《肺源性心脏病》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺源性心脏病（53页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肺源性心脏病【文献】慢性肺源性心脏病(转载)发表者：赵东奇 1000 人已访问慢性肺源性心脏病简称肺心病；是由于肺组织、胸廓或肺动 脉的慢性病变致肺循环阻力增加，肺动脉高压，引起右心室 肥厚，最终发展成为右心功能代偿不全及呼吸衰竭的一种心 脏病。本病在我国较为常见，发病年龄多在 40 岁以上，病 死率较高。急性发作以冬春季为主，呼吸道感染为急性发病 的基本诱因。早期心肺功能尚能代偿，晚期出现呼吸循环衰 竭，并常伴有多种并发症。本病一般属中医学“肺胀”、“喘 证”、“痰饮”、“心悸”、“水肿”等范畴。(一)辨证论治 1寒痰瘀血型(急性发作期)(1) 主症 咳嗽气喘，遇寒加剧，胸痛憋气，面青唇紫，
2、 恶寒散热。舌质紫暗，苔薄白，脉浮紧或弦滑。(2) 处方桃仁、红花、当归、赤芍、半夏、川芎、炮附子五味子、炙甘草各10g，炙麻黄8g,桂枝、干姜各5g,细辛 6g.咳嗽加剧时，加款冬花、苏子、枇杷叶各129；痰黏甚者, 加桔梗、川贝母各 12g.(3) 方法 每日 1 剂，水煎取汁，分次服用。2痰热瘀血型(急性发作期)(1) 主症 咳嗽气短，痰黄而黏或有血丝，胸胁胀满，身 热口渴，目赤唇紫，甚则出现皮肤瘀斑，大便干燥。舌质暗 或红，苔黄腻，脉滑数或弦滑数。(2) 处方麻黄、生甘草各6g,杏仁、黄苓、丹参、赤芍、 桑白皮各10g,金银花、板蓝根各15g,鱼腥草、生石膏(先 煎)各30g，芦根、冬
3、瓜仁各20g.痰热内盛者，加葶苈子、 天竺黄各10g，鲜竹沥水lOOml;出血者，加牛角、紫珠草各 30g，丹皮、侧柏叶各10g.(3) 方法 每日 1 剂，水煎取汁，分次服用。 3痰浊壅肺型(急性发作期)(1) 主症 咳嗽气喘，胸满闷胀，痰多黏腻。舌苔白腻， 脉滑。(2) 处方 半夏、陈皮、苏子、苍术、厚朴各12g，茯苓 15g，白芥子、莱菔子各10g，炙甘草6g.若痰从寒化为饮， 外感风寒诱发，见喘咳痰多，色白而有泡沫者，加麻黄、细 辛各6g，防风12g。(3) 方法 每日 1 剂，水煎取汁，分次服用。 4痰热蕴结型(急性发作期)(1) 主症 咳嗽气粗，胸膈烦闷不安，发热，痰黄而黏稠， 难
4、咳出，口干苦。舌红，苔黄腻，脉滑数。(2) 处方 桑白皮15g，川贝母、白芥子、苏子各10g，黄 苓、法半夏、莱菔子、金养麦、鱼腥草、平地木各12g, 枝黄花 690 若见大便干结不通，小便黄赤者，加生大黄 6g， 火麻仁10g,山栀子、泽泻各12g.(3) 方法 每日 1 剂，水煎取汁，分次服用。 5阳虚水泛型(急性发作期)(1) 主症 浮肿，心悸，气短，不能平卧，尿少，腹胀， 食欲缺乏。舌淡白，苔白腻，脉沉虚或结代。(2) 处方 茯苓、黄芪各30g，桂枝、栀子各12g，白术、 大腹皮、猪苓、泽泻各15g，制附子10g，车前草209,生姜、 炙甘草各690若水肿甚者，加沉香、牵牛子各6g，万
5、年青根 10g，汉防己39，椒目12g.(3) 方法 每日1剂，水煎取汁，分次服用。 6痰瘀乘心型(急性发作期)(1) 主症 呼吸急促，喉中痰鸣，意识不清或昏睡不醒， 躁动不安，或谵语秽语。唇绀面暗，唇舌青紫或紫暗，苔黑， 脉滑数。(2) 处方 法半夏、化橘红、制南星、枳实、郁金、桃仁 黄苓各12g，茯苓、石菖蒲、红花各15g，竹茹6g，鲜竹沥 水1OOml.兼有肝风内动者，加钩藤I5g，僵蚕10g，羚羊角、 全蝎各6g，同时送服安官牛黄丸1粒，或静脉滴注清开灵注 射液；若有阳气暴脱者，宜回阳救逆，加人参、制附片各 10g， 五味子、麦冬各 12g.(3) 方法 每日1剂，水煎取汁，分次服用。
