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1、病例分析应试辅导病例摘要: 男(女)性, *岁, 转移性右下腹痛9小时, 根据病例摘要, 请回答: 【诊诊断及诊诊断依据据】【鉴别诊断断】 【进进一步检检查】 【治治疗原则则】病例分析病例分析是是临床思思维能力力的测定定。 每每道题都都提供病病例摘要要, 根根据摘要要分析、讨讨论. 应试者者在十几几分钟内内做出回回答, 还需要要有一些些技能-正正确的逻逻辑思维维. 【诊断及诊诊断依据据】. 诊断断:答题关键的的一项. 诊断断正确, 随随后各项项就会顺顺理成章章. 正正确的诊诊断当然然也由病病例摘要要得出, 故故应该循循序阅读读,思考考分析.下面就对【病病例摘要要】进行行结构分分析 : 有 4
2、部部分 主述 : 病例的主要要症状表表现, 就是浓浓缩的病病例. 读完主主述对病病人患的的是哪一一类疾病病, 会会有初步步轮廓. 例如如: “上腹隐隐痛不适适2个月月” 就联联想起消消化道疾疾患: 胃炎、溃溃疡、肿肿瘤、肝肝胆及胰胰腺. “发热、咳咳嗽、气气促4天天” 提示示呼吸道道感染. “尿频、尿尿急、尿尿痛3天天” 是典典型下尿尿路感染染刺激征征. 顺顺便提醒醒: 主主述前的的性别年年龄也可可能有参参考价值值, 同同一个“咯血”主述, 若223岁年年青人,支气管管扩张或或肺结核核多, 60岁岁老人就就是肺癌癌多. “右下腹痛痛”: 是322岁男性性, 考考虑阑尾尾炎、肠肠炎、尿尿路结石石
3、; 但但32岁岁女性, 除此此之外,必须与与宫外孕孕、盆腔腔炎鉴别别. 因此, 看看完主述述后; 就概括括了解病病变的部部位、性性质, 有了进进一步分分析的基基础. 病史 : 进一步叙述述主述, 使病病情更清清晰缩小小疑诊范范围. 例如: 上腹腹痛病例例, 原原为进食食后烧灼灼痛, 现转为为持续上上腹隐痛痛,而且且伴有乏乏力、消消瘦, 则怀疑疑消化道道肿瘤. 既往往病史和和检查、治治疗情况况也有助助诊断. 前述述上腹隐隐痛病例例,既往往肝硬化化病史, 则注注意肝癌癌. (肝硬化化肝癌) 查体 : 是重点进行行的.前前述上腹腹隐痛病病人, 如果在在剑突下下压痛并并触及肿肿块, 则可能能为胃肿肿瘤
4、; 如果触触及肝大大及肿块块, 则则不能除除外肝癌癌. 对对于骨折折、关节节脱位、腹腹膜炎查查体更是是主要诊诊断依据据. 辅助检查 : 客观指标. 前述述上腹隐隐痛病人人, 血血红蛋白白低、大大便隐血血(+),则偏偏向胃癌癌诊断. 、阅读辅助检检查结果果注意 2 点点 : 特异项项目意义义要清楚楚. 原发肝肝癌AFFP可以以 升高 . -HCCG (绒毛膜膜促性腺腺激素) 宫外外孕. 考试病病例辅助助检查项项目不全全, 有有意留给给进一步步检查.根据病例摘摘要4部部分内容容, 完完成诊断断 . 诊断断依据 : 按按症状(病病史) 、体征征(查体体) 、检查结果顺序列出【鉴别诊断断】 病例分分析
5、过程程中曾考考虑过的的疾病名名称逐一一列出, (不不管能不不能排除除的病变变. ). 需要鉴别的的原因、可可以初步步排除的的理由,(暂时时不答)前述上腹隐隐痛病人人, 初初步诊断断胃癌, 需要要鉴别胃胃溃疡、慢慢性胃炎炎、慢性性胰腺炎炎. 【进一步检检查】 主要是是为了明明确诊断断: 初步步诊断胃胃癌, 需要胃胃镜查看看形态, 并取取组织病病理. 肝癌除除测定AAFP, 还要要完善BB超、CCT 影影像学, 必要要时肝穿穿活检. 部分为为了鉴别别诊断 : 胃镜镜可以与与溃疡、息息肉鉴别别, 肝肝脏占位位病变BB超、CCT肝囊囊肿、肝肝血管瘤瘤影像特特点不同同. 为制订订制定治治疗方案案: 结核
