急性心梗的救治方案

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1、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者医疗救治技术方案一、救护车转运流程（一）目标。1. 在患者知情同意下，快速、准确地将患者转送至医院， 首选转运至可以开展急诊冠状动脉介入治疗（pci）的医院;2. 进行院前急救处理；3. 传递院前信息（包括心电图）给目标医院。（二）技术要点。1. 根据症状描述，就近派出符合急性 ST 段抬高心肌梗 死（STEMI）急救要求的救护车；2. 指导患者自救，救护车尽快到达;3. 评估生命体征，施行现场急救；4. 到达后10 分钟内完成心电图检查；5. 维持生命体征稳定，包括吸氧、心电监护、开放静脉、 硝酸甘油等；6对持续胸痛15分钟和心电图ST段抬高无禁忌症的

2、 患者，即刻给予阿司匹林 300mg 顿服，如可能加服氯吡格 雷 300mg；7优先转运至最近的、有急诊PCI资质的医院；8. 利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电 图等院前信息至目标医院；9. 拨打医院专用电话，联系进行确认，转运患者至急诊 科；10. 如条件允许，将患者直接送至导管室，续接流程五（救 护车转运直达导管室流程）；11. 完成患者及资料的交接手续，并签字确认。（三）考核要点。1. 患者呼叫至急救系统接听电话的时间；2. 急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间；3. 救护车组收到出车指令至出发的时间。4. 患者呼叫至救护车到达时间；5. 院前心电图完成的比例，10 分

3、钟内完成心电图的比例；6. 传送心电图等资料到目标医院的比例；7送至可行急诊PCI治疗医院的比例。二、可行PCI医院急诊科处理流程（一）目标。1. 建立院内胸痛中心/绿色通道；2确认/排除急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）诊断；3. 及早启动早期再灌注治疗和完善前期准备。（二）技术要点。1. 完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救 信息；2.10 分钟内完成首份心电图，尽快采血进行心肌损伤标 志物及其它血液检查，不必等待结果可以启动心内科会诊、 再灌注治疗；3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药 情况，避免用药过量及重复。无禁忌 STEMI 确诊患者，补 充给予负荷量的双

4、联抗血小板药物至阿司匹林300mg、氯 吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg，具体剂量根据早期 再灌注治疗方式确定；4. 吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理，维持生 命体征稳定；5. 迅速评估早期再灌注治疗的适应症和禁忌症，心内科 会诊确定再灌注治疗方案；6. 签署知情同意书，一键启动导管室，按照转运预案转运患者至导管室行急诊 PCI 治疗， 或送至重症监护室溶栓治 疗；7. 避免在家属谈话和知情同意书签署、办理住院手续方面延误手术时机，手术及住院手续同时办理；8. 保守治疗患者送至重症监护室。（三）考核要点。1.STEMI 患者就诊途径及比例；2. 入院到首份心电图时间，及首份心电

5、图小于 10 分钟 的比例；3. 无禁忌 STEMI 确诊患者早期给予合理抗血小板/抗凝 治疗比例；4. 心血管内科会诊到达时间；5. 急诊科救治时间。6. 平均启动再灌注治疗的时间。三、不可行 PCI 医院急诊科处理流程（一）目标。1. 建立院内胸痛中心/绿色通道；2. 确认/排除 STEMI 诊断；3及早启动转运PCI、院内溶栓加转运PCI的早期再灌注治疗，并完善前期准备。（二）技术要点。1. 完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救 信息；2.10 分钟内完成首份心电图，尽快采血进行心肌损伤标 志物及其它血液检查，不必等待结果可启动心内科会诊、再 灌注治疗；3. 核对患者发病后至今

