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1、消化系统总结作者：禾尤山子zzzzz219胃食管反流病（GERD）胃食管反流病的主要发病机制为食管抗反流防御机制减弱和反流食管对食管黏膜的攻击作 用，其中前者起主要作用，包括：抗反流屏障功能异常，即食管括约肌压力降低，异常的 下食管括约肌一过性松弛；食管酸清除能力下降即胃排空异常；食管黏膜屏障破坏。 临床表现：主要症状有剑突后烧灼感（烧心）、反酸、胸痛等。1. 剑突后烧灼感（烧心）反酸是胃食管反流病最常见症状，餐后1小时出现，卧位、弯腰 或腹压增高时可加重。2. 胸骨后疼痛3. 吞咽困难：胸骨后或者剑突下4. 其他症状：咽部不适，异物感，可能与酸反流引起食管上段括约肌压力升高有关。辅助检査：1
2、. 内镜检查：主要观察黏膜损害程度，是诊断反流性食管炎最准确的方法（金标准）2. 24小时食管PH值监测：正常值：5.57.0特别是适用于内镜下无异常改变的食管反流 病的诊断。当PHV4时为酸性反流指标（银标准）3. 食管测压：；LES静息压为1030mmHg，LESV6mmHg易导致反流。4. 食管吞钡X线检查：主要是排除癌，严重反流可发现阳性X线征。5. 食管滴酸试验：滴酸过程中出现胸骨后疼痛或者烧灼感为阳性，滴酸最初15分钟内出现， 表明有活动性食管炎的存在。诊断：1.典型反流症状+2.内镜检查或者食管PH监测+质子泵试验治疗（症状明显改善侧 支持诊断）。治疗：首选质子泵抑制剂（PPI）
3、拉唑家族，无拉唑家族选h2受体拮抗剂量替丁家族。消化性溃疡内科治疗1降低胃酸的药，H2受体拮抗剂，阻止组胺与H2受体结合，壁细胞胃酸分泌减少。质子泵抑制剂，抑制H+K+ATP酶。提高抗生素对HP疗效，本身无抑制HP作用。2根除HP治疗，无论初发或复发，PPI或胶体鉍+两种抗生素三联疗法，PPI和胶体鉍+两 种抗生素四联疗法。3保护胃粘膜治疗，硫糖铝、枸橼酸铋钾、前列腺素。（氢氧化铝-抗酸药，中和胃酸）外科治疗 首选胃大部切除术胃大部切除治愈溃疡的原因1切除了整个胃窦部粘膜，消除了促胃液素引起的胃酸分泌（胃窦咅一G细胞）2切除了大部胃体，分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数减少，神经性胃酸分泌也减少（胃
4、体 壁细胞）3切除了溃疡好发部位4切除了溃疡本身手术适应征1大量出血经内科紧急处理无效时2急性穿孔，诊断后8小时内手术治疗效果最好3瘢痕性幽门梗阻绝对手术适应征4内科治疗无效的顽固性溃疡5胃溃疡疑有癌变胃大部切除术切除范围，胃的远侧2/33/4。GU毕1式，胃十二指肠吻合，DU毕2式，胃空场吻合。 迷走神经切断术只应用于DU,胃大部切除术DU、GU 急性胃炎（幽门螺杆菌不是引起急性胃炎因素）一病因、1药物：非甾体抗炎药：阿司匹林，消炎药，吲哚美辛。2应激：（只能引起急性胃炎）恶化，黑便。3乙醇二临床表现*、症状；上腹痛，恶心食欲不振三、诊断 急诊胃镜；一般在出血24-48小时，表现为胃黏膜出血
5、，水肿和糜烂。（腐蚀性胃炎急性期, 禁忌行胃镜检查）静止期可见瘢痕和胃变形。四、治疗1, 对症治疗，去除病因2, H2受体拮抗剂或质子泵抑慢一, 病因1，B型胃炎；幽门螺杆菌-致病力-鞭毛。2, A型胃炎；自身抗体-壁细胞抗体，内因子抗体-伴恶性贫血二、病理改变炎症，萎缩、肠化生1、不典型增生：胃小凹处上皮常可发生增生，中度以上不典型增生可能是ca前病变。2, 炎症静息炎性细胞：淋巴细胞，浆细胞，活动性中性粒细胞。三，临床表现上腹痛或不适，上腹胀，早饱，暧气，恶心等消化不良症状。A型胃炎B型胃炎累及部位胃体，胃底（壁细胞）胃窦（G细胞产生促盐酸分泌）病因多由自身免役性反应引起幽门螺杆菌感染胃酸
