院感重点科室督查表

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1、五附院医疗质量安全管理和风险防范专项整治检查评分表（医院感染重点科室部分）督査项 目督査内容及方法赋分标准得分、手术室1. 建立健全医院感染防控制度并落实；明 确工作人员岗位职责，操作规程及应急预案，并遵照执行。2. 进入手术室人员应更换手术专用衣裤、 口罩、帽子后才能进入手术室，工作人员外出必须更换外出衣 服、鞋。遵守洁污通道分开的原则。3. 接台手术之间应手术保洁，并空气自净 30分钟后再使用。4每日手术开始前和结 束后，对手术间各种设备、仪器等物体表面 及地面米用湿式打扫。术中被血液或体液污 染应及时用含氯消毒剂或消毒湿巾擦拭。5. 每周检查并清洁回风口过滤网。6. 医务人员严格执行外科

2、手消毒要求。7. 严格落实一次性医疗用品管理制度，一人 一用一废弃，不得重复使用，用后按医疗废 物处置。8. 加强对腔镜器械清洗、消毒、灭菌的管理。 9掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。 掌握标准预防原则及利器伤的应急处理。10.有麻醉机、配套设施等的使用方法、消 毒处理措施及具体流程。 有制度，未落实，1处扣1分。 工作人员着装不规范，出入时违规穿着，1人1次扣1分。发现洁 污通道违规使用，1次扣1分。 接台手术时手术间自净未达半小时以上，扣3分。 术前术后未对手术间按要求清洁消毒，每间扣5分。 未每周清洁过滤网，每个扣2分。 外科手消毒不规范，时间不足，每1人扣1分。 发现一次性诊疗用品

3、重复使用，每件扣2分。 硬式腔镜清洗、消毒、灭菌，每步骤不符合扣5分。 根据患者病情，采取不同的隔离防护措施，不符合扣2分。 麻醉所用器械、管路清洁消毒不符合要求每件次扣1分。查阅快速灭菌器化学监测。不符合扣5分。提问2人，每人2个问题，每个问题回答不全扣1分，未回答扣2 分。11. 米用快速灭菌也应进行化学监测。12. 医院感染基础知识。二、供应室I. 严格落实各项制度及规程。2每日对清洁消毒台面、回收车、污染箱、 水池。各室保洁用具分别管理、使用。3. 清洗酶、润滑油、洗手液、手消液、酒精、 除锈液、消毒剂均在有效期内使用。4. 防护用品齐备，定期清洗消毒。5. 污染物品密闭回收。6. 严

4、格执行清洗消毒及灭菌技术操作规范。7. 无菌物品储存及发放符合要求。发放一次 性用品账目清晰，便于核对。8. 多部门协作落实植入物及外来器械管理 符合规范及制度的要求。9. 每月随机抽查5个待灭菌包，来查看清 洗质量，有记录。有专人负责质量监测工作。对质量控制有工 作记录、改进措施、效果评价。对消毒灭菌 效果的监测符合相关规定。10. 按清洗消毒及灭菌效果监测标准落实 化学监测、生物监测。II. 质量控制过程记录应具有可追溯性，建 立持续改进制度及措施，发现问题及时处 理。12.提问医院感染基础知识。 有制度但违反操作规程，1项扣3分。 对环境清洁消毒有记录备查，缺少1次扣0.5分；保洁用具管

5、理1 处不到位扣1分。 对各类洗消液体均注明开启时间，配置时间，缺少1次扣0.5分。 正确适时穿戴防护用品，1人次未穿戴扣1分。 发现未密闭回收污染物品或用医疗垃圾袋盛放，1次扣2分。 未按照回收、分类、清洗（冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗）消毒、 干燥、保养、包装、灭菌流程，一项不符合扣5分。 无菌物品储存及一次性物品管理一项不符合扣1分。 植入物及外来器械父接、清洗、消毒、灭菌及提前放行均符合规 范要求，1项不符合扣5分。 放大镜下查看待灭菌包中的任意一件器械有污渍，扣0.5分。 随机抽查发现缺少化学监测1件次扣1分,生物监测缺少1次扣5 分。日常监测、定期监测资料齐全，发现问题未及时分析及整