6、抗血小板药物、抗凝药物等用药 情况，避免用药过量及重复。无禁忌 STEMI 确诊患者，补 充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mg、氯 吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg，具体剂量根据早期 再灌注治疗方式确定；4. 吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理，维持生 命体征稳定；5. 根据患者病情，择机转运患者至可行 PCI 医院：（1）如预计首次医疗接触时间（FMC）至PCI靶血管 开通的时间延迟120分钟时应将患者转运至可行急诊PCI 的医院；（2）如预计 FMC 至 PCI 靶血管开通的时间延迟大于120 分钟，迅速评估溶栓治疗的适应症和禁忌症：有指征的 患者签署知情同意书

7、，在急诊或按照转运预案转运患者至重 症医学科溶栓治疗后，将患者转运至可行急诊 PCI 的医院； 有溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊 PCI 的医院。（3）合并心源性休克或严重心力衰竭的患者、无论时 间延误，尽早转运 PCI。（三）考核要点。1.STEMI 患者就诊途径及比例；2. 入院到首份心电图时间，及首份心电图10 分钟的比 例；3. 有适应症患者溶栓治疗的比例；4. 将患者转运到可行急诊 PCI 医院的比例；5到医院就诊至转出时间（DI-DO）小于30分钟的比例。四、急诊 PCI 流程（一）目标。1. 为导管室提供各型急诊 PCI 治疗的规范、技术指导；2. 改善再灌注治疗效果。（二）

8、急诊 PCI 类型及适应症：急诊 PCI 包括直接 PCI， 转运PCI，及溶栓后 PCI，包括补救PCI和溶栓3-24小时 造影后的 PCI 等。1. 直接 PCI 适用于：发病 12 小时内（包括正后壁心肌梗 死）的 STEMI 患者，包含伴有新出现左束支传导阻滞的患者； 伴心源性休克或严重的急性心力衰竭的患者，不用考虑时间 延误；发病 12-24 小时内具有临床和（或）心电图进行性缺 血证据的患者。2转运PCI。STEMI患者首诊于不可行PCI医院，需将 患者尽快转至可行 PCI 医院接受进一步血运重建治疗：如预 计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟120分钟时，应将 患者转运至可行急诊

9、 PCI 的医院；如预计 FMC 至 PCI 靶血 管开通的时间延迟120 分钟，则应于溶栓治疗后，将患者 转运至可行急诊 PCI 的医院；合并心源性休克或严重心力衰 竭的患者应立即转运至可行急诊 PCI 的医院，无需考虑时间 延误；溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊 PCI 的医院， 无需考虑时间延误。3溶栓后PCI。STEMI患者溶栓后尽快准备冠脉造影和PCI，根据溶栓是否成功，决定溶栓后PCI的类型：（1）血管再通的间接判断标准：符合下述任意2项（ +除外）支持溶栓成功，包括：开始溶栓后60-90分钟， 抬高的ST段至少回落50% ;cTn峰值提前至发病12小时 内,CK-MB酶峰提前到

10、14小时内;开始溶栓后2小时内， 胸痛症状明显缓解；开始溶栓后2-3小时内，出现再灌注 心律失常。（2）可行 PCI 医院可以采用冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示再通，TIMI3级为 完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI01 级）。（3 ）处理原则。对溶栓失败者尽早实施补救性PCI ;对 溶栓成功者于 3-24 小时进行冠状动脉造影和必要时行 PCI 治疗。（三）考核指标1. 急诊 PCI 占全部 STEMI 患者的比例，各类型急诊 PCI比例;2到达医院至球囊扩张时间（D2B ）小于90分钟的患者比例;3首次医疗接触时间至器械时间（FMC2D ）

11、小于120分钟的患者比例；4. 患者总缺血时间。五、救护车转运直达导管室流程（一）目标：在具备条件的情况下，由救护车直接送达 可行PCI医院的导管室，以最大限度缩短患者总缺血时间。（二）技术要点。1救护车具备较完善的STEMI转运救治条件2到达目标医院前，已初步确认STEMI诊断：持续胸痛15分钟，（2）相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高 nO. 1mv ;3. 院前信息（包括心电图）可传至目标医院；4. 与目标医院确认可收治患者；5. 目标医院已安排人员、设备和地点接收患者；6. 如可能，完成急诊 PCI 知情同意；7. 如可能，提前给予抗血小板药物或确认至：阿司匹林300mg，氯吡格雷

