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1、药物治疗的临床思维摘 要 药物治疗临床思维的要点是在全面掌握病情、病人和药物的基础上明确药物治 疗的目的；选择用药时机、制定具体药物治疗方案：包括药物选择、剂型和给药途径、剂量 与给药间隔和疗程，分析药物治疗疗效不佳的原因，并对药物疗效、不良反应实施监测。临床药物成千上万，如何正确选择和合理应用，以达到最好的治疗效果，同时又尽可能 减少不良反应，是每一个临床医师必须思考的问题，其中需要药物治疗正确的临床思维。全面掌握病情、病人和药物是药物临床思维的基础。临床思维的要点是明确药物治疗的 目的，掌握用药时机，制定药物治疗方案（处方或医嘱），监测疗效和不良反应，分析疗效 不佳的原因以及提高疗效的方法
2、。一.药物治疗临床思维的基础1. 了解患者1.1 对患者病情的了解 首先应对患者的病情有充分的了解，包括病因和诱发因素、发 病机制、病理生理、病理改变以及诊断的分型、分期、分度和并发症等。只有这样，才能做 到有的放矢。比如在抗感染治疗中，首先要尽可能明确感染的病原体，并据此合理选择和应 用抗菌药物。再如呼吸衰竭的患者是否使用呼吸兴奋剂，主要取决与患者呼吸衰竭的病理生 理，呼吸兴奋剂适用于那些呼吸中枢抑制，呼吸负荷不太重，有足够的通气动力储备的呼衰 患者，而对无通气衰竭的唤气功能衰竭者，如ARDS、肺水肿、广泛肺间质纤维化，并无使 用指征。支气管哮喘患者应根据哮喘的不同分期以及病情的严重程度来选
3、择相应药物的治 疗。1.2 对患者的了解 医师除了全面了解本次病情外，还应了解患者其他病史，如过敏史、 伴发症和伴随用药情况等。例如 1 例急腹症患者，医师若不了解患者患重症肌无力而使用阿 托品，就可能导致呼吸肌抑制甚至呼吸衰竭死亡。长期服用 西米替丁的患者，使用氨茶 碱时必须警惕茶碱浓度过度，因前者可延长茶碱的半衰期。2 确定药物治疗的目的疾病的发展可以是基础疾病的进展和复发，也可以是诱发因素或并发症引起病情的发作 或恶化。应当加以分析并且区别对待而治疗的目标可以是消除病因或祛除诱因，可以减轻症 状、支持治疗和并发症的处理，也可以是功能康复或预防复发。当然也可以是针对上述几个 环节进行处理。
4、21 消除病因 如大叶性肺炎是细菌引起的肺部感染，治疗的目标就是应用抗生素控 制感染。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）常见的病因是休克、严重感染、创伤、大手术等， 积极处理原发病，防止进一步损伤，是成功治疗ARDS的前提。22 祛除诱因 如外源性哮喘病人哮喘发作前常有明显的过敏原接触史，不脱离过敏 原，那么哮喘就会无法控制。肺部感染是慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作的最常见诱 因，因此抗生素治疗也是发作期COPD患者常用治疗。23 控制症状 减轻症状是药物治疗目标的重要方面，如止咳祛痰平喘是减轻慢支哮 喘患者症状的常用药物。感冒药主要针对感冒时的症状如头痛、发热、肌肉酸痛、鼻塞、流 涕、打喷
5、嚏和咳嗽等症状用药。肺癌病人给予止痛剂，化疗时给予止吐剂都属此类治疗。24 治疗并发症 并发症是慢性病急性发作或加重的重要原因，因此针对并发症治疗 是药物治疗的重要环节。如 COPD 急性发作可出现呼吸衰竭、心力衰竭、心律紊乱、水电 解质失衡、肾功能不全和上消化道出血等，应分别作相应处置。2. 5康复治疗 COPD全球控制策略（GOLD）将康复治疗作为中重度COPD患者治 疗的主要措施之一，各种康复措施，包括药物是临床医生不容忽视的内容。2. 6 预防复发 如哮喘缓解期吸入糖皮质激素或脱敏治疗预防发作。3. 选择合理药物3.3 对药物的了解 合理用药的另一个关键是对药物的了解，包括药效学、药动
