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1、塔里木油田安全工作许可证 编号：申请方填写施工单位名称工作区域施工单位填写工作内容描述: 施工单位填写，所有作业内容需详细说明受影响相关方：填写在施工中受影响的其它单位名称。由属地主管与施工单位现场负责人共同确认，施工单位填写是否附工作方案 是 否其它附件（危害识别、HSE作业计划书等）： 填写附件名称是否附图纸 是 否图纸说明：填写图纸编号或图纸名称有效期: 从_年_月_日_时到_年_月_日_时 简单施工一般不超过8小时，大型检修可以协议工作时限（原则上不超过一周,当工作超出安全许可证的范围时，必须重新办理，其他所有作业票的时间均不得超过安全工作许可证的时间），参与施工的单位在开工前分别办理
2、安全工作许可证。施工前必须考虑许可证涵盖全部工作内容。开始时间应以属地主管签字时间为准工作类型判定：（带*工作需填写相应的特种作业许可证编号）施工单位申请人填写承包商工作*受限空间偏离安全标准/规则/程序要求的工作非计划性维修工作*吊装作业没有安全程序可遵循的工作交叉作业 *管线打开屏蔽和中断报警、连锁和安全应急设备*临时用电*挖掘作业其它 *动火*高处作业 危害识别：工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险（有打“”，没有打“”）施工单位申请人填写，生产单位审核爆炸性粉尘易燃性物质腐蚀性液体蒸汽高压气体/液体有毒有害化学品高温/低温触电惰性气体 1 噪音产生火花静电旋转设备机械储能 辐射
3、不利天气其它（请注明） 淹没/埋没 坠落安全注意事项:属地填写，填写工作中需要特别注意的安全事项。开工前全面、细致调查和评估作业过程中存在的健康、安全和环境风险名称、危害程度、风险源和可能导致事故的因素等。由生产单位负责人与施工单位负责人共同确认。（如挖掘作业可填写：地下管线复杂，必须采用人工开挖，禁止使用机械或十字镐开挖，挖掘深度超过1.2m办理受限空间作业票，并且要有防坍塌措施和救援设施）安全措施：（需要打“”，不需要打“X”） 选择施工单位应该做的安全措施，生产单位审核工作前安全措施（工作区域准备）个人安全防护装备 工作区域围栏/警戒线 设路障 安全眼镜 全封闭眼罩 挂工作警示牌通讯工具
4、 防静电服装 安全帽 通风 火花防护罩 安全鞋 护耳 安全冲淋设施 气体检测仪 正压式呼吸器 防毒面罩(种类: ) 紧急疏散指示 消防设施 手套(种类: 应填写 ) 防化服： 防爆机具 急救设施 防弧面具 绝缘服 设备需隔离 气体检测 安全绳 安全带 需要夜间照明和警示灯具 焊接护目镜 逃生设施 其它准备: _ 其它个人防护用具_应填写_气体检测结果在油气场所开展工作前对周围环境进行检测，由施工产单位安全人员检测填写。检测合格允许开工。其它特种作业中的气体检测执行其它特种作业的要求，填写在相应的检测记录上。检测时间检测位置氧气检测浓度 %可燃气体浓度 LEL%（ ）有毒气体浓度 % （ ）本人
5、确认工作开始前气体检测已合格。检测人签字：施工单位安全人员确认人签字： 属地主管（那个层面的属地主管）？注明工作过程中气体检测要求（位置、频次和检测标准，另附气体检测记录表）：在油气易聚集或易泄露区域施工，在此处必须注明工作期间的气体检测时间和频次。许可证得到批准后，施工单位安全人员负责按照此检测要求进行气体检测，另填写气体检测记录。安全措施确认：（是打“”，否打“”）属地主管 已切断工艺流程 设备已隔离 工作区域准备完成 已完成上锁、挂签、测试 人员培训已完成 个人安全防护装备到位 设备安全检查合格并已贴标签（进入现场的工器具必须办理入厂准入证明，检验合格后贴合格标签才可入厂） 特殊工种人员
6、均持有有效资质认真核对人员证件，检查是否过期 安全工作方案审核通过大型施工，危害风险比较多，需另附安全方案（可以在HSE作业计划书上体现）。简单施工，许可证上的安全措施也可以算作安全工作方案，在召开会议审核时完成方案审核。 办理特殊作业许可证其它:_许可证的延期：许可证延期的时限和次数不能超过会议审核和实地检查确定的时限和次数，总延期次数不超过3次，每次不超过8小时，延期时填写延期确认单。本许可证是否可以延期 是 否 如果是，最多延期次数： 次本许可证最长可延期至： 年 月 日 时 许可证的签批：本人在工作开始前, 已同工作区域负责人讨论了该工作及安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查,