12、300mg ;8. 转运过程中，维持患者生命体征稳定。（三）考核指标。1. 院前心电图传输比例；2. 直达导管室患者的比例；3. 直达导管室患者中确诊 STEMI 患者比例。六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程（一）目标：确认 STEMI 患者是否具有静脉溶栓的时 机和指征。1. 在可行 PCI 医院中，确认预计 FMC2D 延误120 分 钟的STEMI患者是否适宜溶栓治疗；2. 在不可行 PCI 医院中，确认预计 FMC2D 延误120 分钟及 DIDO 时间30 分钟的 STEMI 患者是否适宜溶栓治 疗。（二）技术要点。1. 根据适应症与禁忌症设计溶栓治疗筛查表；2. 通过询问病史及体格

13、检查的信息，填写溶栓治疗筛查 表，确认患者是否具备溶栓指征；3. 根据时间延误，确定适宜患者是否即刻行溶栓治疗；4溶栓适应症，包括：发病3小时的STEMI患者，在不能行 PCI 医院，优先考虑溶栓；发病 12 小时以内，预期FMC 至 PCI 时间延迟大于 120 分钟的 STEMI 患者，可考虑 溶栓；无急诊 PCI 条件，发病 12-24 小时仍有进行性缺血 性胸痛和至少 2 个胸导联或肢体导联 ST 段抬高0.1 mV， 或血流动力学不稳定的患者，仍可考虑溶栓。5.溶栓禁忌症，包括：（1）绝对禁忌症：既往任何时间的脑出血史或不明原 因的卒中；脑血管结构异常（如动静脉畸形）；颅内恶性肿 瘤

14、（原发或转移）；6 个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发 作（TIA ）史（不包括4.5小时5内急性缺血性卒中）；可 疑或确诊主动脉夹层；活动性出血或者出血素质（不包括月 经来潮）；3 个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤； 2 个月内颅内或脊柱内外科手术。（2 ）相对禁忌症：高龄75岁；慢性、严重、没有得 到良好控制的高血压（收缩压180mmHg或者舒张压 IIOmmHg ）,需在控制了血压的基础上（收缩压 160mmHg ）开始溶栓治疗；心肺复苏胸外按压持续时间 10 分钟或有创性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）；痴 呆或已知其他颅内病变；3 周内创伤或进行过大手术；4 周 内发生过内脏出血

15、；2 周内不能压迫止血部位的大血管穿刺； 感染性心内膜炎；妊娠；活动性消化性溃疡；正在应用抗凝 剂国际标准化比值（INR ）水平越高，出血风险越大；终 末期肿瘤或严重肝肾疾病；2 年内应用链激酶或既往有此类 药物过敏史者，不能重复使用链激酶。（三）考核指标：正确判断静脉溶栓适应症和禁忌症的 比例。七、静脉溶栓流程（一）目标：规范静脉溶栓及辅助抗栓治疗的流程。（二）技术要点。1确定STEMI患者具有溶栓治疗的指征后，签署知情同 意书。2. 选择适宜的静脉溶栓药物治疗，尽快启动溶栓治疗。（1）首选特异性纤溶酶原激活剂。阿替普酶（rt-PA）: 全量90分钟加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75 mg/kg 在 30 分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过 50mg ），继之0.5mg/kg于60分钟持续静脉滴注（最大 剂量不超过35mg ），总剂量不超过100mg ;半量给药法: 对低体重、有高危出血风险的老年患者，可采用50mg溶于 50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90分 钟内静脉滴注完毕。（2尿激酶原：一次用量50 mg先将20 mg用10 ml 生