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1、烤瓷修复协议书1 医生已经向我详细解释了烤瓷修复的过程，我也了解了牙体预备、佩带临时冠、及黏结烤 瓷冠等所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我 的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、 花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；血液或躯体疾病；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及 任何其他与身体健康有关的情况。2 我知道有其他方法可以修复缺损、缺失或形态颜色不良的牙齿，并已考虑过或试用过这些 方法，但现在，我请求用烤瓷冠来修复缺损的牙齿或支持目前的假牙。我知道可能会发生以 下情况：牙髓、牙龈的损伤，需进行牙髓或牙龈的相关治疗。骨吸
2、收或牙龈萎缩导致烤瓷冠 边缘外露、发炎、牙齿松动需要拆除或重做烤瓷冠。牙龈黑线、红肿，需更换贵金属烤瓷冠 或铸瓷。同时，还有可能出现颞下颌关节疼痛、头痛、牵涉到颈后和面部肌肉的疼痛和咀嚼 时肌肉易疲劳等症状。我也知道使用常用的活动托牙也会引起牙齿松动或骨的吸收。3医生已经告诉我：牙体预备时，要将相关牙齿磨除1.52mm厚骨质。有时需要使用麻药。 在烤瓷牙作好之前，要认真佩带临时冠，佩带临时冠时会有一些不适感，如：冷、热、酸、 甜刺激痛，保持口腔卫生等。4 医生已经告诉我：对于任何使用烤瓷牙的病人，维护良好的口腔卫生都是非常重要的。我 知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康和可能限制烤瓷修复的
3、成功。我同意遵循医嘱 要求的饮食建议和牙龈的护理。我同意按医嘱要求的做定期检查。在烤瓷牙佩带的第一年后， 将要对烤瓷修复体做一些检查，同时须交一些合理的检查费。根据医生的判断，如果烤瓷修 复体不能正常行使功能，不管何种原因，本人将同意拆除烤瓷修复体。根据医生的决定，用 常用修复体或另外的烤瓷修复体取代。5 我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现牙齿损伤和变态反应，以 及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。医生也已经告诉我：这种情况下，烤瓷修复体可能失败，必须拆除或拔除。6 我知道烤瓷冠的制作将由专业制作中心来完成。石膏模型在邮寄过程中有可能被损坏，需 要重新取模型后邮寄，而导致等待时间延长。7 有了这些深刻而全面的了解，我要求医生为我的牙齿实施包括牙体预备在内的牙科手术。 我同意所选择的麻醉类型。我同意在24 小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复 前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。8 我知道谁烤瓷牙修复不是百分之百的成功。因此，我进一步建议：在我的治疗前或治疗当 中，我所问到的有关烤瓷牙的风险能得到更详细地说明。9 烤瓷牙修复的程序和风险已由医生向我解释。年月日 患者陪同
