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1、新生儿家庭访视记录表 姓名： 编号性 别0未知的性别 1男 2女9未说明的性别出生日期 身份证号家庭住址父 亲姓名职业联系电话出生日期 母 亲姓名职业联系电话出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 助产机构名称 出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 7其他 /新生儿窒息 1无 2有 (Apgar评分：1分钟 5分钟 不详）是否有畸型 1无 2有 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病 新生儿出生体重 kg 目前体重 kg出生身长 cm喂养方式 1纯母乳 2混合 3人
2、工*吃奶量 ml/次*吃奶次数 次/日*呕吐 1 无 2 有*大便 1糊状 2 稀*大便次数 次/日体温 脉率 次/分钟呼吸频率 次/分钟面色1红润 2黄染 3其他 黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足前囟 cm cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 眼外观 1未见异常 2异常 四肢活动度 1未见异常 2异常 耳外观 1未见异常 2异常 颈部包块 1无 2有 鼻 1未见异常 2异常 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 口 腔 1未见异常 2异常 肛门 1未见异常 2异常 心肺听诊 1未见异常 2异常 外生殖器 1未见异常 2异常 腹部触诊 1未见异常 2异常 脊柱 1未见异常 2异常
3、脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 转诊建议 1无 2有 原因： 机构及科室： 指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导/本次访视日期 年 月 日下次随访地点下次随访日期 年 月 日随访医生签名预防接种卡姓名 编号-性别： 出生日期： 年 月 日监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话： 家庭现住址： 县（区） 乡镇（街道）户籍地址：1同家庭地址 2 省 市 县（区） 乡镇（街道）迁入时间： 年 月 日 迁出时间： 年 月 日 迁出原因： 疫苗异常反应史： 接种禁忌： 传染病史: 建卡日期： 年 月 日 建卡人： 疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号接种医生备
4、注乙肝疫苗123卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗12麻腮疫苗麻疹疫苗12A群流脑疫苗12A+C群流脑疫苗12乙脑（减毒）活疫苗12乙脑灭活疫苗1234甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗12其他疫苗疫苗免疫程序疫苗免疫程序疫 苗接 种 对 象月（年）龄接种剂次接 种 部 位接种途径接 种 剂 量/剂次备 注乙肝疫苗0、1、6 月龄3上臂三角肌肌内注射酵母苗 5g/0.5ml，CHO 苗 10g/1ml、20g/1ml出生后 24 小时内接种第1 剂次，第 1、2 剂次间隔28 天卡介苗出生时1上臂三角肌中部略下处皮内注射0.1ml脊灰疫苗2、3、4 月龄，4 周岁4口服
5、1 粒第 1、2 剂次，第 2、3 剂次间隔均28 天百白破疫苗3、4、5 月龄，1824 月龄4上臂外侧三角肌肌内注射0.5ml第 1、2 剂次，第 2、3 剂次间隔均28 天白破疫苗6 周岁1上臂三角肌肌内注射0.5ml麻风疫苗（麻疹疫苗）8 月龄1上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml麻腮风疫苗（麻腮疫苗、麻疹疫苗）1824 月龄1上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml乙脑（减毒）8 月龄,2 周岁2上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml流脑 A618 月龄2上臂外侧三角肌附着处皮下注射30g/0.5ml第 1、2 剂次间隔 3 个月流脑 A+C3 周岁,6 周岁2上臂外侧三
6、角肌附着处皮下注射100g/0.5ml2 剂次间隔3 年；第 1剂次与 A 群流脑疫苗第 2剂次间隔12 个月甲肝（减毒）18 月龄1上臂外侧三角肌附着处皮下注射1ml出血热疫苗（双价）1660 周岁3上臂外侧三角肌肌内注射1ml接种第 1 剂次后 14 天接种第 2 剂次，第 3 剂次在第 1 剂次接种后 6 个月接种炭疽疫苗炭疽疫情发生时，病例或病畜间接接触者及疫点周围高危人群1上臂外侧三角肌附着处皮上划痕0.05ml（2 滴）病例或病畜的直接接触者不能接种钩体疫苗流行地区可能接触疫水的 760 岁高危人群2上臂外侧三角肌附着处皮下注射成人第 1 剂 0.5ml，第2 剂 1.0ml713
7、 岁剂量减半，必要时 7 岁以下儿童依据年龄、体重酌量注射，不超过成人剂量 1/4接种第 1 剂次后 710天接种第 2 剂次乙脑灭活疫苗8 月龄（2 剂次），2 周岁,6 周岁4上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml第 1、2 剂次间隔 710天甲肝灭活疫苗18 月龄,2430 月龄2上臂三角肌附着处肌内注射0.5ml2 剂次间隔6 个月注：1.CHO 疫苗用于新生儿母婴阻断的剂量为 20g/ml。2.未收入药典的疫苗，其接种部位、途径和剂量参见疫苗使用说明书。03岁儿童中医药健康管理服务记录表姓名： 编号-月龄6月龄12月龄18月龄24月龄30月龄 3岁随访日期中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他： 1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他： 1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他： 1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他： 1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪穴方法4.其他： 1中医饮食调养指导2中医起居调摄指导3传授按揉四神聪穴方法4.其他： 下次随访日期随访医生签 名1岁以内儿童健康检查记录表姓名： 编号月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg） 上 中 下
