理学家发现,每个人都有既定的内在工作动机,如职业感和利他主义等个性特征,这个内在工作动时机影响他们的工作表现和对外在鼓励机制的反响26。个人价值的实现、个人荣誉感和自豪感都是很重要的内在工作动力,通过鼓励措施可开掘和进步这些内在工作动力。促进个人价值实现的途径包括同事认同、指导肯定、承受挑战性工作、社会尊重、为别人提供帮助等17。泰国通过引进“年度最正确乡村医生的公众荣誉来进步乡村医生的工作满意度;另外,泰国还成立乡村医生社团,开展多项管理培训工程,举办乡村医生报纸和杂志,对绩效优秀医生予以公开表彰等,以此激发了村医的热情,使他们以身为乡村医生为荣27。印度尼西亚采取了一种廉价、可行且易于操作的方式进步女性社区卫生志愿者的工作满意度和积极性:本来志愿者对她们的工作并不满意,也没有感觉到被尊重,导致离任率较高;后来电台播送了一个农村老者对志愿者的努力工作表示感谢,以及一个母亲讲述志愿者如何救她的孩子,三个月后的跟踪调查显示,志愿者的工作满意度和留下工作的意愿得到了进步28。三、结论与建