6、核病人抗抗痨前查查肝功能能, 肿肿瘤病人人化疗前前查血象象.【治疗原则则】 根据据诊断和和病情,制订的的简要治治疗方案案. 包包括:一般处置、病病情监护护、用药(具具体药名名,用法法可以省省略) 、手术术(方式式) 等等 脾破破裂治疗疗: 抗休克克: 输输液、输输血. 开腹探探查:脾脾摘除.肝癌治疗: 手术. 化疗.放射治治疗.介入治治疗 肝移植植.仿真答题题例1:病例摘要:男性,688岁,突突发胸骨骨后压榨榨性疼痛痛4小时时.4小时前,患者与与人争吵吵时突发发胸骨后后压榨性性疼痛,伴胸闷闷、大汗汗、恶心心,未吐吐。家人人给予硝硝酸甘油油0.66mg舌舌下含服服疼痛仍仍未缓解解，遂来来急诊，在
7、在连接心心电监护护仪时，病病人突然然抽搐，意意识丧失失，无二二便失禁禁，经急急诊医师师胸外按按压后，意意识立即即恢复。既既往无冠冠心病、糖糖尿病、高高血压病病史，无无药物过过敏史，无无烟酒嗜嗜好，父父62岁岁死于急急性心肌肌梗死。 查体体：T336.55，P882次/分，RR19次次/分，BBP900/600mmHHg，神神志清，巩巩膜无黄黄染，睑睑结膜无无苍白，口口唇无紫紫绀，双双肺底可可闻及细细湿罗音音，心界界不大，心心率822次/分分，律不不齐，可可闻及早早搏35次/分，心心音稍低低，未闻闻及杂音音。腹平平软，肝肝脾肋下下未及，双双下肢不不肿。 辅助检检查：心心电图VV1-55导联SST
8、段弓弓背向上上抬高00.50.77mV，有有RonnT室性性早搏，CCK1552 IIU/LL,CKK-MBB8 IIU/LL,肌钙钙蛋白TT0.111ngg/mll(正常常值00.055ng/ml)。 分析步步骤：1 诊断及诊断断依据本例初步印印象是：冠心病病，急性性广泛前前壁心肌肌梗死，心心脏不大大，室性性早搏，心心功能（KKilllip）22级，心心脏骤停停心肺复复苏术后后。其诊断依据据是：（1） 急性起病，激激动诱发发胸骨后后压榨性性疼痛，含含服硝酸酸甘油无无效。（2） 突然抽搐，意意识丧失失。（3） 双肺底细湿湿啰音，心心音低。（4） 辅助检查：心电图图：V11-5导导联STT段弓背
9、背向上抬抬高，室室性早搏搏，心肌肌钙蛋白白异常。2 鉴别诊断（1） 心绞痛（2） 急性心包炎炎（3） 急性肺动脉脉栓塞（4） 急腹症（5） 主动脉夹层层瘤3 进一步检查查（1） 动态观察心心电图。（2） 动态观察血血清心肌肌酶。（3） 血气分析，电电解质，凝凝血功能能检查。（4） 血脂、生化化检查。（5） 超声心动图图，腹部部B超。4 治疗原则（1） 休息，吸氧氧，心电电监护，通通便，止止痛，抗抗凝。（2） 再灌注治疗疗：溶栓栓和（或或）介入入治疗。（3） 消除心律失失常：(利多卡卡因)。（4） 恢复期加强强随访。（5） 心肌梗死的的II级级预防。题例2病例摘要：男性，344岁，因因右下胸胸及
10、上腹腹部挫伤伤5小时时，急诊诊入院。患者于5小小时前骑骑摩托车车翻车，右右下胸及及上腹部部被车把把直接撞撞击，上上腹部持持续剧痛痛，向右右肩放射射，并觉觉腹痛范范围逐渐渐增大，以以右侧为为著。22小时来来，有口口渴、心心悸和轻轻度烦躁躁不安。既既往体健健，嗜酒酒，无肝肝炎或结结核病史史，无高高血压或或心脏病病史。查体：T338，P1102次次/分，RR22次次/分，BBP1118/776mmmHg。神清，轻度度不安，颜颜面结膜膜明显苍苍白，心心肺（），腹腹稍胀，右右下胸及及上腹部部可见挫挫伤痕迹迹，明显显压痛，全全腹压痛痛、肌紧紧张，但但以右上上腹最显显著，全全腹均有有反跳痛痛，以右右侧腹更更
