慢性病管理实施方案

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1、慢性病管理实施方案慢性病全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类 起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据， 病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。下面给大家 带来慢性病管理实施方案，希望大家喜欢！慢性病管理实施方案篇1随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿 病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势，致残率、 致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重 的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心 则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治的效果。我院充分认 识到慢性病防治的重要性，目前

2、已将高血压、糖尿病的防治工作纳入 基本公共卫生服务工作的重点，指派专人管理，成立慢病组等多种方 法。特制定今年慢性病管理计划如下：一、工作目标1、完成 20_年 3 月 31 号高血压 1938 人，12 月 31 号完成 3230 人。2、完成 20_年 12月糖尿病建档数538人。3、安排公共卫生小组轮流下乡免费测量血压和利用老年人免费健康体检、35 岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发现高血压、 糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。4、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35 岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访 管理，提高高血压、糖尿

3、病的规范管理率和空置率，提高高血压和糖 尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发 症的发生。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识 讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各 种危险因素，提高人群的健康意识。二、建档工作目标1、建立慢性病管理健康档案，辖区服务人口建档率达 35%；2、建立完整的咼血压、糖尿病患者的 健康档案，应有年检记录、 随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、咼血压、糖尿病工作目标1 、新发现病至少建档咼血压患者2000名，糖尿病患者200名；2、对高血压、糖尿病患者进行规范化管理，其血压控制率70%；血糖控制率65

4、%；3、高危人群每年至少测 4 次高血压的比例达50%；4、对高危人群的干预有记录及效果评价。慢性病管理实施方案篇2 为进一步规范我中心的慢性病防治工作，全面推进社区慢性病综合 防治工作，不断完善、深化我社区人群健康档案建立和慢病工作管理，现根据成都市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目（20_版）服务要求，结合我市实际情况，制定本实施方案。一、项目目标（一）总目标：通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病 及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和 控制高血压、糖尿病等慢性病。（二）年度目标：1、逐步建全慢性病患者信息，各团队要及时对慢病资料进行整理、

5、 更新；2、对35 岁以上人群实行门诊首诊测血压，并记录在门诊登记本上 （达到首诊测血压 100%），加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范 管理率和控制率；3、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档； 对原发性高血压、2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每 次随访要询问病情、进行体格检查和评估、对患者用药、饮食、运动、 心理等给予健康指导，并完善慢病相关资料； 每年进行 1 次较全面的健康检查，包括：体温、脉搏、呼吸、 血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等 常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能等进行粗测判断。4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病知识

6、宣传， 制作高血压、糖尿病知识宣传单，通过知识讲座和健康生活方式讲座、 义诊等活动，提高居民的健康意识。二、建档和健康管理目标1、高血压：1）高血压患者健康管理率50%2）高血压规范管理率90%规范要求： 档案记录（面访4次） 体检规范性（有年检表，并与电子记录一致） 电话复核一致率80%3）规范管理高血压患者血压控制率40%（随机抽查高血压病例档案5份） 具体数据如图所示（参考20_年数据）：2、糖尿病：1）糖尿病患者健康管理率40%2）患者规范管理率90%规范管理，抽查5份糖尿病患者健康档案： 档案记录（至少4次面访） 体检规范性（年检表规范，并与电子记录一致） 电话复核一致率80%3）、

7、规范管理糖尿病患者血糖控制率40%（随机抽查高血压病例 档案 5 份）具体数据如图所示（参考 20_年数据）：3、患有慢病的低保人群： 低保人群建档率95%三、具体实施方法1、在住院部、中医科、门诊科室诊治的高血压及糖尿病患者，需 将其病例全部建档，体检表和随访表由住院部、中医科、门诊科室医 护人员负责，统一进行管理及维护，并将就诊的糖尿病和高血压患者 信息填入64 岁以下和65以上的体检表，由信息科进行统一汇总和筛 查；2、截止20_年 6 月底，每位职工通过下乡、下社区筛查至少5 个 /月高血压和糖尿病患者病例的任务。3、由全科医生团队每日下沉社区进行筛查慢病病例，并由各团队 安排人员实施

8、动态管理及维护。慢性病管理实施方案篇3 为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规 范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据国家基本公共卫 生服务管理规范结合我中心的实际情况，特制定 20_年慢病工作 计划。一、工作目标扎实展开慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达 70% 以上，规范化管理率达80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小 组并规范展开自我管理活动覆盖率达30%以上；门诊 35 岁以上救治 测血压覆盖率 100%，慢病监测报告率达 95%以上，纳进管理的高血 压和糖尿病患者健康体检率达 95%以上，高危人群主动监测和核心指 标监测覆盖率 100%。（

9、一）高血压工作目标1、发现并登记高血压患者800 余名；2、对最少700名以上的患者进行规范化管理,其血压控制率60%；3、发现并最少登记高危人群100名；4、高危人群每一年最少测血压 1 次的比例达50%；5、高危人群的干预有记录及效果评价；6、35 岁以上居民每一年最少测1 次血压的比例达60%；7、居民高血压防治知识知晓率达 60%。（二）糖尿病工作目标1、发现并最少登记糖尿病患者240名；2、最少对其中 200 名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达60%；3、发现并登记高危人群 30 名，每一年最少测 1 次血糖的比例达40%；4、高危人群防治知识知晓率达 60%；5、对高危人群和

10、普通人群进行健康教育有记录和效果评价；6、居民糖尿病防治知识知晓率达 50%。二、主要内容和工作任务1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊35 岁以上救治测血压登 记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信 息和慢病患者救治信息利用率 95%以上；以社区、村卫生室为单位， 完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高 血压和糖尿病患者，早管理、早控制。2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达 70%以上，建卡 率 100% ；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建 档慢病患者的常规管理，每一年提供很多于4 次随访服务，随访服务 信息真实；

11、继续展开慢病患者自我管理活动，巩固 20_年慢病自我 管理活动成果，规范展开自我管理活动辖区覆盖率达30%以上，自我 管理活动信息利用率 100%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和 糖尿病患者进行 1 次较全面的健康体检，可与 65 以上老年人健康体 检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理， 规范化管理率达 85%以上，血压和血糖控制率达 30%以上。社区慢病管理工作计划：1、社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站 居委会防治网络。2、根据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定年度工 作计划和工作总结。3、按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实

12、行分类管理， 定期入户访视，并有详细的记录。有条件的可实行微机管理。4、社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌 椅、录音机、电视等必备的宣教设备。5、社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针 对不同人群开展行为危险因素干预活动；要有详细的记录；定期发放 慢性病宣传材料。6、社区卫生服务站应开设慢性病咨询电话热线。7、社区内应有体育锻炼场所，针对不同居民制定相应的体育锻炼 计划，组织慢性病人开展相关的健身活动。8、建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。慢性病管理实施方案篇4随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿 病、冠心病、恶性肿瘤等慢性

13、疾病发病率和患病率呈快速上升趋势， 致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会 带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防 治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手 段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为 此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的 环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文 件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新 发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分 管此项工作，责任

14、落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期 发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿 病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知 识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治 入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、 提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识 讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控

15、制各 种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档工作目标1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到 90%以 上；2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记 录及健康教育记录。三、实施计划建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿 病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。1、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、 基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压 等方式发现高血压、糖尿病患者。2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行 登记建档并规范化管理。3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的 病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据高血压防治基层实 用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写基层 高血压患者管理卡。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗 方案。当患者出现高血压防治基层实用规范中规定的情形时及时 转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治 疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理 的技术支持。4、糖尿病患者的随访