6、学、 药物的不良反应以及药物的相互作用等。3.3.1 药效学 是指药物的药理作用和临床效应。如茶碱是在分子水平抑制磷酸二酯酶 对 cAMP 的浓度，使支气管扩张。药物也可引起机体在功能或形态上的改变，如吗啡可抑制 痛觉及呼吸中枢而兴奋肠道平滑肌，胰岛素可降低血糖。有些药物对机体作用比较广泛，另 一些药物对器官系统作用有一定的选择性，药物作用的选择性是由组织细胞对药物的反应性 或药物与其亲和力大小来决定。3.3.2 药动学 是指机体对药物的处理过程，涉及药物的吸收、分布、代谢和排泄，与 给药途径、给药间隔不良反应密切有关。此外，药物必须在到达目标部位才能发挥疗效，所 以应选择能到达目标部位，并且
7、该处浓度较高的药物。3.3.3 药物的不良反应 药物的作用有双重性，凡是不符合用药目的的，甚或给患者带 来痛苦的反应统称为不良反应。3.3.4 药物的相互作用 药物的相互作用是多方面的，药效的影响方面可以分为协同、 相加或拮抗；对药物的吸收或排泄可促进或延缓药物代谢和排泄，造成血药浓度改变；对药 物的不良反应也可以产生增强或削弱两种后果。临床上联合用药的目的在于取得较大的疗 效，减少单味药物的用量，减少药物不良反应。二、药物治疗临床思维的要点1 药物治疗的适应证、禁忌证和用药时机11 适应证和禁忌证 用药前先要考虑一下有无用药指征，一般感冒不宜使用抗生素， 除非合并有鼻窦炎或细菌性扁桃腺炎、喉
8、炎或会厌炎。同样，哮喘一般不用抗生素除非以感 染作为诱因或并发症。循证医学的临床实践为药物的适应证和禁忌证提供依据。如硝苯地平 尽管能有效降低患者的高血压，但经多个随机对照实验的分析表明，长期使用该药可以增加 发生心肌梗塞的风险。同样非洋地黄类的正性变力性药物如米力农，短期经静脉使用可改善 血流动力学参数与临床症状，但长期使用可增加死亡风险，使预后恶化。12 用药时机 有些疾病在实施药物治疗前需采取一些非药物措施为药物治疗创造条 件，提高药物治疗效果或减少药物治疗的剂量。如螨过敏性哮喘，可对居室采取除螨措施。 职业性哮喘改变工作环境，高血压患者限制摄盐量、合理饮食、控制体重、戒除烟酒、有规 律
9、的体育锻炼等。2 药物治疗原则 不同疾病或相同疾病不同阶段治疗原则有所不同，如抗结核药物治疗 是早期、联合、足量、规律和全程。哮喘根据疾病分期和分度进行阶梯治疗。狼疮性肺炎激 素治疗原则为初量足、减药慢、维持长、个体化。3 药物治疗方案的组成31 药物治疗方案的来源 理想的方案应来源于设计合理、方法科学、多中心合作进 行的前瞻性随机对照实验，并进行了长期的临床追踪观察，其结果经全面的系统评价（或Meta 分析）所肯定。理想方案应遵循现代生物心理社会医学模式。32 药物的选择选择何种药物 首先应当针对疾病的病因、诱因、发病机制、并发症用药，同时应考虑 疾病的分期和分度。应尽量选择药物作用选择性高
10、、不良反应轻的药物，如支气管哮喘急性 发作期，应使用选择性高的0 2受体激动剂，不仅可以迅速有效地缓解支气管痉挛，而且对 心脏的不良反应也大大减少，非急性发作期应使用吸入型糖皮质激素减轻气道炎症，防止急 性发作。然而，选择性低的药物虽然针对性不强，但作用范围广泛，也有其应用价值。临床 上在遇到病原体不明的重症肺炎时，早期使用足量广谱抗生素，对迅速控制病情有利。此外 选择药物时，还应考虑到患者的其他因素，如性别、年龄、生理特征（如妊娠、哺乳）、职 业以及伴发症、既往用药史和药物过敏史等。321 根据病情 如哮喘轻度发作可吸入短效支气管扩张剂，而重度发作哮喘应早期 足量静滴糖皮质激素。322 根据
11、病人 如肾功能不全者应避免使用肾毒性药物。孕妇应避免用致畸或可能 损害胎儿的药物。323 根据药物特点 主要是药效学，药代动力学、不良反应和药物相互作用。如根 据抗菌谱、MIC选择抗生素。颅内感染不应使用难以透过血脑屏障的药物。33 剂型和给药途径 理想的制剂应包括血药浓度可控性、病灶选择性和治疗对象的 适从性。如对于新生儿患者几乎所有的药物都静脉给药, 因为他们的胃肠道功能不成熟，药 物吸收差，而且新生儿的肌肉组织非常少, 不能采用肌内注射。夜间哮喘应当用控释制剂才 能控制夜间发作。哮喘用药经雾化吸入有起效快、用药量少和副作用轻等优点。选择何种剂型 药物剂型可分为片剂、胶囊剂、混悬剂、合剂、