6、大量降低正常或偏低贫血常伴有恶心贫血无四、辅助检査一、胃镜及活组织检查1、浅表性胃炎；胃黏膜呈红白相间或花斑状，以红为主，胃黏膜可有出血点或小糜烂。2、萎缩性胃窦炎；黏膜色泽变淡，可呈黄白或灰白色，以白为主，皱襞变细而平坦，外观 黏膜薄而可见黏膜下血管，镜下见颗粒状或小结节不平。二、HP检测；血清HP抗体测定：最适合于流行病学调查，阳性表明感染了HP,但不表示 目前仍有HP存在。五、诊断确诊胃镜检查和胃黏膜活检。六、治疗1、消除和避免引起胃炎有害因素2、根除幽门螺杆菌PPI+克拉+阿莫西林PPI+克拉+甲硝挫疗程1-2周消化性溃疡溃疡是指粘膜缺损超过粘膜肌层而言。溃疡不同于糜烂。（二）病因和发
7、病机制：1发病机制：主要为幽门螺杆菌感染和服用NSAID消化性溃疡最终形成的原因：胃酸/胃蛋白酶对胃黏膜的自身消化、侵蚀而导致溃疡形成。 胃酸的存在是溃疡发生的决定因素。壁细胞分泌盐酸，G细胞分泌胃泌素，嗜银细胞分泌生长抑素，主细胞分泌蛋白酶原，粘液 细胞分泌粘液。（激素色素别太酸，十五给你煮汤原）2、应激性溃疡：内镜下可见黏膜呈点状苍白区，继而水肿、充血、糜烂，直至浅表溃疡； 重者侵及黏膜下层，甚至穿透胃壁全层，表现为急性腹膜炎的症状体征。典型的症状：呕血和柏油样便。可出现大出血导致休克和贫血。应激性溃疡四大特点：1、急性病变，应激情况下发生2、多发性3、多发生在胃体胃底壁 细胞丰富的部位，
8、胃窦部少见，病情严重恶化可累及胃窦4、不伴有胃酸分泌，对酸分泌抑 制减弱造成（三）病理改变DU多发在球部前壁多见，GU多见于胃窦小弯处胃溃疡底部常见动脉内血栓机化，该处血栓机化的最主要机制是溃疡处动脉内膜炎致内膜粗 糙如在题干中出现粘膜皱襞向其集中为良性溃疡，皱襞粘膜断裂或中断为恶性溃疡（四）临床表现：三个典型特点：1：慢性，2：周期性，3：节律性。消化道溃疡的主要症状为上腹痛。胃溃疡：餐后疼，进食-疼痛-缓解十二指肠溃疡：饥饿疼，疼痛-进食-缓解十二指肠溃疡也可出现夜间疼。（五）并发症出血、穿孔、梗阻、癌变1、出血：消化道溃疡最常见的并发症。消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因。一般出血50
9、100ml即可出现黑便，超过1000ml可引起循环障碍发生眩晕、出汗、血压下降 和心率加速等，在半个小时内超过1500ml可发生休克。2、穿孔：DU穿孔多发生前壁，GU穿孔多发生在小弯处，主要表现为突发剧烈腹痛，板状 腹，肝浊音界消失。消化性溃疡穿孔最有诊断价值的是肝浊音界消失。3、幽门梗阻：呕吐隔夜宿食，振水音阳性，低氯低钾性碱中毒。（所有呕吐的病人都是碱中毒，所有腹泻的病人都是酸中毒，不管呕吐还是腹泻所涉及的电 解质紊乱都是降低的）4、癌变：消化性溃疡最不常见的并发症。GU可以发生癌变，DU不会发生癌变。（六）辅助检査1. 胃镜检查及胃黏膜活组织检查：是确诊消化性溃疡的首选方法内镜下消化性
10、溃疡多成圆形或椭圆形，也有呈线形，边缘光整，底部附有灰黄色或灰白色渗 出物，周围粘膜可有充血、水肿，愈合期可见再生上皮及皱襞向溃疡集中。2. X线钡餐：龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值；局部压痛、十二指肠球部激惹和球部变 形、胃大弯侧痉挛性切迹均为间接征象。3. 幽门螺杆菌检测：（1）、胃黏膜组织染色（2）、快速尿素酶实验（3）、幽门螺杆菌培养（4）、13C或14C尿素呼吸实验（唯一可用于门诊检查的方法，也可以用于复查）（5）、粪便幽门螺杆菌抗原检测（6）、血清抗幽门螺杆菌体测定（阳性只能说明曾感染过幽门螺杆菌，但不表示目前仍有幽 门螺杆菌存在）前三个为侵入性检测（七）诊断及鉴别诊断胃溃疡应注
