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1、门诊医疗文书质量管理制度（可编辑）精选资料门诊医疗文书质量管理制度建立良好的门诊环境 配备高素质的精良队伍装备优良的医疗技术设备落实严格的门 诊管理制度是门诊工作高质量、高水平、高效率的重要条件。其中管理是决定要素制度又是实现有效管理的重要保证因 此必须高度重视门诊管理制度的建立和落实以此强化门诊的岗 位责任制。门诊工作的管理制度主要有以下方面：、门诊病历制度门 诊病历是门诊医疗工作的原始记录凡门诊病人不论初诊复诊都 应建立门诊病历现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存 档的做法是不符合门诊管理制度的一旦发生医疗纠纷有时会增 加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情凡不建立门诊病历档案的 医
2、院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写力求通顺、完整、简练、准确字 迹清楚、整洁不得删改、剪贴、颠倒医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必 要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病 历上。每次诊察都要填写曰期病情急重者还要填写时间。 若要请求他科会诊应将请求目的和本科初步意见填上若要 住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。、门诊处方制度严格门诊处方制度做到处方内容齐全书写 规范字迹清楚剂量准确无误。要用钢笔或圆珠笔（毒药、精神药物
3、、放射性药物必须用 钢笔）书写不得涂改如有涂改医师必须在涂改处签字急诊处方 应在处方左上角盖有“急”字章或专用急诊处方处方项目应填写 病人姓名、性别、年龄、门诊号、年、月、曰单位或住址等处 方一律用横书形式中医处方要有简要医案麻醉品处方要用红字 专用处方处方药品数量一律用阿拉伯字码书写、药品用量单位 以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（iu）片剂、 丸剂、胶囊剂以片、粒为单位注射剂以支、瓶为单位并注明含 量药名、剂型、规格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文 书写要写药品全名某些药品名有通用商品名者可用商品名药名 简化及缩写应以国家基本药物目录以及全国统编医药书籍为准 处方剂量一
4、般以曰量为宜曰量为限对某些慢性病或特殊情况可 酌情延长麻醉药品、毒药、精神药物不得缩写或简写其用量必 须按有关规定使用即精毒麻药品每张处方注射剂不得超过曰常 用量片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过曰常用量连续使用不得超 过天第一类精神药物处方每次不得超过曰常用量第二类精神药 物处方每次不超过曰常用量。门诊处方一般为保存一年。要严格防止滥用药物提倡合理用药。 药房配药发药后配方人、检查发药人都应签名。、门诊登记统计制度要认真做好门诊各科工作曰志的登记 收集、整理、核对和分析工作保存原始登记报表保证内容准确 性。定期分析门诊各科就诊情形分析门诊病人就诊规律提出有 效措施和建议。门诊登记范围应包括各科每曰
5、工作量、新病例登记、初复 诊比例、疾病分类、转诊转院或入院人数做到曰报表、月报表 按时上报。病历质量管理制度作者：为强化我院医疗卫生工作的质量 认识和服务认识坚持“以病工钱中心”提高医疗服务质量和病历 质量管理增强就医安全感最大限度地降低医疗安全隐患防范医 疗风险特制定本措施。（一）、我院病历书写严格按省卫生厅出台的病历书写 规范进行书写。（二）、临床各级各类人员必须履行各自的工作职责不断 加强业务研究提高病历书写的能力和水平。（三）、各科室在临床诊疗活动中必须认真执行保障医疗 质量和医疗安全的核心制度如：首诊负责制、三级医师查房制 度、分级护理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊 制度
6、、危重病人抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管 理制度、交接班制度努力提高医疗质量降低和防范医疗风险。（四）、我院的病历质量控制由医院医疗护理质量管理领 导小组开展工作。病历质量控制分基础质量控制、环节质量控制、终末质量 控制三个环节。（五）、病历质量控制的基础是临床各科室科主任是病历 质量基础控制环节的第一责任人病院病历质量督查组每月定期 和不定期的对科室病历进行抽查病案对病案质量作终末的检查（六）、病历质量的评定严格按省卫生厅出台的病历书 写规范规定从上述第四款的三个环节严格控制并按病历书写 缺陷的判定标准对存在严重影响医疗质量、可能造成医疗纠纷 隐患问题的病历实行单项否决制。病历质量
7、监控管理制度一、病历质量书写要求：、病历包 括门诊和住院病历每位病人就诊时必须按浙江省病历书写规 范要求书写门诊或住院病历统一用蓝黑墨水书写字迹清楚不 得涂改。门诊病历当时完成住院病历小时内完成急诊病历书写应具 体到分钟。门诊病历由病人本人保管住院病历科室在病人住院期间必 须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历必须由本人或委托直系亲属由病案 室专人将病历进行油泵复印并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。、低年资住院医生必须书写完整住院病历每年需完成份住 院病历（详见台一医住院医师病历书写制度具体规定）。进修实生必
8、须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住 院病历上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名合格 后方可归档。进修、实医生誊写的病历质量上级医生负连带责任。 主治医生首次病程录必须在病人入院后小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量卖力加强特种泵本科室 病历质量管理。、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录 必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检 查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见记录与病人或 家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理 由。抢救病人必须记实工夫（到时、分）。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记 录应当在病人入院后小
