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1、退药现象与解决对策退药的合理性一直有争议，去年医药经济报还发表过不同的观点。药房是为患者提供药物治疗服务的重要部门，药品的管理与调剂有一系列的制度，根据医疗机构药事管理暂行规定第六章第二十七条规定：为保证患者用药安全，药品一经发出，不得退换。常常看到药店“药品离柜，概不退换”的字样，不能退药似乎已经成为一种行业潜规则。多少年来，这是通行一个行规，即药品离开药房一律不退换。国家药品管理的相关法律虽然没有明确禁止退药，但规定被污染的药品按假药论处，说明退药容易引发安全隐患。当然，我们不能因潜在问题的存在，就紧闭退药的大门，制度是需要不断完善的。另外，合理退药给本已繁忙的药师又增添了一项工作，院方在
2、出台此项措施的同时，也应从源头上限制医生乱开大处方，避免药师徒增工作量。同时，药物作为特殊的商品，原则上是不予退换的，频繁的退药，给医疗用药安全埋下了隐患。但由于存在诸多因素，患者要求退药的情况时有发生，退药实在是被逼无奈，现在评优、评现代化医院等都需要病人一定的满意度，而不退药显然会使病人满意度大打折扣。如何体现“以患者为中心”？医患关系是一种特殊的民事关系,患者有权选择医院和医务人员,有知情同意权,也就是说对医疗措施、治疗方案、医疗风险、治疗后果有知悉的权力,特别是医保患者选用医保外药品时有决定权。医务人员如果工作不到位,沟通不及时,盲目开方用药,患者拒用、换药现象就会发生。因此,纠正行业
3、不正之风,加强医德、药德教育,加强医患思想沟通工作更有意义,给患者制定经济、科学、合理、安全的用药方案显得十分重要。一、退药与退修的区别1. 退修：指处方发现错误包括医生开的药不合理、剂量、价格错误等。2. 退药：指药品已经发出给病人或科室。退药还可以进一步分为内部和外部退药。内部退药：医务人员如果差错、不合理等原因造成。外部退药：病人方面如ADR、死亡等原因造成。内部退药可以吗？二、退药的原因 造成门诊患者退药的原因很多：1.医生方面：误诊：患者住院治疗后，确诊与初诊不一致，药物治疗方案需要改变；大处方：医生开大处方，造成药品效期内或病程内不能用完的药品。病人唯一能辨别大处方的途径，只能是事
4、后的药品剩余情况。因此，必须有“合理退药”的机制来制衡医院和医生的“消费欺诈”优势，来保护消费者的知情权和公平消费利益。因治疗需要退药，其中临床治疗需要停药，需要调整治疗方案，转科或转院治疗后退药。因医师开错药名（迎合病人）、含量、浓度、剂量、剂型和用法或有两种以上药品存在配伍禁忌或作用相似。因患者药物禁忌证退药 其中绝对禁忌证和相对禁忌证。因医师处方量过大退药，其中因患者病情变化退药，病情好转或治愈后剩余药品退药。2.药师方面：药房发错药品、发出有质量问题的药品：接近失效，并在超过有效期后仍不能使用完的药物；3.病人方面：因患者拒绝用药，其中经济因素（药物欠费），患者认为非主要治疗药品，病情
5、并非需药，医患沟通不当、看到说明书列出的不良反应就不敢服用、有的患者轻信他人不遵医嘱，任意改动用法用量或中途自行停药，造成药物疗效不佳，要求退药；患者家中已有同类药品。患者就诊2个以科室，患者购药后发现有2种以上药品有配伍禁忌或作用相似，要求退药。因患者提前出院或死亡后退药。4.药物方面：不良反应是造成患者退药的重要原因，而抗菌药物又是产生不良反应最多的药物。抗菌药物是治疗细菌感染和细菌性传染病疗效确切的药物，由于滥用抗菌药物的现象十分普遍，药物不良反应的发生率明显增加，大多数的抗菌药物主要经肾脏排泄，肾功能减退者一旦感染，应慎重选用磷霉素、氨基糖苷类、万古霉素等药物；肝功能减退者，应慎重选用
6、红霉素、阿莫西林、头孢哌酮等药物。5.其他方面：实行电子处方，医生或护士或划价人员在录入处方时，由于拼音不准，或对药品的商品名比通用名熟悉，再加上同一种药品有不同的规格和剂型，容易上下档选择错误，没有检查，造成电子处方录入错误。三、合理退药1. 保证患者用药安全应该从二个层面理解退药给药品质量管理带来了难度也增加了患者用药的不安全因素。（1）退药病人的用药安全：（2）退药再给其他病人的用药安全：为了加强药品管理，加强工作人员责任心，保证患者用药安全、有效，经济负担合理，更好的体现“以病人为中心”的宗旨。退药不是无条件的，“合理退药”时应该附加必要条件。因此，从保证患者用药安全方面考虑应该注意如
7、何设定条件验收退回的药品，应该制定病人退药程序：1.请医生用另一张副方（绿色），写明退药原因，所退药品名和规格，数量。并签名。2.退药病人持医生所写的退药证明、药物处方及应退药物到门诊药房，门诊药房药师验收退回药物，填写退药清单并签名确认。3.退药人持退药清单到门诊收费出办理退款手续。4.仔细检查和核对完包装和条形码，批号、生产单位，外观、字迹等，防止调包和混淆。2. 退药条件凡包装完好、药品外观无变化的西药及中成药，根据以下情况分为无条件退药、有条件退药或不能退药。一、无条件退药差错下述情况之一，医院可无条件办理退药、退款手续。1.患者用药后，临床观察到引起严重的药物不良反应；2.发错药物或