6、改扣5 分。提问2人，每人2个问题，每个问题回答不全扣1分，未回答扣2 分。1.血液透析卫生级卫生行政部门核准的诊查看核准文件（诊疗科目相符、批复与实际机位），三、血透室疗科目，并按要求设置。2. 医护人员依法执业，取得培训上岗证，分 区布局、设施设备符合规定；3. 手卫生设施合格（治疗区均为未手触式水 龙头，干手纸盒内有干手纸，免洗速干手消 毒剂有启用时间标识并在有效期内使用）， 严格落实手卫生指征；4. 防护设施齐全。正确穿戴个人防护用品。5. 乙肝病毒、丙肝病毒、及梅毒螺旋体病毒 感染的患者分别在各自区域透析，各透析区 护士相对固定。6. 血透室分区管理制度、中心静脉置管感 染预防与控制

7、制度、实名制登记管理制度（包括患者免疫四项检测要求）、透析机消 毒保养制度、反渗水、透析液监控管理制度、 医护人员每年免疫四项检测制度、一次性使 用物品管理制度等重点环节管理制度;有医 院感染紧急情况及紧急意外情况与并发症 的应急预案，并能定期演练。7. 建立透析设备档案，加强日常维护并有记 录。血透机符合国标要求，每一台透析机均 有档案，包括：出厂技术信息、操作运行信 息、维修记录，需有定期校验记录。8. 水处理设备符合国标要求，设备档案有记 录。9. 各种透析器材符合国家标准，存放在符不符合扣10分。 医护人员资质不全，未取得培训上岗证，每1人扣1 分。 治疗区手触式水龙头扣1分，无干手纸

8、扣1分，免洗速干手消毒 剂未标识启用时间扣1分，超过30天仍在使用扣1分。提问2人手 卫生知识；1人洗手，不符合要求各扣1分。 未落实手卫生指征，每1人次扣3分。 查看医护人员个人防护措施，每1人不规范扣1分。 传染病患者未分区透析，每1例扣100分；护士未相对固定扣5分。 各项制度完善但未执行扣10分；部分执行得5分。 透析设备档案齐全，每台透析机档案完整，缺失扣1分。水处理设备、透析器材不符合国标要求，扣10分。库房管理不 符合要求，无提取流程及相关制度，扣3分。 未按时完成微生物学检测或对检测异常数据未做分析、整改，扣5 分。 未严格医疗废物分类，使用后的透析器以个数与医疗废物收集人 员

9、交接，当面确认签字，有效封口。合条件的库房内，落实提取使用流程及登记 制度。10. 有水质量监测记录。透析用水符合相关 规范，定期进行残余氯及硬度监测、电导率 监测，透析液内毒素和反渗水化学污染物检 测合格。11. 严格医疗废物分类、处置。四、 产房1. 科室定期进行院感管理质量分析，有持续 质量改进措施，有记录。2. 环境整洁，灯管等表面无灰尘，拖布分区 使用，标示明确，悬挂存放。3. 设有非手触式流动水洗手设施，手卫生用 品和外科手消毒用品配备符合要求。手刷、 擦手毛巾一人一用一灭菌，按外科手消毒法 操作。4. 动态空气消毒机按要求使用，过滤网定期 清洗，并有记录。5. 进入产房的工作人员

10、必须更换产房的工 作衣、帽、口罩、鞋；严格执行无菌技术操 作规程并做好职业防护；外出时需更换外出 衣和鞋。严格限制参观人员数量（每室应W 5人）。根据标准预防的原则采取相应的的 隔离防护措施。6. 凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品 必须一人一用一灭菌，接触人体皮肤黏膜的 器械和用品必须一人一用一消毒。 查阅科室院感小组工作记录，有记录但流于形式或缺项，扌口2分； 未记录扣5分。 环境卫生1处不符合要求，扌口0.5分。 未执行外科手消毒或步骤、时间不符合要求，扌口1分。 手卫生设施、设备不符合要求扣1分。 空气消毒记录不规范扣0.5分；未按要求清洗维护，母个扣1分。 个人防护不规范，1人次扣0