6、 7肺肾两虚型(缓解期)(1) 主症 呼吸浅促，声低气怯，咳吐白色泡沫状痰，腰酸 肢冷，夜尿多。舌淡，脉沉细或结代。(2) 处方 人参、仙灵脾、巴戟天各10g,麦冬、五味子各 12g,熟地、紫石英、钟乳石各25g，蛤蚧1对。(3) 方法 每日 1 剂，水煎取汁，分次服用。 8脾肾两虚型(缓解期)(1) 主症 食少痰多，短气息促，纳后脘痞，腰酸腿软。 舌淡，苔薄，脉沉细。(2) 处方 桂枝、制附片、菟丝子各10g，茯苓、党参、磁 石各30g，白术12g，熟地25g，山药、山萸肉各15g.(3) 方法 每日 1 剂，水煎取汁，分次服用。 9心阳亏虚型(缓解期)(1) 主症 喘咳心悸，咳痰清稀，面浮
7、肢肿，小便量少。 舌质淡胖，苔白滑，脉沉细。(2) 处方制附片、生姜、炙甘草各10g，桂枝、赤芍、大 腹皮、汉防己各12g，白术15g，猪苓、茯苓各30g.(3) 方法 每日 1 剂，水煎取汁，分次服用。10 气阴两虚型(缓解期)(1) 主症 咳嗽痰少，痰难咳出，午后潮热，五心烦热， 偶可咳血，气短气喘，口干唇暗红。舌红苔少或无苔，脉细 数或弦滑。(2) 处方 西洋参、葶苈子、地龙、川贝各1 Og,麦冬、 女贞子、旱莲草、五味子各12g，红花6g,三七5g。阴虚甚 者，加生地黄259，玄参15g，知母12g;咳血者，加仙鹤草、 紫珠草各30g，阿胶I5g。(3) 方法 每日 1 剂，水煎取汁，
8、分次服用。 11表虚不固型(缓解期)(1) 主症 咳喘无力，动则气短，语音低怯，神疲少气， 自汗怕冷，面色白。舌质淡，脉虚弱。处方 黄芪40g，白术、茯苓各I5g，防风、桔梗各12g， 荆芥、前胡各10g，党参30g，炙甘草6g.(3)方法 每日1剂，水煎取汁，分次服用。(二)名医经验1 张琪诊治经验(1)活血化瘀，贯穿始终肺心病是由于肺、胸廓，或肺动 脉的慢性病变所引起的肺循环阻力增加，肺动脉高压，进而 引起右心室肥厚、扩大，甚至发展成为右心衰竭的疾病，归 属于中医学的喘证、痰饮、肺胀等范畴。本病起病于肺，日 久影响心脏，由于久病气虚而无力推动血脉运行，加以痰湿 内阻，血脉不利，除咳喘外，兼
9、见短气、心悸、胸闷、小便 少、浮肿、颊赤、口唇发绀、舌质紫暗、脉沉涩等一系列症 状。其病理为本虚标实，以气虚为本，以气滞、血瘀、水饮 痰浊为标。张老在临床上善用血府逐瘀汤合生脉散治疗，两 方相伍，标本同治，临证时再结合患者具体情况，随症加入 清热化痰之品，大多可获良效。(2)适当益气，升中有降经过大量临床观察，张老发现， 肺心病反复发作，迁延难愈，日久累及于脾，子耗母气，脾 失健运，则可导致肺脾两虚，肺虚及肾，导致气喘日益加重， 吸入困难，呼吸短促难续等一系列气虚为主的表现。这时有 的医生认为气虚为主要矛盾所在，而大剂量应用益气升提之 品，如人参、黄芪之类。张老认为，肺心病出现气机不利， 不宜
10、大量应用人参、黄芪。由于肺心病是气虚与气滞、血瘀、 痰浊、水饮交互为患而引起的本虚标实证，因此，大剂量应 用显非所宜。本病临床应用人参、黄芪之量不宜大，以15 25g 为宜，而且必须注意与益母草、葶苈子、桃仁、猪苓、 泽泻等活血化瘀及利水通淋药配伍。人参、黄芪与这些药物 配伍，升中有降，不至于造成气滞、痰浊、水饮阻滞加重。 同时，还应加用桔梗、枳壳、杏仁以调畅气机，疏利肺气。(3)利水消肿，衷中参西 张老对于肺心病心衰的治疗， 常用利水消肿药可以起到西药利尿剂的作用。张老认为，葶 苈子味辛性寒，为泻肺中气郁水饮、利湿平喘要药，葶苈子 适用于中医辨证为浊唾痰涎壅遏气道之邪实气闭者，对肺虚 喘咳、
11、脾虚肿满者忌用，临床应用其治疗心衰的指征为咳喘、 不得卧、浮肿明显，且没有明显的脾肺气虚表现者，尤其适 用于反复应用地高辛中毒而不能再用者，一般用量为 15g， 最多可用至50g.五加皮味辛性寒，入肺肾经，祛风湿，壮筋 骨，活血祛淤，其临床应用指征为咳喘、水肿明显，辨证以 寒湿为主，没有明显阴虚及肺气虚表现者。汉防己味苦性寒， 行水散流痰，主肺气嗽喘，其应用指征为辨证没有明显湿热 而以阴虚为主者。附子、麻黄、桂枝都具有温阳强心作用， 附子用于辨证以心阳虚衰，鼓动无力时，麻黄、桂枝用于心 率低于每分钟80次时。对于阳气虚衰，不能化气行水，而 引起水液泛滥为主者，可辨证加用真武汤或苓桂术甘汤温阳