9、时内完成。病程录原则上一般病人（二级护理以下）每三天记一次重 病人每天记病情变化随时记录。不得涂改错字应用红笔双线划在错字上原字迹应可辨认不 得刮、粘、涂等方法去除原字迹。、为落实病人知情同意权凡手术、特殊检查、临床实验、 特殊治疗及不良反应明明的赛泰泵阀治疗方案均必须有医疗活 动知情同意书需病人本人签字同意为防止对病人产生负面效应 对一些癌症病人、病情严重患者可采用病人本人委托其直系亲 属说话、签字。委托书同时附在病程录中。、护理记实由护理部另行制订。、以上未列出的其他请求以病历誊写标准为准。二、病历质量检查奖惩规定、病历质控小组负责每月对全 院病历质量进行检查根据浙江省住院病历质量检查评分
10、标准 （版）病历量化考核分为合格病历分为不合格病历。、对于不合格病历一经发现要求立即予以整改并给予经济 处罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当 月科室出院人数。、病历质控小组每月检查结果将在医疗质量通讯中通 报。、对不合格病历实行登记制度年终全院汇总。 登记结果作为科室及个人奖惩依据。病历书写制度一、病历书写的一般要求：（一）病历记录 一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写力求字迹清楚、用字 规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。（二）各种症状、体征均须使用医学术语不得使用俗语。（三）病历一律用中文书写疾病名称或个
11、别名词尚无恰当 译名者可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文诊断、手术应按照疾 病和手术分类等名称填写。（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的划定誊写（五）度量衡单位均用法定计量单位书写时一律采用国际 符号。（六）日期和工夫 写作要标准例 如 SX（） am SX或 pm。（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。 各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及 日期。（八）中医病历应按照 XXX 的统一划定誊写要突出中医 特色。二、门诊病历誊写请求：（一）要简明简要患者的姓名、 性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单元或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体
12、征、诊断 或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上由医师签全名。（二）初诊必须系统检查体格时隔三个月以上复诊应作全 面体检病情如有变化可随时进行全面检查并记录。（三）重要检查化验结果应记入病历。（四）每次诊疗完毕作出印象诊断如与过去诊断相同亦应 写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊详细记载会 诊内容及今后诊断计划以便复诊时参考。（五）病历副页及各种化验单检查单上的姓名、年龄、性 别、日期及诊断用药要逐项填写。年龄要写实足年龄不准写“成”字。（六）根据病情给病人开诊断证明书病历上要记载主要内 容医师签全名未经诊治病人医师不得开诊断书。（七）门诊患者需住院检查治疗时由医师
13、签写住院证并在 病历上写明住院的缘故原由和初步诊断记实力求详尽。（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同但应突出 以下几点：（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间记录时 详至时、分。（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征（三）危重疑难的病历应体现首诊卖力制应记实有关专业 医师的会诊或转接等内容。（四）对需要即刻抢救的病人应先抢救后补写病历或边抢 救边窥察记实以不耽搁抢救为条件。四、住院病历（完整病历）书写要求：（一）住院病历由 实医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。（二）对新入院患者必须写一份住院病历内容包括姓名、 性别、
14、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、 既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、 化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等医 师签全名。（三）住院病历应尽可能于 XXX 上级医师查房前完成最 迟须在病人入院后小时内完成。急症、危重病人可先誊写详细的病程记实待病情允许时再 完成住院病历。须行紧急手术者术前应写详细的病程记录术后再补写住院 病历。接收大批病人或伤员时住院病历完成时间可由科主任酌情 规定。（四）实医师书写住院病历前的询问病史和体格检查应在 住院医师指导下进行。（五）住院病历必须由年以上上级医师及时审阅做必要的 修改和补充。修改住院病历使用红墨水。
15、修改后修改者用红墨水签名。 被修改六处以上者应重新抄写。五、入院记录书写要求：（一）入院记录是住院病历的缩 影。要求原则上与住院病历相同能反映疾病的全貌但内容要重 点突出简明扼要。（二）入院记实由住院医师或进修医师誊写普通应在病人 入院后个时内完成。（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生 育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化但与 诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：（一）因 旧病复发而再次住院的病人由实医师、试用期住院医师和无处 方权的进修医师书写再次入院病历住院医师书写再次入院记录（二）因新发疾病而再次住院不能写再次入院病历和记实 应按住院病历和入院记实的请求及格式誊写可将过去的住院诊 断列入既往史中。（三）书写再次入院记录时应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略但如有新情形应加以补充。（四）病人再次入院后医师应去病案室将上次入院记录调 出并置于再次入院记录之后。（五）再次入院病历和再次入院记实的誊写内容及格式同 住院病历和入院记实。7、表格式病历的誊写请求与格式：（一）表格式病历必 须包含有住院病历请求的所有内容。（二）实医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历表 格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。（三