11、.5分。 未落实一人一用一灭菌（消毒）或一次性医疗用品不得重复使用 规定，1件次扣2分。 消毒产品启用后无标识或过期使用，扌口分。 医护人员未落实手卫生，1人次扣0.5分；每月手卫生监测；物表、 空气监测，不合格应有分析、整改，未整改1项扣5分。 终末消毒1个床单位，扌口1分。 医疗废物未混入生活垃圾，1次扣0.5分；查阅医疗废物交接登记， 了解胎盘处置；并杳阅死胎去向，记录不符，扌口5分。提问医护人员各1人，每人2个问题，每个问题回答不全扣1分， 未回答扣2分。7、各类消毒产品在有效期内使用。8. 医务人员执行手卫生规范；产妇哺乳前应 洗手、清洁乳头。9.母婴出院后，其床单位、 保温箱等用品

12、、用具应彻底清洁、消毒。10. 严格医疗废物管理，落实死胎及胎盘管 理制度，并有记录。11. 提问医院感染基础知识。五、 新生儿 室1. 科室院感管理小组职责明确，工作记录齐 全。定期进行院感管理质量分析，有持续 质量改进措施，有记录。2. 环境整洁、米光通风良好。床位满足患儿 救治的需要。无陪护大于3平米/床，间距 不小于1米，有陪护 患 房，面积不低于 12平米。3一次性使用的医疗器械、器具不得重复使 用。4. 蓝光箱和暖箱每日清洁并更换湿化液，一 人一用一消毒。对各类监护仪每日进行清洁 与消毒，记录完善。新生儿使用的被服、衣 物等应当保持清洁，患儿出院后床单元要进 行终末消毒。5. 疑似

13、感染患儿，按照传染病管理有关规定 实施单间隔离，专人护理，及时会诊转科并 米取相应消毒措施，所用物品优先选择一 次性物品，非一次性物品必须专人专用专消 毒，不得交叉使用。 查阅科室院感小组工作记录，有记录但流于形式或缺项，扣2分； 未记录扣5分。 各室桌面、地面有污渍，未开窗通风，扣1分；因加床导致床间 距小于1米，或有陪护房间2名患儿1间，均扣3分。 一次性物品每1件次重复使用，扣3分。 诊疗设备未做到一用一消毒，每1件次扣2分。 查阅床单位终末消毒记录，未消毒扣2分。 传染病患儿未米取隔离措施扣100分。 卫生学监测结果不合格而又未做分析、整改，扣3分。 医疗废物分类不清，未有效封口，未当

14、面交接签字，扣1分。 提问医护人员各1人，各2个问题，每个问题回答不全扣1分， 未回答扣2分。6. 定期进行卫生学监测，对结果不合格者， 立即分析并进行整改。7. 严格医疗废物管理。8. 提问医院感染基础知识。六、妇 科（人 流室）1. 人流室布局符合隔离与无菌操作的要求， 洁污分开的原则。2. 执行外科手消毒。着装按手术时要求执 行。3. 严格无菌操作规程。4. 加强手术器械及一次性用品的管理，专人 管理，记录详实，无菌物品柜清洁整齐，分 类放置，无过期灭菌包，一次性用品不得重 复使用；5. 宫腔镜清洗、消毒、灭菌符合规范要求。6. 使用后器械去除污染物后保湿处理，由供 应室集中统一处理。7

15、. 每天空气消毒，并有记录。8. 医疗废物分类、有效封口、当面交接并有 记录。9. 提问医院感染基础知识。 环境混乱，洁污交叉，扌口2分。 未执仃外科手消毒，扌口2分；着装不规范扣1分。 未严格执行无菌操作，每1处扣5分 一次性诊疗用品重复使用，每1件次扣3分；无菌物品柜有灰尘， 扌口0.5分；物品防止混乱，扌口分；发现过期包，每个扣5分。 自行清洗消毒宫腔镜，每条扣5分。 使用后器械未去污或未做保湿处理，扌口2分。 无空气消毒扣1分（杳看记录）。 医疗废物分类不清，锐器置于垃圾袋中，扌口3分。 提问1人，2个问题，每个问题回答不全扣1分，未回答扣2分。七、 重症医 学科1.严格落实医院感染相关制度，按 重症监护病房医院感染预防与控 制规范、医疗机构环境表面清洁与 消毒管理规范等规范要求执行。2无菌物品与非无菌物品分开放置， 查阅科室院感小组工作记