12、冲剂、针剂、粉剂等。 不同的剂型，使用方法不同，起效时间不同，使用的对象也有所不同。一般说来胶囊、片剂 等剂型的崩解及溶解减慢了药物的吸收速度，起效较慢，但这类剂型使用和携带较为方便， 常为一些病情相对较轻的门诊患者首选。粉针剂静脉给药能迅速达到血药峰浓度，起效快， 为危重患者或不能口服给药者首选。小儿则应最好选用依从性好、起效较快的药物剂型如滴 剂、糖浆、合剂、冲剂等。此外，油溶液或混悬液可在注射局部形成一个小型储库，吸收较 慢，但作用持久，适用于一些需要长期补充替代治疗，如铁剂缺乏的患者。缓释或控释片减 少给药次数，减轻血药浓度波动，作用时间较长，故较安全和方便。哮喘患者常在凌晨发作， 使
13、用常规口服药物血药浓度难以维持，故常用缓释剂控制夜间哮喘。选择何种给药途径 给药途径的选择主要根据药物作用的部位、速度、需要发挥效力的 时间和药物的理化性质等。给药途径对药物效果具有重要影响，有些药物不同途径起不同作 用，如硫酸镁，口服为泻药，若用其高渗液局部外敷可消肿，若注射则为有力的抗痉挛药。 给药方法可分为两大类：非注射法和注射法。非注射法中有口服及局部用药两类，注射法分 为皮下注射、肌内注射及静脉注射。口服给药 口服给药方便、经济、安全，适用于大多数的患者和药物。缺点是吸收慢， 且不规则，受多种因素的影响（如胃酸或酶的破坏、食物影响等）。不适于口服给药的有： 急症、抢救、需快速起效时；
14、在胃肠道很快失活（如肝素）或不吸收（如筒箭毒）的药 物；对胃肠道产生刺激而致炎症或溃疡的药物（如水杨酸盐类）；昏迷、不合作、呕吐 或无吞咽反射者。局部用药 局部用药大多数是为了取得局部效果，有时也通过局部吸收而起全身作用 （如舌下含服、鼻吸入等）。局部用药可用于皮肤、黏膜或体腔，如眼、鼻、喉、膀胱、直 肠、阴道、舌下、口黏膜、呼吸道等。注射给药 注射给药可以迅速达到有效血浆浓度，当病情危急，要求迅速起效，或患者 不能口服或药物不宜口服时，均需用注射法给药。一般常用的是皮下、肌内及静脉 3 种，如 治疗需要，鞘内、关节内、心包内、心内、羊膜内也可注射。34 剂量 剂量调节应依据年龄、身高、体重、
15、病情轻重、肝肾功能以及不良反应作 适当调整，希望以最低的剂量和最小的不良反应达到理想的治疗效果。有些药品不同剂量的 药效不同，如小剂量阿司匹林用于预防心血管疾病，大剂量有解热镇痛的作用。给药剂量的增减 新生儿及婴幼儿肝脏对药物的生物转化能力较差，肾组织结构发育不全,排泄功能差， 肾小球滤过率低，以及肾小管分泌功能低下等因素，可使某些药物的半衰期延长，因此用药 时宜减量，且用药时间不宜过长，以免产生不良反应。小儿剂量应根据年龄、体重或体表面 积调整。 老年人由于机体机能的减退，药物在体内的吸收、代谢和排泄发生改变，如胃肠道主 动转运能力减退，肝药物代谢酶的数量和活性降低，肾单位数的减少等。因此多
16、数药物在老 年人体内代谢和消除均减慢，半衰期延长，血药浓度高易造成中毒反应。特别是在应用氨基 糖甙类抗生素、地高辛、普鲁卡因、乙胺丁醇、甲氰咪胍、甲氨蝶呤以及某些头孢菌素类药 物时，尤应注意减少剂量或延长给药间隔。 肝脏疾病可损害药物的代谢能力，改变药物的体内过程，如严重肝病患者葡萄醛酸、 硫酸根、乙酰基等各种结合反应减弱，故对药物的灭活能力降低，可使地西泮、苯妥因钠、 利多卡因、异烟肼等药物的半衰期延长，应用时应特别慎重。 肾脏滤过功能与药物清除的关系密切，应测定肌酐清除率，根据肾功能调节作用用药。 肾功能衰退者，药物的半衰期延长，应延长用药的间隔并相应减少用药剂量。55 给药间隔 给药间隔与药代动力学参数如半衰期、药物剂型和药理作用等有关， 也受到机体吸收和排泄功能的影响。通常用等剂量间隔大致相等的时间给药或恒速给药，以 维持稳态血浓度在有效浓度范