7、该工作许可证的安全措施已落实。申请人:施工单位现场负责人签名 年 月 日 时本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查, 我对本工作及工作人员的安全负责。收到申请人的工作许可申请，批准人应组织申请人、生产、安全等相关人员召开审核会议，主要是交待装置目前状态，已采取的安全措施，在施工中需要采取的安全措施，并现场检查确认后签批。要有审核会议记录。签字后代表工作可以进行。批准人:属地主管（有高处作业时为站队长） 年 月 日 时受影响相关部门共同签署：本人确认收到许可证，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。部门： 确认人
8、:受影响单位负责人签字部门： 确认人： 许可证的关闭：工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。申请人：施工单位现场负责人签字只在作业现场联（即第一联上关闭）年 月 日 时批准人：属地主管年 月 日 时许可证的取消：因以下原因，此许可证取消：填写取消或作废的原因。安全工作许可证一旦被取消，禁止再次使用。申请方必须立即停工，如需继续工作则须按此程序重新申请安全工作许可证。取消人：申请人或批准人随时有权取消安全工作许可证。批准人委派的安全人员发现工作安全标准不能满足要求，有权利将安全工作许可证抽走并告知申请方。取消人只在作业现场联签字即可。 年 月 日 时其它
9、工作许可证的使用：工作许可证的分发：* 不是通过许可证本身，而是通过落实许可证所确定的工作程序和安全措施来确保安全。* 许可证的正本必须放置于工作现场，工作完成后交回批准方关闭。* 许可证分发后，不得再单独作任何修改。* 工作出现紧急情况或已发出紧急撤离信号，许可证立即失效，必须办理新的许可证。* 工作区域拥有者（操作人员、生产单位或施工单位的监督人员）有权随时检查安全工作许可证的时效性以及安全措施的符合性，安全工作许可证被撤销工作立即停止。* 正本（白色） - 正本放在作业现场；* 第一副本（黄色）-现场负责人/控制室/现场监理；* 第二副本（粉色）-相关方（不够可以复印）；* 第三副本（蓝
10、色）-批准人/许可证发出方；* 工作许可证至少存档一年。安全工作许可证会议审核记录表（安全工作方案） 属地主管确认参与审核人员：所有参与作业的人员、监督人、监护人、作业人、申请人、批准人、关票人以及相关方等属地主管： 联系电话：安全工作许可证编号：一、支持文件的审核支持文件是否有此文件审核结果工作危害识别/风险评估是 见安全工作许可证/HSE计划书合格 不合格安全工作方案是 见安全工作许可证/HSE计划书合格 不合格图纸是 否合格 不合格上锁挂签/加装盲板示意图是 否合格 不合格气体置换监测点示意图是 否合格 不合格气体检测日志是 否受限空间进入者/监护人记录是 否其它支持文件：（其它对安全完
11、成作业有益的附加程序）HSE作业计划书 设备工具物料准入证明 入厂三级培训记录 其它变更审批单二、工作后的安全措施都有哪些？上锁/挂签/测试的恢复 隔离/加盲板的恢复其它 三、标准化现场管理要求：1、物料存放要求（含工器具、急救、消防、防护设施）：2、现场隔离区域：3、其它：四、对周围环境的潜在影响及控制措施：受影响相关方：与相关方协调、沟通所达成的协议：五、安全工作许可证未审批通过的原因：（如审批通过，此项不填）附件：轮南作业区安全工作许可证工作方案（范例指南）1、工作内容描述示例：轮一联新建注水站过滤间2#纤维球过滤罐更换纤维。1）、停运2#纤维球过滤罐、泄压、隔离；2）、打开人孔通风合格后人员进入并更换纤维；3）、更换作业完后拆除隔离并恢复原有状态。2、工作类型判定如施工作业包含相关危险作业应在安全工作许可证上识别并标明对应特种作业许可证编号。3、施工主要内容、危害识别及控制措施（范例）主要工作内容危害识别原因控制、削减措施负责人人员、机具、物料入场火灾爆炸人员未穿戴防静电劳保，使用非防爆通讯工具入场安全培训及提示属地主管严格入场检查门卫车辆未佩戴防火帽严格入场检查门卫使用非防爆工具由工程师进行防火防爆火源控制检查属地主管严格入场检查门卫危害物料进入并反应由工程师进行防火防爆火源控制检查属地主管严格入
