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文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！ 医疗机构分类登记审检书机构名称 临江市宝山错草村八里坡卫生室设置单位（人） 写村书记名字法定代表人 村书记名字（主要负责人）登记号（医疗机构代码） 106579220601419645-031申请日期 2015.3.16中华人民共和国卫生部制医疗机构分类登记审批表 编号：一、医疗机构名称临江市宝山错草八里坡卫生室二、执业许可证登记号106579220601419645-031三、法定代表人（主要负责人）村书记四、服务对象社会 内部 境外人员 社会+境外人员五、设置单位（注）临江市错草村八里坡卫生室六、申明性质非营利性（政府办） 非营利性（非政府办） 营利性七、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注）2.5万 自筹八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。九、其他需要说明的情况。十、申请单位签章 单位法定代理人或主要负责人（签名）：村书记 日 期：2015.3.16 单位（盖章）：村书记-以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写-十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见十二、执业登记的卫生行政部门审核意见十三、备注填表说明：注：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款。 /
