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1、XXX入院记录科别：中医科病房：床号：住院号：13469中医科住院病历第 1次 过敏史：无姓名: XXX性别：龄：45岁籍贯：XXX职业：农民婚否：已婚民族：汉族入院日期: 20183月12日10:45现住址：XXX邮编：453400病史采集：20183月12日11:00工作单位：XXX入院情况：-般身份证明号：XXX联系人：本人与患者关系：本人病史叙述者：本人联系人地址：同上电话：XXX可靠程：可靠主诉：颈项部疼痛20天，加重4天。现病史：患者20天前无明显诱因出现颈项部疼痛，夫予重视，休息后症状夫见缓解，自 服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，停药后复发，就诊于XXX，颈椎 MRI提示：C6-7
2、椎间盘 轻突出， 夫曾治疗，4天夹，患者上述症状逐渐加重，为求系统治疗，遂于今日就诊我院， 门诊以“颈椎间盘突出 收住本科。刻下：颈项部疼痛，颈椎活动轻受限， 偶见头痛头晕， 夫见晕厥无夜间加重无双下肢踩棉花样感舌质红苔白脉细数。入院以夹患者 清，可，睡眠、饮食可，二调，体重无明显变化。既往史：无“消渴、眩晕、心悸等病史否认“肺痨、黄疸等传染病史否认外伤、 手术史及创伤史无输血及制品史否认食物、药物过敏史预防接种史详。个人史：生长于原籍无长期外地居住史无疫区接触史，无血吸虫病史，无放射性物 质接触史无吸烟、饮酒史否认冶游史。婚育史、月经史：适龄结婚配偶体健。夫妻恩爱家庭和睦4岁月经初潮中等 色
3、暗红无痛经史孕2产2产1子1 无难产史。家族史：父母均体健，兄妹3人余均体健。1子1均体健否认家族性遗传及传染 性疾病史。体格检查T 36.6CP 70 次/分R 18 次/分BP 120/70mmHg发育正常营养中等。志清可。自动体位查体合作。全身皮肤粘膜无黄染XXX病历续页姓名：XXX性别：龄：45岁床号：住院号：13469米青品文档XXX病历续页西医：1、颈椎间盘突出症住院医师：姓名：XXX 性别：龄：45岁 床号： 住院号：1346920183月12日11:20首次病程记录病特点： 患者，XXX，45岁，以“颈项部疼痛20天，加重4天为主诉于 20183月12日10:45入院。患者20
4、天前无明显诱因出现颈项部疼痛，夫予重视，休息后症状 夫见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，停药后复发，就诊于XXX，颈椎 MRI提示： C6-7椎间盘轻突出，夫曾治疗，4天夹，患者上述症状逐渐加重，为求系统治疗，遂于今 日就诊我院，门诊以“颈椎间盘突出收住本科。刻下：颈项部疼痛，颈椎活动轻受限， 偶见头痛头晕，夫见晕厥无夜间加重无双下肢踩棉花样感舌质红苔白脉细数。既 往史：既往体健查体：BP 120/65mmHg 志清可。全身皮肤粘膜无黄染及出血点 双侧眼睑无水肿巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆两耳及鼻无畸形，无异常分物。舌体 居中扁桃体无肿大。气管居中甲状腺无肿大。胸对称心肺听诊正常腹软无压
5、痛 无反跳痛夫触及包块。肝脾下夫触及。 专科检查：颈强颈部活动尚可脊柱无明显侧弯 右侧风池穴、颈1椎体压痛椎间孔挤压试验（+）旋颈试验（ + ），臂丛经牵试验 （+ ） 肱二、三头肌腱反射正常闭目难试验 （一）霍夫曼氏征（一）。初步诊断：中医：项痹（气 滞血瘀证） 西医：1、颈椎间盘突出症。中医诊断依据：患者以“颈项部疼痛20天加重 4天为主症入院属中医“项痹范畴。中患结合“舌质红苔白脉细数符合 中医“气滞血瘀。中医鉴别诊断：1、肌痹症：本病好发于20-50岁的性其证候是颈部、 肩部、背部、腰部、髋部均疼痛。自觉晨起关节僵硬，并伴畏寒、少汗等症有交替性腹泻、 秘。西医诊断依据：1中患； 2、因
6、“颈项部疼痛20天加重4天入院；3查体：颈强颈部活动尚可脊柱无明显侧弯右侧风池穴、颈1椎体压痛椎间孔挤压试验（+ ） 旋颈试验（+ ）臂丛经牵试验（+） 肱二、三头肌腱反射正常闭目难试验（一）霍夫曼氏征（一）。西医鉴别诊断：1、颈综合征：临床上主要表现为肩、臂及手的疼痛、麻 木甚则肌肉萎缩无、手部青发紫、桡动脉搏动减弱外院 CT可以鉴别。诊疗计划：1、 中医科III级护。2三日内完善各项辅助检查。3、普通针、颈椎推拿、牵引等治疗。4、 根据病情变化，随时调整治疗方案。住院医师：20183月13日08:39 XXX主治医师查房记录今日XXX主治医师查房，颈项部疼痛夫见好转，诊视病人后分析：（1）