11、明显，腹腹部叩鼓鼓，移动动性浊音音（），肠肠鸣音甚甚弱。辅助检查：Hb992g/L，WWBC112109/LL。腹部部X线平平片未见见膈下游游离气体体，可见见小肠液液平面。BB超提示示，肝右右叶膈面面有液性性团块，肠肠间隙增增宽。分析步骤1诊断及及诊断依依据 本例例为腹部部闭合性性损伤。最最可能是是肝破裂裂致腹腔腔内出血血。诊断依据：（1） 右上腹受直直接暴力力撞击史史，为肝肝的部位位；随后后右上腹腹持续疼疼痛，并并向肩部部放射 (为膈膈肌受刺刺激的表表现)。（2） 有腹膜刺激激体征和和移动性性浊音 (均提提示腹腔腔内出血血)。（3） 口渴、心悸悸、脉搏搏增快，血血红蛋白白偏低(均是失失血表现
12、现)。（4） 腹部B超提提示肝膈膈面有损损伤，腹腹腔内有有积液。2鉴别诊诊断 涉及胸胸腹部闭闭合损伤伤需鉴别别的有：（1）单纯纯腹壁和和胸壁挫挫伤，未未涉及腹腹内脏器器。（2）其他他腹内脏脏器损伤伤：1.空腔脏脏器损伤伤：如胃胃、十二二指肠或或胆囊；2.实实性脏器器损伤，主主要是脾脾。（3）血胸胸：也有有失血的的症状。3进一步步的检查查（1）腹腔腔穿刺或或灌洗，从从抽出血血液观察察是否不不凝的血血性液、是是否含有有胆汁，可可协助确确诊是否否肝破裂裂出血。（2）必要要时可做做CT检检查。4治疗原原则（1）监测测血压、动动态观察察血象(出血病病人:应应注意病病情发展展)，必必要时输输血，做做好术前
13、前准备。（2）急诊诊开腹探探查：止止血、(缝合肝肝裂口)，清除除腹腔内内积血。雾化吸入术术器材准备 器材准备：雾化吸吸人器一一套；氧氧气装置置一套 药液：地塞塞米松、庆庆大霉素素操作步骤 检查雾化吸吸入器和和氧气装装置 抽吸药液，用用5毫升蒸蒸溜水稀稀释，注注入雾化化器 患者取半卧卧或坐位位必要要时清洁洁口腔操作要点 打开氧气开开关，调调节流量量，每分分钟5至10升。 用手指压压雾化器器口。检检查吸气气管口喷喷雾状药药流量是是否均匀匀。 告知患者手手持雾化化器，把把喷气口口管放入入口中，紧紧闭口唇唇，吸气气时用手手指按住住气口，呼呼气时放放开，如如此反复复进行，直直至药液液喷完为为止。 时间：
14、100至15分钟钟。 2 电动吸吸引器吸吸痰术操作前准备备 电动吸引器器1架、多多头电插插板、治治疗盘、1次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、压舌板等。 接上电电源，打打开开关关，检查查吸引器器性能是是否良好好，吸引引管道是是否畅通通。操作要点 体位：半半卧或平平卧，头头转向一一侧，昏昏迷者可可用开口口器或压压舌板帮帮助启开开口腔。 操作者戴手手套，折折叠吸痰痰管末端端，吸痰痰管从鼻鼻孔插入入（或由由口颊部部插入）至至咽部，当当吸气时时顺势插插入气管管，插入入一定深深度时放放开导管管折叠处处进行吸吸痰，动动作轻柔柔。 一次吸痰持持续时间间155秒，插插入时捏捏紧吸管管，向上上提拉吸吸痰时放放松吸管管，并将将吸管左左右旋转转，如此此反复直直到吸净净，操作作流畅吸痰术注意意事项 严格执行无无菌操作作，吸痰痰管每次次更换； 吸痰过程密密切观察察痰液及及病人呼呼吸情况况； 定时吸痰，如如发现排排痰不畅畅，及时时吸痰。3 插插胃管术术 放置胃管时时模拟人人体位：半卧位位或平卧卧位操作要点 1 清清洁鼻孔孔、石蜡蜡油润滑滑导管，由由一侧鼻鼻孔缓缓缓插入，胃胃管达咽咽喉部时时，告之之病人作作吞咽动动作逐步步插入。 2 胃管管插入深深度：445555cmm，或插插人长度度约为患患者前额额发际到到剑突
