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1、*股份有限公司调查表-法人股东、被调查法人（或合伙企业）股东基本情况调查表法人名称营业执照注册号经营范围法定代表人注册资本（元）控股股东名称实际控制人名称是否为国有独资公司国有资产产权占有登记证号是否依法有效存续根据公司法等法律、法规及公司章程的有关规定， 是否有解散或终止的情形出现是否存在直接或间接投资或经营与公司存在相同或相似业务 的其他企业的情形是否属于私募投资基金管理人或私募投资基金，是否按照证 券投资基金法、私募投资基金监督管理暂行办法及私 募投资基金管理人登记和基金备案办法（试行）等相关规定 履行了登记备案程序直接持有公司股份情况持股数量（股）持股比例（）抵押冻结情况间接持有公司股
2、份情况（另请提供间接持股结构图作为本调查表附件）持股数量（股）（换算后）持有人名称% （）（换算后）持股比 例抵押冻结情况填表人现任董事、监事、咼级管理人员组成董事监事高级管理人员所持有的公司股份是否为自身真实享有的股权是否存在以委托、信托等方式代他人持有公司股份和 其他任何通过协议或安排而存在他人利益的情形所持有的公司股份是否存在质押、保全、冻结及其他 权利受限等情形，是否存在权属纠纷或潜在纠纷与公司其他股东、公司现任董事、监事及咼级管理人 员是否存在关联关系公司的股东、公司现任董事、监事及高级管理人员是 否在填表人或填表人投资的企业任职是否存在尚未了结的或可预见的重大诉讼、仲裁及 行政处罚
3、案件.是否存在根据公司法及其他法律、法规或规范性 文件的规定、公司章程不得作为有限公司或股份 有 限公司股东的情形与其他股东之间是否存在关联关系或一致行动关系 说明是否与他人签订转让、回购或质押所持公司股份的协 议是否存在尚未了结的或可预见的重大诉讼、仲裁及行 政处罚案件近二年，是否存在重大违法违规仃为是否存在或曾存在下列情形：(1) 损害投资者合法权益和社会公共利益的重大违 法行为；(2) 未经法定机关核准，擅自公开或者变相公开发 行证券，或者有关违法行为虽然发生在三年前，但目 前仍处于持续状态的情形；)违反有关工商、稅收、 环保、质监、劳动、海3 (关、矿业等管理的相关法 律、法规而受到行
4、政处罚；(4)滥用股东权利损害公 司或其他股东利益，滥用公司法人独立地位和股东有 限责任损害公司债权人的利益；(5) 利用关联关系损害公司利益；(6) 公司设立或增资后，抽逃出资；注：关联关系可理解为投资参股关系或任职关系。参股：其股东身份一般以有工商登记记录为准。代持的也予以说明。 任职：担任其董事、监事或高级管理人员。公司：指*股份有限公司，下同。二、对外投资或经营其他单位情况表序投资或经营单figs注册资本木公司持股比例投资或经营单1234567891011121314151617（如无，请填无；如有，请填写具体的公司名称，如有更多，请另附表格）三、其他相关说 明1. 本公司与公司的其他
5、股东、公司董事、监事、高管是否存在关联关系？如存 在，请列明具体的关系。（关联关系，包括但不限于投资其他股东单位或者在其 他股东单位任职，与其他自然人股东公司董事、监事、高管存在直系近亲属关系）本公司保证在上表中所填列说明或承诺的事项均真实、准确、完整，如上表中所填列说明或承诺的事项发生变化，本公司将在 24小时内书面通知公司。签章：日 月年 2015附件：1、本公司及本公司控股子公司现行有效营业执照、国税、地税税务登记证复印 件。2、本公司及本公司控股子公司现行有效公司章程。3、本公司及本公司控股子公司近二年及一期审计报告。4、本公司对外投资的股权结构图（含孙公司）5、本公司国有资产监督管理部门关于同意公司整体变更为股份有限公司的批复。6、本公司及本公司控股子公司的电子工商档案。7、私募投资基金备案证明（如属于私募投资基金） 注：请在本调查表上加盖骑缝章。