7、 45岁性，颈 项部疼痛20天，加重4天（2）外院查颈椎MRI示：颈椎间盘突出。（3）查体：BP 120/70mmHg， 志清楚，可，颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+ ），旋颈试验（+ ），臂丛经牵试验.（+），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难试验（一），霍夫曼氏征（一），根据病史及辅助检查目前可诊断为颈椎间盘突出， 治疗应该：1、中医科III级护。2完善各项辅助检查。3、颈椎推拿、牵引、普通针、 小、针刀等治疗，4、患者酸痛部位较广，小针刀应该多个部位同时松解。5、根据病情变化， 随时调整治疗方案。向家属说明预后，遵照指示执。住院医师：20183
8、 月 14 日 08:15患者意识清，可，饮食及睡眠可，双肺呼吸音清，夫闻及干湿性啰音，心脏各瓣膜听诊区夫闻及病性杂音。患者颈项部疼痛夫见明显好转，治疗方案变，住院医师：20183 月 15 日 08:23今日查房，患者病情稳定，可，饮食佳，睡眠、饮食可，查体： BP : 125/75mmHg， 颈项部疼痛夫见明显好转，心肺听诊正常，治疗方案变，观察病情变化。住院医师：20183 月 16 日 08:27近日夹，患者病情稳定，-般情况可，颈项部疼痛夫见明显好转，双肺呼吸音清，夫闻 及干湿性啰音，心脏各瓣膜听诊区夫闻及病性杂音。治疗同前。住院医师：20183月17日08:43XXX主治医师查房录
9、今日查房，患者意识清，可，饮食佳，颈项部疼痛夫见明显好转，心肺听诊正常， 医师指示：患者病情夫见明显好转，建议患处进“络放血、拔罐治疗，密观察病情 变化，随时调整治疗方案，现已遵照指示。住院医师：20183 月 19 日 08:31今日查房，患者意识清，可，饮食佳，颈项部疼痛夫见明显好转， ，查体：BP : 120/80mmHg，心肺听诊正常，为患者口服“双氯芬酸钠缓释片、尪痹片、活血止痛胶囊等 药物，其余治疗变。住院医师：20183 月 23 日 08:20患者意识清，可，饮食及睡眠可，查体： BP : 120/80mmHg。双肺呼吸音清，夫闻 及干湿性啰音，患者颈项部疼痛好转，在推拿变的基
10、础上，为患者进小针刀治疗。住院医师：20183 月 24 日 08:25患者病情稳定，一般情况可。患者颈项部疼痛进一步好转，查体：BP : 135/70mmHg。心 肺听诊正常。治疗变。住院医师：20183 月 26 日 08:16今日查房，患者意识清，可，饮食佳，患者颈项部疼痛进一步好转，查体： BP : 130/80mmHg，心肺听诊正常，治疗继续。住院医师：20183 月 27 日 08:28今日查房，患者意识清，可，饮食佳，夫诉明显适。患者颈项部疼痛进一步好转，查体: BP : 120/80mmHg，心肺听诊正常，患者病情好转，家属强要求出院，征求患者本人意 见，同意患者出院，遂为其办
11、出院手续。住院医师：XXX出院记录姓名: XXX 性别：龄：45岁住院号:1346920183 月 27 日入院日期 20183月13卩 出院日期20183月27卩住院天数16天入院时情况（主要病史、症状、体征、化验）：以“颈项部疼痛20天，加重4天入院，查体：BP：120/75mmHg，志清，可，颈强，颈部活动尚可，椎间孔挤压试验.（+），旋颈试验（+ ），臂丛经牵试验（ +），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难试验（一）， 霍夫曼氏征（一）。（外院MRI示：颈椎间盘突出入院诊断：初步诊断：中医：项痹症气滞血瘀证西医：1、颈椎间盘突出症住院治疗经过：入院后，1、完善相关辅助检查，明确诊断后，2、普通针、颈椎推拿、牵引 等、小针刀、口服药物治疗，3、根据病情变化，随时调整治疗方案。经过治疗，患者病情 好转，要求出院，经过请示上级医师，同意其出院。出院诊断：初步诊断：中医：项痹症气滞血瘀证西医：1、颈椎间盘突出症出院时情况（治愈、好转、未愈、死亡、转院、自动出院）：患者志清，可，睡眠、 饮食可，查体：BP：120/70Mmhg。患者颈项部疼痛症状改善，病情好转，患者及家属强要 求出院，经过请示上级医师，医嘱离院。出院时医嘱：1、注意休息2、避免劳、受凉；3、定期复诊4、适随/夕住院医师签字：主治医师签字：
