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1、附件4中医医术确有专长人员（多年实践人员）申报材料汇总姓名：申报地：中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表姓名性别照片出生年月民族文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码医术实践地点医术实践时间年 月至年 月医术专长近五年 服务人数学习途径自学口家传口跟师口自创口医术渊源个人学习经历医术实践经历医术专长综述回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。本人签字：日 期：年 月 日推荐材料一推 荐 医 师 基 本 情 况姓名性别职称民族专
2、业联系电话身份证号码医师资格证书 编码医师执业证书 编码工作单位推 荐 医 师 意 见本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字:年 月 日推荐材料二推 荐 医 师 基 本 情 况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书 编码医师执业证书 编码工作单位推 荐 医 师 意 见本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字：年月日县级中医药主管部门意见（初审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日地市级中医药主管部门意见（复审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日省级中医药主管部门意见（审核意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日填表说明1. 本表供中医医术确有专长人员（
3、多年实践人员）申请参加医 师资格考核时使用。2. 一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正 清楚。3. 第1 2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页 由各级中医药主管部门填写。4. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。6文化程度：填写申请人目前所取得的最髙学历。7. 工作单位：没有工作单位者，填“无”8. 医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟） XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。9. 医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证 范围。治疗病证参照中医疾病名称与分类代码表。10. 近五年服务人数
4、：是指近五年内应用医术专长服务的人数。11. 医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、 家族行医记载记录、医籍文献等。12. 个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。13. 医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。14. 推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业 证书复印件。15. 推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。申请人身份证复印件（正反面A4复印后装订此处）回顾性中医医术实践资料基本信息表序号姓名性别年龄联系电话所患疾病工作单位或住址12345注：此表可由考核申报者自行填写，应确保资料真实可性，资料
5、审查期间 中医药主管部门将对提供信息进行核实。回顾性中医医术实践资料5例（A4纸大小整理后装订此处）推荐医师承诺书本人承诺：一、 本人现从事专业，对（申请者姓名）的专业特长及五年期以上的中医医术实践活动（或连续跟师学 习）有深入了解，推荐其申请中医医术确有专长人员医师资格考 核，建议考核专长为：（XX技术治疗XX疾病）。二、对中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行 办法第三十六条“推荐中医医术确有专长人员的中医医师、以 师承方式学习中医的医术确有专长人员的指导老师，违反本办法 有关规定，在推荐中弄虚作假、徇私舞弊的，由县级以上中医药 主管部门依法责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严
6、重 的，吊销其医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。” 有充分的了解。三、以上情况属实，如有虚假或违反相关规定，愿承担由此 造成的后果。推荐医师：（签名并按手印）年 月 日推荐医师承诺书本人承诺：一、 本人现从事专业，对（申请者姓名）的专业特长及五年期以上的中医医术实践活动（或连续跟师学 习）有深入了解，推荐其申请中医医术确有专长人员医师资格考 核，建议考核专长为：（XX技术治疗XX疾病）。二、对中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行 办法第三十六条“推荐中医医术确有专长人员的中医医师、以 师承方式学习中医的医术确有专长人员的指导老师，违反本办法 有关规定，在推荐中弄虚作假、徇私舞
7、弊的，由县级以上中医药 主管部门依法责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重 的，吊销其医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。” 有充分的了解。三、以上情况属实，如有虚假或违反相关规定，愿承担由此 造成的后果。推荐医师：（签名并按手印）年 月 日推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件（A4纸复印后装订此处）能够证明医术专长确有疗效的相关资料（A4纸复印后装订此处）医术渊源的相关证明材料（A4纸复印后装订此处）现场辨识中药申报表申请考核人:（签字并按手印）1常用方剂常用药物2常用方剂常用药物3常用方剂常用药物4常用方剂常用药物5常用方剂常用药物汇 总常用方剂共方是否使用中药否，是。如
8、有，常用药物味，填入常用药物表，以备现场辨识考核和执业监督检查使用。督 监 业 执 和 核 考 解 了 。家 是专 #- 匚以9 否*, 物 匚药 物毒 药卸 性入 毒填 T/. 9 否有 是如-/(序号药称 中名序 号药称 中名序 号药称 中名序 号药称 中名号药称 中名1X23456789O1X1X21X31X14561X781X91XO21X22232425262728292O31X3233343536373839340412434445446744849O5512535455565758595O61X62636465666768696O71X2737745767778797O81X82
9、838485868788898O91X92939495969798999OO1X毒 二 /(序 号药称 中名序 号药称 中名序 号药称 中名序 号药称 中名序 号药称 中名1X23456789O1X11121314151617181920从事中医医术实践活动满五年证明表（1）县级中医药主管部门证明证明内容:联系人：联系方式：（盖章）年 月曰（2）所在居委会、村委会证明证明内容:联系人：联系方式：（盖章）年 月曰注：（1）和（2）可任选一项或两项均提供，证明内容主要包括考生从事 中医医术实践活动时间、擅长治疗病证、既往医疗行为安全情况及疗效等患 者 基 本 情 况诊疗经过治疗效果患者承诺訂 日
10、和 月 养仏年 个林: 見字 日患 者 基 本 情 况诊疗经过治疗效果患者承诺訂 日 和 月 养仏年 个林: 見字 日患 者 基 本 情 况诊疗经过治疗效果患者承诺訂 日 和 月 养仏年 个林: 見字 日患 者 基 本 情 况诊疗经过治疗效果患者承诺訂 日 和 月 养仏年 个林: 見字 日患 者 基 本 情 况诊疗经过治疗效果患者承诺訂 日 和 月 养仏年 个林: 見字 日患 者 基 本 情 况诊疗经过治疗效果患者承诺訂 日 和 月 养仏年 个林: 見字 日患 者 基 本 情 况诊疗经过治疗效果患者承诺訂 日 和 月 养仏年 个林: 見字 日患 者 基 本 情 况诊疗经过治疗效果患者承诺訂 日 和 月 养仏年 个林: 見字 日患 者 基 本 情 况诊疗经过治疗效果患者承诺訂 日 和 月 养仏年 个林: 見字 日患 者 基 本 情 况诊疗经过治疗效果患者承诺訂 日 和 月 养仏年 个林: 見字 日现场辨识中药申报
