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1、黄疸诊疗指南图 2-1 黄疸的诊断路径高度怀疑胆道闭锁需住院治疗。【概念】 胆道闭锁是指是一种肝内外胆管出现阻塞并可导致淤胆性 肝硬化而最终发生肝功能衰竭的疾患,是小儿外科领域中最重要 的消化外科疾病之一，肝内胆管、肝管或胆总管可发生闭锁或不 发育，胆囊也可发生闭锁或发育不良。【病史采集】1. 黄疸进行性加重。2. 粪便及小便颜色改变 （大便颜色变浅，甚至呈白陶土样 大便，尿色加深，甚至呈浓茶色 ）。3. 有无发热，腹胀，肝脾肿大、生长发育迟滞。【体格检查】1. 皮肤巩膜黄染。2. 腹部膨胀，肝脏肿大，表面光滑，质地坚硬，边缘圆钝 ; 晚期肝内淤胆，肝纤维变性，胆汁性肝硬化，可出现脾大，腹壁
2、静脉曲张和腹水等门脉高压症状。3. 最初 3 个月患儿营养发育，身高和体重无明显变化， 3 个 月后发育减缓，营养欠佳，精神萎靡，贫血， 5-6 个月后因胆道 梗阻，脂肪吸收障碍，脂溶性维生素缺乏，全身状态迅速恶化， 维生素 A 缺乏引起眼干，指甲畸形，皮肤干燥缺乏弹性;维生素 D 缺乏引起维生素 D 缺乏病，抽搐 ; 维生素 K 缺乏，血清凝血酶 减少，出现皮下淤血及鼻出血等现象；易合并上呼吸道感染及腹 泻。【辅助检查】1. 血清胆红素测定：血清胆红素升高，特别是直接胆红素显著 升高。血清胆红素达85340“mol/L(520m/dl),动态观察可持 续升高。2. 肝功能测定：ALT、AST
3、多数显示轻度或中等度升高，很 少超过500U。乳酸脱氢酶及亮氨酸氨基酞酶多为正常或轻度升 高。碱性磷酸酶在出生3个月后，全部病例均升高,一般在20U(金 氏)以上，超过40U(金氏)即有诊断意义，并随着月龄的增加而增 高。3. 血清胆酸测定 胆道闭锁病儿血清中胆酸明显增高，动态观 察有助于与新生儿肝炎的鉴别诊断。4. 血清甲胎蛋白(AFP)测定：AFP为正常胎儿肝脏所制造，出 生 1个月后自然消退。胆道闭锁主要为胆管上皮增生，无肝细胞 增生，不能合成AFP，定性试验为阴性，偶为阳性，其平均值很 低，新生儿肝炎时肝细胞增生，AFP的合成增加，血中AFP增 高。用放射免疫扩散法，连续定量测定，高峰
4、大于 4mg/dl 可诊 断为新生儿肝炎。5.血清 5-核苷酸酶测定：5-核苷酸酶活性明显增高。胆道闭锁 病儿均高于正常值上限15U, 33.33%病儿高于50U,新生儿肝炎 病儿均低于50U,这一结果与病理组织学改变亦相一致，即胆道 闭锁胆管增生严重,与新生儿肝炎比较差异显著,可测定 5-核苷 酸酶,有助于胆道闭锁的早期诊断。6.血浆低密度脂蛋白（LP-x）试验：LP-x是阻塞性黄疸病人血 清中的一种正常的低比重脂蛋白,在胆道闭锁时胆汁在肝内淤 滞,血清中 LP-x 明显增高。7. 红细胞过氧化氢溶血酶试验：在胆道梗阻时脂溶性维生素E缺乏，红细胞膜缺乏维生素E时，失去维生素E的氧化作用, 不
5、能防止 H2O2 所诱发的溶血。如果溶血率增高,间接证明维生 素E缺乏，说明梗阻的程度。正常婴儿溶血V20%,若溶血在 80%以上者则为阳性。8. 十二指肠引流液中胆红素测定：本方法原理是胆道闭锁病 儿胆汁不能进入消化道，十二指肠液中不含胆色素。采用带金属 头的新生儿十二指肠引流管，经鼻腔（或口腔）插入胃内，抽尽胃 液，置病儿于右侧卧位，髋部略垫高，注入清水 20ml 以刺激胃 蠕动。在 X 线荧光屏下继续插管，使金属头进入十二指肠第二 段。抽取十二指肠液，在抽完第 1 管后（胆汁装入试管），从引流 管注入33%硫酸镁2-5ml/kg，随后每隔15min抽取十二指肠液， 分别装入“甲”、“乙”
