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1、基 本本 概概 况况单位名称称地 址登记类别别消防安全全重点单单位序码单位性质质上级主管管部门消防安全全责任人人（法定定代表人人或主要要负责人人）联系电话归口管理理部门负负责人联系电话消防安全全管理人人固定资产产（万元元）上年总产产值（万万元）占地面积积（m2）建筑面积积（m2）建筑结构构耐火等级级楼层高度度厂、库面面积栋数单位所在在楼层车间数库房数床位数（医医院、幼幼儿园或或旅业）礼堂容纳纳人数影剧院座座位危险品车车辆数职工人数数正式重点工种种人数非正式义务消防防队（人人数）专职消防防队负责人主要灭火火装备人数电话供电情况况电力负荷荷等级用电设备备负荷（KKW）实际用电电量（KKW）消防给水
2、水情况消防水源源市政进水水管数量量及管径径管网形式式室内最不利点点消火栓栓压力室内天然消防防水源数数及容量量室外室外消防安全全重点部部位数量量消防安全全重点部部位名称称消防安全全重点部部位名称称消防安全全重点部部位名称称消防安全全重点部部位名称称消防安全全重点部部位名称称主要原料料（名称、数数量、用用途）主要产品品或储存存物品（名称、数数量）审核验收收情况是否已审审核是否已验验收备注注：消防防安全重重点单位位可结合合行业自自身消防防安全工工作的特特点，适适当增加加有关本本单位消消防工作作实际需需要的相相应栏目目和内容容，列入入基本本概况一一表之后后灭火和应应急疏散散方案制作日期期： 年 月 日
3、日单位名称称地址辖区公安安消防队队增援消防防队消防安全全责任人人联系电话话专职消防防队队长义务消防防队队长人数人数车辆数主要装备备组织机构构总指挥副总指挥挥灭火组通讯组疏散组救护组报警方式式报警和接接警程序序：重点部位位1重点部位位2应急疏散散程序及及措施：扑救初起起火灾程程序及措措施：通讯联络络、安全全防护的的程序和和措施：重点部位位情况名称建筑耐火火等级面积（mm2）层数高度（mm）人数消防安全全责任人人基本情况况火灾危险险性预防措施施扑救措施施注：单位位确定重重点部位位后，每每个重点点部位均均高应填填写此表表，可根根据实际际一个重重点部位位填写一一张表建筑消防防设施维维修保养养记录委托单
4、位位维修保养养单位维修保养养人员维修保养养日期建筑名称称项目维修保养养情况备注消火栓系系统室内消火火栓室外消火火栓消防水泵泵水泵接合合器消防水池池屋顶水箱箱通风空调调风机防火阀防烟排烟烟系统防火阀送风机排烟阀排烟机火灾自动动报警系系统集中报警警器区域报警警器感烟探测测器感温探测测器应急广播播手动按钮钮其他探测测器项目维修保养养情况备注自动喷水水灭火系系统喷洒头报警控制制阀水流指示示器压力开关关水泵稳压泵气压水罐罐管道阀门门其他气体灭火火系统喷头瓶头阀分配阀远程启动动装置联动开启启装置手动开启启装置紧急出动动储罐其他安全疏散散系统疏散指示示标志消防电源源应急照明明消防电梯梯防火门防火卷帘帘其他消
5、防设施施情况名称规格数量设置位置置备注火灾隐患患情况记记录表检查部位位检查人员员检查日期期火灾隐患患整改意见见被检查部部位负责责人意见见签名：年 月 日 消防安全全管理人人意见签名：年 月 日 消防安全全责任人人意见签名：年 月 日 处理结果果消 火 栓 系系 统检 测测 报报 告告NO： 第 页 共 页页委托单位位委任时间间建筑名称称系统名称称设计单位位设计资质质施工单位位施工资质质主要装备备名称和型型号数量制造厂出厂年月月检测结论（检测报报告专用用章）填发日期期 年 月 日日备注批准： 审核： 序制制： NO： 第 页 共 页页检测项目目检测内容容实 测 记 录录评价普通检查电源负荷等级级
6、切换方式式配电线路路消防水箱箱容量消防用水水保障措施施室外消火火栓管网布置置管 径消 火 栓安 装外 观室内消火火栓管网布置置管 径消 火 栓手动按钮钮配 套 件安 装外 观NO： 第 页 共 页页检测项目目检测内容容实 测 记 录录评价管网试压压室外管网网试验压力力保压时间间试验情况况室内管网网试验压力力保压时间间试验情况况功能检测测室外消火火栓最不利点点压力最有利点点压力室内消火火栓最不利点点压力最有利点点压力消 防 水 泵泵流 量扬 程运转情况况联动试验验检测说明明自 动动 喷喷 水水 灭灭 火火 系系 统统检 测 报 告告NO： 第 页 共 页页委托单位位委任时间间建筑名称称系统名称称
7、设计单位位设计资质质施工单位位施工资质质主要设备备名称和型型号数量制造厂出厂年月月检测结论（检测报报告专用用章）填发日期期 年 月 日日备注批准： 审核： 序制制： NO： 第第 页 共 页检测项目目检测内容容实 测 记 录录评价普通检查电源负荷等级级切换方式式配电线路路消防水箱箱容量水量保障障稳压装置置选 型布 置配 套 件安 装外 观报警阀及及组件选 型组 件控制锁定定地面排水水安 装外 观管网布 置管 径变径处理理NO： 第 页 共 页页检测项目目检测内容容实 测 记 录录评价普通检查管网支 吊吊 架架放水装置置水流指示示器减压装置置安 装装外 观观喷头选 型布 置安 装数 量外 观管道试压试验压力力保压时间间试验情况况管道冲洗流 速流 量出口水质质水源容 量水 质NO： 第 页 共 页页检测项目目检测内容容实 测 记 录录评价功能检查消防泵流量、扬扬程启停泵压压力运转情况况联动试验验稳压装置