12、化气。(4) 取决预后，重在通便经过大量的临床实践，张老发现 T 法对于肺心病的治疗是必不可少的，保持肺心病患者大便 通畅对于其症状缓解和预后都具有重要意义。灵枢本输 谓：“肺合大肠，大肠者，传导之府。 如大肠之气闭塞不通， 上逆可为咳嗽、气喘。如大肠之气机通畅则有利于肺的肃降。 临床中患者大便排出通畅时，腹胀、胸闷、呼吸困难均有所 减轻。张老喜用当归，除取其活血养血作用外，着重取其润 下作用，一般用量为30g.此外，还喜加郁李仁、桃仁、杏仁， 均有润肠通便作用，必要时也可以加大黄。 2周次清诊治 经验（1）气逆喘咳，当分虚实外邪犯肺是肺心病复发的主要诱 因，应出现表实证，但不少患者因久病体弱
13、，虽有外邪侵袭， 却既无恶寒发热、头痛鼻塞之表证，又无但热不寒、口渴汗 出之里证，而表现为短气喘促、咳嗽痰多、突然加剧、神疲 懒言、四肢困倦、食欲减退等全身症状。此时若不细察，往 往把外邪遏阻的实证，误认为肺肾不足的虚证，采用补肾纳 气之法，造成“闭门留寇”之弊。周老认为，正盛邪实的实 证，多见于素体较强壮之人，表现为寒热症状突然出现、咳 喘气粗、痰多或黏稠或黄稠难咯。邪盛正虚者，多见于年老 体弱之人，表现为咳喘气短，并在短时间内痰量突然增多。 对这种邪盛正虚之气逆喘咳者，须采用祛邪为主或先祛邪后 扶正的治法。如属风寒引动痰饮，证见咳喘痰多、无汗畏寒、周身酸 楚、舌淡苔白滑等，以喘促为主者，首
14、选小青龙汤；咳逆明 显者，用参苏饮。若外感风热、痰火内动，证见咳喘痰多、 色黄质稠、汗出口干、身微热等，以喘为重者，宜用五虎二 陈汤（麻黄、杏仁、石膏、甘草、半夏、茯苓、陈皮、桑白 皮）或外台神秘汤（麻黄、杏仁、厚朴、陈皮、苏子、柴胡） 若以咳嗽为重者，宜选用银翘散合千金苇茎汤加减。对于邪 盛正虚、虚实夹杂证，切忌过早投以壅补之品。在方药的运用上，周老特别强调，药量不宜过大，服药 时间不宜过长，处方忌大而杂。病情缓解后，可改用清补兼 施法。在治疗过程中，若出现心烦、发热、体温升高，乃为 正盛邪实，宜用大量清热泻火、宣肺化痰之品。（2）痰涎壅盛，须辨火盛与脾虚 咳痰量多是肺心病发作 期的一个突出
15、症状。周老认为，在一般情况下，咳痰量多、 色白易咯者为湿痰；色白清稀者为寒痰；痰多泡沫者为风痰； 色黄质稠者为热痰。但肺心病急性发作期的痰多色白易略， 并非湿痰或寒痰，乃是外邪壅闭，火气内发，痰因火动，热 像尚未外露之象。其特点是：痰量于短期内突然增多，以 咯出为快；咳嗽、喘促等症状突然加剧；全身状况明显 变坏（神疲乏力、烦躁不宁等）；小便色黄；舌质偏红， 脉滑数。治疗必须采用辛凉疏肺，泻火化痰法。若证属内外 合邪，宜用麻杏石甘汤合千金苇茎汤；若郁而化热、痰因火 动者，首选清金汤（黄芩、栀子、知母、桑白皮、桔梗、麦 冬、贝母、瓜蒌仁、橘红、茯苓、甘草）或桑白皮汤（桑白 皮、半夏、苏子、杏仁、贝
16、母、黄芩、黄连、栀子） o 待痰 量明显减少，全身状况明显好转后，再酌情改用健脾益肺或 补肾纳气法。湿痰的特点是：多在肺心病的缓解期出现；患者多 形体肥胖，恣食肥甘厚味；咳嗽痰多易咯，且多在夜晚临 睡时及晨起体位变动时加剧；全身疲乏无力，喜静卧； 舌体胖大有齿痕，苔白腻，脉濡或滑。治疗采用健脾燥湿法， 方选二陈三子汤（陈皮、半夏、茯苓、甘草、苏子、白芥子 莱菔子）或香砂六君子汤加减。若寒痰在感寒一二日内发生， 痰色白质稀量多易咯，并伴有风寒表证者，应采用温肺化痰 法，方选小青龙汤合三子养亲汤。（3）喘咳、心悸、水肿，有肺失宣肃与肾阳虚衰之别 阳 虚水逆、上凌心肺与肺失宣肃、决渎失司都可表现为咳逆喘 息不得卧、心悸不宁、小便不利、下肢浮肿等症状。临证时， 二者不可混淆。周老认为，肺心病发作期所出现的喘咳、心 悸、