6、、“丙”管，检查pH值、白细胞和胆红素。9. 术前常规检查：肝炎标志物、HIV、梅毒、胸片、心电图。10. B 型超声 肝外胆道多不能探查，胆囊多不显像或显著瘪 小，动态观察胆囊进食前后的变化，更有助于诊断。11. MRCP 显示胆囊多不显像或显著细小，肝内外胆道不显影。 【诊断】 胆道闭锁主要症状是持续黄疸，灰白色粪便，黄疸尿，腹部 隆起，肝脾大，血清胆红素升高，总胆红素、直接胆红素显著升 高，碱性磷酸酶升高，ALT轻度升高，尿胆红质阳性，粪胆素 阴性，据此可做出诊断。B型超声波腹部检查、MRCP可协助 诊断，确诊需胆道探查、胆道造影。【鉴别诊断】1. 新生儿肝炎 本病与新生儿肝炎鉴别最困难
7、，有学者认为， 胆道闭锁与新生儿肝炎可能为同一疾病的不同病理改变，约 20% 的新生儿肝炎有胆道完全性阻塞阶段，梗阻性黄疸的表现，极似 胆道闭锁，但此类患儿肝外胆道大部分正常，很少见脾大，经一 般治疗，多数4-5 个月后，胆道疏通，黄疸逐渐消退，可自然痊 愈，所以通过长时间的临床观察，可作出鉴别诊断，是先天性胆 道闭锁若能在2 个月内行胆道重建手术，可获得良好的胆汁引流 效果;超过3个月肝脏由于胆汁性肝硬化已造成了不可逆的损伤， 即使手术，效果也不佳，因此早期鉴别诊断十分重要。(1) 临床鉴别要点：肝炎男婴多于女婴，而胆道闭锁女婴多于 男婴;肝炎黄疸较轻有波动，胆道闭锁时黄疸持续性加重;肝炎时
8、 为黄色软便，胆道闭锁陶土色便出现较早且持续时间较长;胆道 闭锁时肝大较肝炎重，质地硬，常伴有脾大。(2) 实验室鉴别： 血清胆红素：肝炎患儿随病程而逐渐下降，胆道闭锁呈持 续升高。 碱性磷酸酶：新生儿肝炎很少超过40U，随肝炎好转而下 降;胆道闭锁持续性升高。 血清亮酸转肽酶的活化：新生儿肝炎只有23%的病例超过 500U。 血清 5-核苷酸酶的测定：胆道闭锁此酶浓度增高;新生儿肝 炎病儿一般不超过 25U/L。 血清胆酸测定：胆道闭锁较新生儿肝炎血清胆酸明显增高, 动态观察更有意义。 血清甲胎蛋白测定：新生儿肝炎时肝细胞增生，甲胎蛋白 合成增加，浓度升高，若高峰大于 40ng/dl 可诊断
9、为新生儿肝炎， 胆道闭锁主要是胆管上皮增生，无肝细胞增生，故血清甲胎蛋白 为阴性，甚少阳性，平均值较低，两者差异明显。(3)辅助检查： 测定十二指肠引流液中的胆红素：十二指肠液不含胆红素 者中， 90%为先天性胆道闭锁，有助于先天性胆道闭锁的早期诊 断。 131I-RB排泄试验和99mTc-PL扫描：正常时131I-RB静脉 注射后，为肝脏多角细胞摄取并通过胆汁排泄到肠道，不被肠道 吸收，胆道闭锁患儿玫瑰红滞留于肝内不进入肠道，因此测定粪 便内131I的含量可了解胆道阻塞情况，一般按2UC/kg注入静脉 72h后测定粪便内131I的含量，90%的胆道闭锁131I随粪便排 泄量在 5%以下，而新
10、生儿肝炎患儿几乎都在 10%以上， 99mTc-PL 扫描亦有助于胆道闭锁和新生儿肝炎的鉴别。 肝脏穿刺活检：新生儿肝炎以肝实质细胞病变为主，而胆 道闭锁则以胆管系统及门静脉区病变为主，虽然胆道闭锁和新生 儿肝炎病理改变无特征性变化，只是严重程度有区别，但汇管区 面积，单位面积内小叶内的胆栓和小叶间的胆栓在两病间存在明 显的差别。 B型超声：新生儿肝炎时肝内外胆管，胆总管，胆囊为正 常图像，但胆道闭锁的肝外胆道不能探出，胆囊瘪小或不显影， 肝大伴有脾大。 经皮肝穿刺胆管造影(PTC)：此项检查不仅能用于鉴定胆道 闭锁和新生儿肝炎，而且胆道闭锁患儿在术前行PTC检查能了 解肝内外胆道的病变，确定
11、梗阻部位，以此可确定术式。2. 新生儿溶血症 此症早期与胆道闭锁相似，有黄疸，肝脾肿 大等，但患儿有严重贫血表现，末梢血象大量核红细胞，随病儿 长大，血象多自行恢复正常。3. 新生儿哺乳性黄疸 病因为葡萄糖醛酸基转移酶的活力受到 母乳中某些物质的抑制，一般于出生后47 天黄疸加重，23 周 最深，血胆红素可达1525mg/dl,停乳后24天高胆红素血症迅 速消退，本病临床上无肝脾肿大及灰白便。4. 先天性胆总管囊肿 本病为黄疸，腹部包块，灰白色粪便， 但黄疸为间歇性， B 超可探及液平肿块。此外，肝外胆道附近的肿物或胆总管下端淋巴结肿大，可以 压迫胆道引起梗阻性黄疸;先天性十二指肠闭锁，环状胰
