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1、城镇污水排入排水管网许可申请表(完整资料）(可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）附件2 申请编号: 受理编号：申请时间: 受理时间:城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章） 公司 排 水 户 公司 填 表日期 年月日 申 请 类 别： 首次申请变更申请 延期申请 填写说明1、本表一式两份，申请人一份,归档一份.2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整,不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章.3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请时间”、“受理编号、“受理时间
2、等内容由发证机关填写.4、本表一律用中文填写,数字均使用阿拉伯数字。5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请,请在“变更申请”后的方括号内打勾;如果是延期申请，请在“延期申请后的方括号内打勾。“基本情况”部分“用水量、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型项.7、“排水水质情况应按照由具
3、有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告.、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。9、复印件需加盖公章或法人签名。一、基本情况申请单位公司单位地址市街(路）号邮 编营业执照注册号组织机构代码法定代表人电 话手 机联系人电 话手 机排水户公司排水户业务类型医疗用水排水户地址市街(路)号用水量（m/日）排水量（m/日）总用水量其 中 自来水量其 中 自备水量总排水量其 中生产（含餐饮)污水量其 中生活污水量32。463262090。8。预处理方式(中打“”）自行处理预处理工 艺化粪池生化+消毒处理工艺委托处理排 水 户用地面积()12总建
4、筑面积(m）80生产区面积(2）6600住宅面积（m2）40商业面积（m）无办公面积（2)50餐饮面积(m)00主要产品或服务：医疗服务主要原料:无主要生产工艺及水污染物产生流程（框图,可附图)：诊疗室化验室病房透析室食堂宿舍废水自来水污水预处理工艺流程（框图，可附图)：消毒池接触氧化池水解池调节池化粪池废水出水备注：食堂废水经过隔油池处理后进入化粪池检测井车间2车间1二、排水管网情况排水口编号连接管排水口管径(mm）排水量 （m3日）排水去向(道路名称）有无在线监测装置及检测项目类型1DN302.09街（路)无排水管网平面示意图（可附图）：化粪池隔油池污水处理站门诊病房楼机房区食堂 宿舍入市
5、政管网备注：三、排水水质情况(参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）排水口编号项目名称浓度（mgL）项目名称浓度（mg/)1CO20氨氮5PH值9SS0粪大肠菌群数500(PN/L）备注:注:、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况.2、雨水排水口可不填。四、审核、审批情况审核部门意见经办意见：经办人: 年 月 日 审核意见：(审核部门章)审核人: 年 月 日 审批机构意见审批意见：（审批部门章）负责人: 年 月 日 备注地基验槽报验申请表工程名称:110K宜里变电站新建工程 编号：致：呼伦贝尔晨鑫电力监理有限责任公司宜里项目监理处我单位已完成了电缆沟地基验槽工程的
6、施工任务，并按有关标准、规范要求进行了自检,现报上该工程的报验申请表,请予以审查和验收。附件：、地基验槽记录施工单位(章） 项目经理 日 期 审查意见:项目监理机构（章）总/专业监理工程师 日 期 地基验槽报验申请表工程名称:10V宜里变电站新建工程 编号:致：呼伦贝尔晨鑫电力监理有限责任公司宜里项目监理处我单位已完成了主建筑地基验槽工程的施工任务，并按有关标准、规范要求进行了自检,现报上该工程的报验申请表,请予以审查和验收。附件：1、地基验槽记录施工单位（章) 项目经理 日 期 审查意见:项目监理机构(章)总专业监理工程师 日 期 地基验槽报验申请表工程名称：10KV宜里变电站新建工程 编号
7、:致:呼伦贝尔晨鑫电力监理有限责任公司宜里项目监理处我单位已完成了主变压器基础验槽工程的施工任务,并按有关标准、规范要求进行了自检，现报上该工程的报验申请表，请予以审查和验收。附件:、地基验槽记录施工单位(章） 项目经理 日 期 审查意见：项目监理机构（章)总/专业监理工程师 日 期地基验槽报验申请表工程名称:110KV宜里变电站新建工程 编号：致:呼伦贝尔晨鑫电力监理有限责任公司宜里项目监理处我单位已完成了10KV屋外配电装置地基验槽工程的施工任务，并按有关标准、规范要求进行了自检，现报上该工程的报验申请表,请予以审查和验收。附件:1、地基验槽记录施工单位(章） 项目经理 日 期 审查意见:
8、项目监理机构（章)总/专业监理工程师日 期 地基验槽报验申请表工程名称:110K宜里变电站新建工程 编号:致：呼伦贝尔晨鑫电力监理有限责任公司宜里项目监理处我单位已完成了10KV屋外配电装置地基验槽工程的施工任务,并按有关标准、规范要求进行了自检,现报上该工程的报验申请表，请予以审查和验收.附件：、地基验槽记录施工单位(章） 项目经理 日 期 审查意见：项目监理机构（章）总/专业监理工程师 日 期 地基验槽报验申请表工程名称:10KV宜里变电站新建工程 编号:致：呼伦贝尔晨鑫电力监理有限责任公司宜里项目监理处我单位已完成了避雷针及无功补偿装置地基验槽工程的施工任务，并按有关标准、规范要求进行了
9、自检,现报上该工程的报验申请表,请予以审查和验收。附件：1、地基验槽记录施工单位（章） 项目经理 日 期 审查意见：项目监理机构(章）总专业监理工程师日 期 地基验槽报验申请表工程名称：0宜里变电站新建工程 编号：致:呼伦贝尔晨鑫电力监理有限责任公司宜里项目监理处我单位已完成了围墙地基验槽工程的施工任务，并按有关标准、规范要求进行了自检，现报上该工程的报验申请表，请予以审查和验收。附件：、地基验槽记录施工单位（章） 项目经理 日 期 审查意见:项目监理机构（章）总专业监理工程师日 期地基验槽报验申请表工程名称:10V宜里变电站新建工程 编号:致：呼伦贝尔晨鑫电力监理有限责任公司宜里项目监理处我
10、单位已完成了锅炉房地基验槽工程的施工任务，并按有关标准、规范要求进行了自检,现报上该工程的报验申请表，请予以审查和验收。附件:1、地基验槽记录施工单位(章) 项目经理 日 期 审查意见:项目监理机构(章）总/专业监理工程师日 期 混凝土浇筑申报表工程名称：宜昌市双十路（江南大道江城大道）市政工程 编号：致：武汉宏宇建设工程咨询有限公司我单位已完成双十路过街箱涵 段垫层混凝土浇筑准备工作,自检结果如下表。现申请于年月日时开始浇筑。本次计划浇筑号混凝土,请审查批准。浇筑准备工作自检结果名称结果报验单编号名称结果报验单编号钢材检验无水泥检验合格外加剂检验合格砂、石、水材料检验合格砼配合比合格测量放线检验合格隐蔽记录(含预埋、预留)无模板检验合格钢筋绑扎（焊接）检验无商品砼检查合格砼浇筑方案已审批使用设备完好完好专职质量检验员:项目技术负责人: 承包单位（章） 日期：审批意见：查验结论: 同意 整改认可后浇筑 不同意监理工程师：总监理工程师： 监理单
