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1、2020急性肝衰竭的并发症和管理急性肝衰竭（ALF ）患者最常见的死亡原因是全身性并发症，这些并发 症是由坏死的肝细胞、内皮细胞和白细胞释放促炎细胞因子和损伤性关 性分子模式（damage associated molecular patter ns，即组织或细胞受到损伤、缺氧、应激等因素刺激后释放到细胞间隙或血液循环中的一 类物质）导致的。不过，目前尚没有针对这些介质的特异性抑制剂的临 床研究。因此，本文要论述的是针对急性肝衰竭并发的全身系统性症状，该如何 进行内科综合管理。一、低血压在ALF患者中，多器官功能衰竭通常以全身炎症反应综合（Systemicinflammatory respon
2、se sylldmme ，SIRS）和血流动力学异常为先兆。ALF患者的血流动力学异常表现为全身血管扩张、有效血容量减少，大 部分患者会因为血容量不足而发生全身系统性低血压。因此，第一步干 预措施应包括静脉注射生理盐水。持续性低血压（平均动脉压60 mmH g），即使血容量正常，也应立即使用升压药；去甲肾上腺素已被 一致认为是首选的初始升压药。对于用升压药抗休克疗效不佳的ALF患者给予生理剂量的氢化可的松效 果如何，目前仍不明确。氢化可的松不能降低患者病死率，但可以减少 升压药的剂量需求。接受升压药治疗的 ALF患者，由于微循环血管的持 续性收缩，可能无法可靠地增加外周氧的输送，从而可能继续发
3、生终末 器官（end-organ，神经传导通路末端的一类小器官）功能障碍、组织 缺氧和乳酸酸中毒；针对这一问题，血管扩张剂（如依前列醇）可能是 有用的。二、肝性脑病和脑水肿ALF的神经系统并发症为肝性脑病和脑水肿伴颅内高压（ICP），它们在 临床上可重叠出现。肝性脑病早期，颅内压升高通常不明显，但若患者 从昏迷发展至深度昏迷，则无论患者是否存在去脑强直状态（3-4级脑病），其都处于存在脑水肿的高危状态。肝性脑病是多因素导致的结果，人们对其发病机制仍知之甚少。目前的 主流猜测认为，一些毒素（尤其是氨）在 ALF患者脑脊液（CSF ）中的 聚集是肝性脑病最主要的发病机制。虽然肝硬化高氨血症的标准药
4、物，如乳果糖和不可吸收的抗生素（如利 福昔明）从未在ALF患者中试验过，但它们具有一定的合理性；不过， 乳果糖引起的肠道气体膨胀可能会阻碍移植手术。脑水肿引起颅内高压是ALF患者肝性脑病常见的并发症。脑水肿在 1-2 级肝性脑病患者中并不常见，但大多数4级肝性脑病患者可发生脑水肿。颅内压升高引起的脑干疝形成，也是导致 ALF患者死亡的最常见原因之 脑水肿的发病机制也是多因素的，其中的关键因素可能还是咼血氨， 其可导致星形胶质细胞肿胀。预防脑水肿是关键，因为颅内压升高可导 致永久性脑损伤，治疗可延迟问题的发生，但不能逆转星形胶质细胞肿 胀的潜在发病机制。ALF患者应将床头抬高至30,有利于静脉回
5、流。同时避免发热、低血 糖或高血糖。肝性脑病引起的中枢换气过度和呼吸性碱中毒，可改善脑 血管循环的自我调节；因此，应该允许患者短期过度通气，同时检测反 向颈静脉血氧饱和度以防止严重的过度通气及脑缺氧的发生。低钠血症可促进水进入星形胶质细胞，应予以纠正。应将血钠浓度维持在140-150 mmol/L之间。乳酸升高与代谢产物增加和机体清除功能下 降有关，可视为预后不良的指标；肾脏替代治疗（ RRT ）可用于纠正酸 中毒和代谢紊乱。2017年欧洲肝病学会（EASL ）指南提出：使用有创颅内压监测的患者 应经过高度选择。当发展至3、4级昏迷，已行气管插管和机械通气的颅 内高压高风险患者出现以下情况时，
6、可考虑使用有创颅内压监测：（1）年轻患者有超急性或急性临床表现；（2）血氨浓度150-200 pmol/L 且在初次治疗后（RRT或液体疗法）没有降低；（3）肾损伤；（4） 使用升压药支持（ 0.1 pg/kg/min ）。当颅内压升高（ 20 mmHg ）或患者神经系统状况恶化时（常伴有瞳孔 改变），应静脉注射甘露醇（0.5-1.0 g/kg体重），或高渗盐水治疗。初次治疗后复发者应立即考虑重复甘露醇或高渗盐水治疗，并进一步使 用丙泊酚或巴比妥类药维持镇静。对于存在难以控制的颅内高压ALF患者，临床医生可以采用低温疗法( 32-33C),并考虑肝移植。三、急性肾损伤70%的ALF患者会出现急
7、性肾衰竭(AKI), 30%的患者需要肾脏替代 治疗(RRT)。急性肾损伤的风险取决于急性肝功能衰竭的病因，其风 险因素包括高龄、对乙酰氨基酚诱发的 ALF、低血压、全身炎症反应综 合征以及感染的存在。除对乙酰氨基酚外，其他引起肾小管损伤的肝毒 性物质还包括磺胺类药物、氟烷和鹅膏毒素。预防AKI发生的策略包括：纠正低血压、积极治疗感染、避免肾毒性药 物的使用、谨慎应用需要静脉造影的放射操作。处理急性肝功能衰竭患者的一个重要原则是尽早开始肾脏替代治疗(RRT)。当患者出现持续性少尿，即使该患者血容量正常且通过使用 加压药使平均动脉压恢复，也应开始肾脏替代治疗。不论血肌酐水平如 何，当任何患者血氨
8、超过150-200 pmol/L、血氨浓度增加，或发生脑 水肿，均应考虑RRT。持续性肾脏替代疗法优于间歇性血液透析，因为间歇性血液透析与平均 动脉压的较大波动有关，对脑水肿和血流灌注有不良影响。、感染约90%的细菌感染者可发现临床或培养的证据。预防性抗生素还未被证 明可以降低ALF患者的感染发生率。但从相关研究中可以推断出一些实 用的指导方针。首先，与ICU治疗相关的常见感染部位也同样常见于 ALF患者，包括肺 炎（50%）、泌尿道感染（22%）、静脉导管引起的菌血症（12%）和 自发性菌血症（16%）。革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌是最常见的菌株， 还有一小部分的真菌（主要是念珠菌）和厌氧菌感
9、染。第二，在进入ICU后，应定期将血液、尿液和痰液送去培养监测。第三，在等待肝移植的患者中，应考虑预防性抗生素的使用，因为移植 前感染会导致严重后果。最后，经验性广谱抗生素应在全身炎症反应综合征、肝性脑病恶化或低 血压的情况下使用。五、凝血功能紊乱ALF患者凝血酶原时间/INR明显升高，且存在血小板数量和质量上的功 能不全，其严重程度与全身炎症反应综合征成正比。虽然上述凝血功能 的改变在ALF患者中非常普遍，但自发性出血或临床显著出血非常少见（约 10% ）。2017年欧洲肝病学会（EASL ）指南对ALF患者凝血功能紊乱的管理建 议是：通常不支持新鲜冰冻血浆和其他凝血因子的使用，只有在特定的 情境如颅内压监测下或活动性出血时可以考虑应用。输血血红蛋白的目 标值是7 g/dL，日常检查时应注意预防静脉血栓形成。
