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1、慢病管理工作计划标准模板随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。根据无锡市惠山区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。一、工作目标：1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网络直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导
2、分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和_居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以社区卫生服务站为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，建立惠山区疾控中心管理、评价，社区卫生服务中心诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务站随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的
3、防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档工作目标：1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于_%；2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案。三、高血压工作目标：1、发现并至少登记高血压患者_名；2、对至少_名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率_%；3、发现并至少登记高危人群_名；4、高危人群每年至少测_次血压得比例达_%；5、对高危人群的干预有记录及效果评价；6、_岁以上居民_年至少测_次血压得比例达_%；7、居民高血压防治知识知晓率达_%。四、糖尿病工作目标：1、发现并至少登记糖尿病患者_名；2、至少对其中_名糖尿病患者进
4、行规范化管理，血糖控制率到_%；3、发现并登记高危人群_名，每年至少测_次血糖的比例达_%；4、高危人群防治知识知晓率达_%；5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。五、实施计划。建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。1、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。2、高血压、糖尿病的管理（）、高血压、糖尿病的检出：利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等
5、方式发现高血压、糖尿病患者。（）、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者以及无锡市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。（）、高血压患者的随访管理和转诊：对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据高血压防治基层实用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写社区高血压患者管理卡。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层实用规范中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制
6、定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。（）、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写社区糖尿病患者管理卡对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。3、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预。（）、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、
7、糖尿病高危人群。（）、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。4、社区一般人群的健康促进。根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。（）、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每_月更换_次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。（）、在社区每月举办_次
8、高血压、糖尿病知识讲座和健_活方式讲座、义诊等活动。（）、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。（）、在社区开展免费测血压、血糖活动。六、培训按照高血压防治基层实用规范、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。七、评估、过程评估。高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，_岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物
9、规范治疗情况。八、督导和考核1、各社区卫生服务站要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。2、考核指标（）、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；（）、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；（）、社区医务人员的培训及培训合格率；（）、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；（）、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；（）、高血压、糖尿病控制率；（）、工作制度制定和实施情况；种活动的记录和归档情况（）、各慢病管理工作计划标准模板（二）检，并进一步提高慢病病人服务的满意率。3、加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病
10、患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。为进一步做好高血压、2型糖尿病患者和老年人健康管理服务项目工作，提高本辖区慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康。根据国家基本公共卫生服务管理规范（_版）和_市_市卫生局_市财政局_市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目（_版）_等文件要求，结合本区域实际情况，特制定_年度慢病管理工作方案。一、工作目标1、根据_版c包要求进一步完善慢病基础信息系统电子信息，提高系统内信息档案的质量。补充居民信息当中的电话，以达到重点人群大于等于_%的电话率以及大于等于_%电话的有效率。该项工作由本院公卫所所长杨忠玲分管负责，
11、各慢病管理小组的团队长和小组长具体分工，责任落实到人。2、按照_版c包要求按比例的进行高血压、糖尿病筛查工作。完成对重点人群进行相应项目的年检，并进一步提高慢病病人服务的满意率。3、加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。104、利用居民健康电子档案和_居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，利用现有网络对2型糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定本年度慢病管理小组工作制度（见附件一）。5、抽调一名中医师专职配合完成辖区内_%的老年人中医体质辨识工
12、作。做好相应纸质档案并整理归档。6、以我院家庭医生团队为核心，各村卫生站医生为基础，完善建立区疾控中心管理、上级医疗机构评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，本院家庭医生团队、各村卫生站医生随访管理老年人、高血压、糖尿病管理模式和机制。7、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。二、工作开展1、于本年_月份制定并推广重点人群年检工作计划，首先在本院对相关人员进行体检与信息录入培训工作，制定年检工作宣传方案。在政府的协作下与各村主任、妇女主任安排年检时间表与通知工作，确保团队下乡年检时
13、居民能及时获得信息。2、大力推广家庭医生的概念，将家庭医生团队与慢病管理小组整合，为今年家庭医生服务模式推进11奠定良好的宣传基础，亦为本年度慢病管理工作做一个铺垫3、在年检的同时，要求各家庭医生团队每周固定时间下社区，在为重点人群做随访的同时采集居民信息，完善电子信息档案，并做好_号码登记。邀请各对口辅导医院开展大型专家义诊活动，为辖区居民提供优质、便捷的医疗卫生服务，营造声势。4、修订家庭医生服务协议书内容，更新文书印刷板式，增加家庭成员人口信息栏，增加协议编码及与同步编码的家庭医生服务磁卡，为家庭医生服务模式信息化管理奠定基础。解决_年协议存在无法识别家庭成员信息及签约人身份识别问题。5
14、、建立家庭医生服务台账，使每个医生对所辖的社区本底情况、管理情况一目了然，便于绩效考核及质量控制。6、在门诊就诊指南上添加家庭医生服务流程，完善签约居民就诊配套服务。7、随着人力资源建设能力的不断提高，人才储备日渐增加，中心根据家庭医生专业能力，执业类别进行合理的调配，目前人员基本可覆盖整个辖区。在每个社区、村站均公示了家庭医生团队成员照片、姓名及联络方式四、人员配置（一）家庭医生配置标准12按辖区常住人口每_户家庭配置_个家庭医生团队，每个团队由_名全科医生、_名社区护士、_名公共卫生人员（医生助理或信息员）组成。做到统一服务规范、统一诊疗流程，实行职责固定、服务区域固定。（二）人员配置条件
15、_家庭医生应具有执业医师资质，获得全国全科医师资格或省全科医生（中医）转岗培训合格证；社区护士获得省社区护士转岗培训合格证，公共卫生人员为专职或兼职公共卫生人员。2.对口支援的上级医院的医生，可在本中心全科医生的带领下，经过中心培训后可协助家庭医生工作。3.加大培训力度，使家庭医生具有较为全面系统的预防、保健、医疗、康复知识，具有较强语言表达能力、人际沟通能力、工作协调能力，能提供及时、有效服务，是新型的健康顾问和管理者。（三）工作指标_年本辖区家庭医生服务签约覆盖率_%，居民签约，原则上执行家庭医生团队属地化管理，辖区外居民也可在中心自愿自由选择中心所属的家庭医生或服务团队签约，每户居民同期只能选择一个家庭医生团队。凭有效证件进行签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不少于一年，期满后如需解约需告知原团队签字确认，不提出解约视为自动续约。13五、服务内容家庭医生服务以健康管理为主要内容，以主动服务为主要形式，为签约家庭提供连续、基础、综合、全程的个性化医疗卫生服务。（一）健康信息采集。建立和更