11、意说胃癌鉴别，P450表，有对比恶性溃疡的内镜特点为：1、溃疡不规则，较大2、底凹凸不平，苔污秽3、边缘呈结节状隆起4、周围皱襞中断5、胃壁僵硬，蠕动减弱。良性溃疡：皱襞向溃疡集中。钡餐：星状聚合征。几种特殊类型的溃疡1、复合性溃疡：GU和DU同时存在，先十二指肠溃疡现出现2、巨大溃疡“直径大于2CM的溃疡3、球后溃疡DU：发生在十二指肠乳头近端的后壁即十二指肠球部下部，而不 是十二指肠球部后壁。4、促胃液素瘤：卓一一爱综全症，即不典型部位发生的溃疡（十二指肠降段， 横段甚或空肠近端）。易出血，难治性。（注：十二指肠溃疡的典型部位在球部）（八）内科治疗药物治疗1、降低胃酸的药物：A： H2受体
12、拮抗剂（H2RA）：即替丁类的B：质子泵抑制剂（PPI）：即拉唑类的：奥美拉唑，兰索拉唑，潘托拉唑， 拉贝拉唑2、保护胃粘膜治疗：硫糖铝，枸缘酸铋钾，前列腺素注：只有铋剂有抑制HP的作用，PPI即质子泵抑制剂只能提高抗生素对HP的 疗效，本身PPI是没抑制HP的作用。3、根除HP治疗三联：PPI或铋剂+两种抗生素四联：PPI+铋剂+两种抗生素（九）手术治疗手术适应症：1、大量出血经内科处理无效2、急性穿孔8小时内手术效果好3、 瘢痕性幽门梗阻（绝对手术适应症，没有保守的余地）4、内科治疗无效的顽 固性溃疡 5、胃溃疡疑有癌变胃大部切除术既能用于GU，也能用于DU。迷走神经切除术，只能用于DU。
13、 我国首选的外科手术方法是胃大部切除术胃大部切除术：1、切除了整个胃窦部粘膜（主要是G细胞），消除了促胃液素引起的胃酸分泌2、切除了大部胃体（B细胞）使分泌胃酸的胃蛋白酶的腺体在为减少，使神经 性胃酸分泌也减少3、切除了溃疡好发部位4、切除了溃疡本身胃大闻切除术分为两种：毕I式和毕II式毕I式主要用于GU毕II式主要用DU术后后并发症胃大部切除后并发症1、出血术后24小时内出血主要为吻合口出血术后4 6天出血吻合口粘膜坏死术后10 20天出血缝线处感染，腐蚀血管所致2、胃肠吻合口破裂或痿属于早期并发症，消化性溃疡手术后出现了腹膜炎的症状，可诊断3、术后梗阻记忆歌决：吻口梗阻无胆汁，完全梗阻无胆
14、汁。不全梗阻纯胆汁。输出梗阻混胆汁。症状若象腹膜炎，残端破裂可能是。1周以后见出血，吻口扎线脱落致。4、倾倒综合症早期倾倒综合症：多在进食30分钟内发生。主要为循环血容量骤减，表现为 心悸，恶心呕吐，乏力，出汗，腹泻晚期倾倒综合症：低血糖综合症，多发生在餐后24小时5、碱性反流性胃炎注意做题时此证只出现于手术后病人。此为晚期并发症表现为：上腹持续烧灼痛，胆汁性呕吐，体重减轻三联证抑酸药会加重症状。因为加重了碱性环境6、营养性并发症体重减轻 贫血 腹泻脂肪泻骨病注意，低血糖不属于营养并发症，是在倾倒综合症里的。7、殘胃癌指因良性病变施行胃大部切除术后至少5年后发生在残胃的原发性癌。迷走神经切断术
15、后并发症主要为腹泻。一般不必再次手术（十）急性穿孔诊断：多发生在球后前壁 消化性溃疡病人出现腹部剧烈疼痛，刀割样，提示穿孔。体症：板状腹，压痛，反跳痛，肠鸣音消失，肝浊音界缩小或消失（此为最有意 文的休征）。诊断方法：立位X线检查发现膈下游离气体。治疗：有非手术治疗十二和手术治疗，但考试考治疗一般都是考手术，所以在题 目中看到穿孔，则选择手术（一）大出血主要症状是急性呕血和黑便失血量在短期内超过400ML：出现面色苍白,口渴，脉博快速有力等循环代偿现 象。超过800ML:出现明显休克现象。手术指征：（十二）瘢痕性幽门梗阻临床表现：突出症状是呕吐，呕吐量大，多为宿食，不含胆汁 振水音阳性低钾低氯性碱中毒