12、腺及先 天性肥厚性幽门狭窄等亦可引起梗阻性黄疸，也应与感染性黄疸 和酶代谢异常所致的黄疸相鉴别【治疗】葛西氏手术和肝移植一旦确诊胆道闭锁，手术是惟一的治疗方法，凡确定诊断或 未能排除本病均应及早行手术治疗，进行胆道重建。出生 60 天 内是重建胆道适宜的手术时机，超过3 个月继发成胆汁性肝硬 化，肝功能损害不可逆，手术后效果差。(1) 手术适应证： 直接胆红素持续升高 3 周以上。 排白陶土或淡黄色大便 2 周。 肝脏明显硬于同龄儿。(2) 手术方式：吻合术为主要手术方式，分别为： 肝门-十二指肠吻合术。肝门-空肠 Roux-Y 吻合术。肝门-胆囊吻合术。 肝移植术：晚期肝损害不可逆时，可施行
13、肝移植术。术后治疗 术后需促进胆汁分泌，预防术后胆管炎，术后宜静 滴头孢菌素及氨基糖苷类等抗生素。术后利胆可用去氢胆酸与泼 尼松龙，效果较好，亦有报道推荐用前列腺素 E 和高血糖素的， 术后若黄疸不退，或退而复现，均应在2 个月内再作手术。纠正 术后氨基酸代谢异常，保证热量、必需脂肪酸、氨基酸、脂溶性 维生素及铁、锌等微量元素的供给。1. 葛西氏手术：术前准备除按一般腹部手术常规准备外，应积极改善全身营养状况，输 新鲜血液或血浆以提高血浆蛋白含量及纠正贫血。给以足够的维 生素A、维生素C和维生素D,注射维生素K以增强其凝血机 制，使凝血酶原时间达到正常范围。手术方法包括三部分：(1) 肝门纤维
14、块的剥离，可能是最重要的部分；(2) 空肠回路重建；(3) 肝空肠吻合。葛西氏手术的基本思路在于即使肝外胆管已 经闭锁，在肝门附近仍可能有残存的微小胆管。如果能将肝门纤 维块适度的切除，则胆汁有可能顺利排出，病人得以存活。2、肝移植 肝移植是先天性胆道闭锁发展至终末期唯一有效的治疗手段。在 小儿(年龄小于 18 岁)肝移植中，先天性胆道闭锁所占比例接近一 半。先天性胆道闭锁实施肝移植治疗的群体有其特殊性，主要体 现在：(1) 绝大多数为婴幼儿；(2) 多数病人接受过葛西手术或剖腹探查术；(3) 肝外胆管炎易引起门静脉炎甚至导致门静脉栓塞；(4)胆道重建需通过Roux-en-Y吻合。因而，除了小
15、儿肝移植 术中或术后共同的问题外(如排斥发应)，先天性胆道闭锁亦有其 特殊性。活体肝移植婴幼儿体重轻，所需供肝的体积小，必须是减体积的供肝包括 劈离式尸体供肝和活体供肝。尸体供肝来源日益紧缺，活体肝移 植更值得倡导。因为：(1) 扩大了供体来源；(2) 活体肝移植由于大多为择期手术，故供体、受体可作充分 的准备，在患儿病情恶化前施行肝移植，降低受者在等待肝移植 中的死亡率；(3) 减少了供肝的冷缺血时间，从而提高了供肝的质量；(4) 术前可以对供体行CT、MRI等各项检查，从而有助于按 最佳比例选取容量，使移植肝与受体更为匹配，术前亦可通过各 项检查了解血管等解剖因素，有利于血管重建；(5)
16、可依据ABO血型、白细胞抗原及HLA的分析结果，获 得更适宜的供受体组织相容性配型；(6) 有助于取得家庭心理效应，使患儿父母通过活体肝移植 获得一个挽救患儿生命的机会。主要难点(1) 外科技术难点，部分供肝和婴幼儿受体的管道结构重建技 术难度高。据文献报道术后流出道梗阻发生率 3-5%，门静脉血 栓形成发生率 1-6%，肝动脉栓塞发生率 3-12%，胆道并发症发 生率 5-32%。均高于成人肝移植。(2) 婴幼儿体重轻，神经等诸多系统发育尚不成熟，麻醉、 术后重症监护和护理有更高的要求。(3) 缺乏术后远期疗效的确切评估，成功的手术虽然挽救了 患儿的生命，但移植肝仍存在慢性功能丧失的可能，长期服用免 疫移植剂带来的不良反