8、用法交待错误的药物；3.所调剂的药物已接近失效，并在超过有效期后仍不能使用完的药物；4.药房工作人员所调剂的药物已经超过使用期限；5.药房在发给患者时已经存在发霉、变质、变色等质量问题；6.患者住院治疗后，病房确诊与门诊初诊诊断不一致，药物治疗方案需要改变的；7.医生开大处方，损害患者利益，由此而造成的医疗纠纷，应予以退药、退款。所退药款，从责任医生工资中扣除。二、有条件退药医院的诊疗环节未发生过错，药品质量符合药典规定，患者因病情变化不能继续使用的未用完药物，经药剂科鉴定后可部分退药，所退药品当场销毁，医院与患者各承担退药款50%的损失。三、不予退药、退款下述情况，医院各诊疗环节均未发生过错
9、或不足，不予办理退药、退款手续。1.前期在我院门诊部进行诊疗的患者，因病情加重等原因转入住院治疗后，病房确诊与门诊初诊诊断一致，药物治疗方案未改变的；住院部医生有义务优先将门诊药物用完。2.医生开处方时，能够遵守处方制度及医院的有关规定，疗程合乎规范要求，但病人未能用完药物，要求全部或部分退药。3.中药饮片、已发出的分装药物（散装片剂），原则不作退药处理。4.传染病不得退药，即使外观无破损，效期、储存条件符合要求，也应在禁退行列之中，否则极可能会造成二次污染，危害他人健康。5. 凡是要求低温保存的药物，一经发出以后必须限时退药，超过时间不得退药，因此医院的各位医生在开药时会严格掌握用药指征、熟
10、悉不良反应，并且给患者交代清楚，不得多开，以下是需要特殊保存的药物品种（贮存条件为28的药品）有：胰岛素注射液（、诺和灵R笔芯，诺和灵N芯，诺和灵30R笔芯，诺和灵50R笔芯，门冬胰岛素30注射液，门冬胰岛素注射液），重组人红细胞生长素注射液、降钙素、盖瑞宁注射液、重组人干扰素1b注射液、施沛特注射液、前列地尔注射液、破伤风抗毒素注射液、贝复舒眼液、贝飞达胶囊、人血白蛋白注射液。6.剩余的麻醉药品和第一类精神药品应无条件收回，而不能作为退药处理。四、如何防止或减少退药 (1)深入开展临床药学工作，与临床科室密切联系，提供药物配伍禁忌、不良反应及相互作用方面的咨询。由于不良反应造成需退药的，建议
11、医生给患者开第一次药时，最好开最小包装量的药品，尽量避免退药。(2)在门诊开设药物咨询窗口，直接为患者提供用药服务，增加患者的用药知识，让患者和药物工作者建立交流平台，开创并形成吃药问药师的新局面。提高门诊的诊疗质量，要求医生在首诊时认真询问患者既往用药信息，并告知药物可能产生的副作用及如何处理，让患者有知情权，一旦发生，不必惊慌，知道怎样正确对待，减少退药事件的发生。(3)完善药品信息，定期发放药讯，将易搞错的情况通过药迅反馈给临床医生。同时希望医生在导入处方时，加强责任心，规范操作，看清药品信息，认真核对电子处方，并且让患者知道用了哪些药，增加透明度，对由于医院方面造成退药的，对未离开窗口
12、的药品予以全退，对离开窗口的药品，由医生写清退药原因，确认是本院所配药品，给予解决，退回药品予以报废，责任落实到当事人，使由于工作人员失误造成的退药降低到最低点。3.1 减少重复用药，避免开大处方由于医师对药物知识掌握得不够全面，对药物组成成分、药代动力学性质及药物相互作用等方面知识了解不够。在临床用药出现合并使用含有相同活性成分的药剂和合并使用在药理学或治疗学上属于同类的两种以上药物，造成患者不依从而引起退药现象的发生。如抗感染治疗中给予静点头孢呋辛钠（二代头孢）后，又给予口服特力士（羟氨苄青霉素），导致患者要求退药。在治疗心脑血管疾病时同时给予舒血宁注射液、红花注射液、脉络宁注射液，而造成
13、退药。因此只有强化医师对药物知识的全面把握和药师的指导作用下才能降低由此引起的退药比例。门诊处方剂量偏大、用药时间长也是造成退药的原因。医师开具处方应执行“处方规则”，避免开大处方。并根据患者的情况及时调整治疗方案，用药时应做到安全、有效、经济。3.2 注重强化药物的有效性与经济性的双重功效患者因经济状况不佳而退药的，所占比重较大，这也是造成病人不依从退药的原因。部分患者往往是病情稍有好转就提出出院退药。而造成这种现象多数是由于经济原因。随着医疗体制改革的深化，我院医保病人所占比例日益增大。因此，医师就如何对甲、乙、丙类的医保药的合理应用及如何强化药物的效能，是提高患者依从性的重要因素。这就要
14、求医师应根据病情需要结合患者的经济情况为患者精心设计合理的治疗方案。3.3 注重医德情感投入，强化服务意识由于医务人员的责任心不强，使患者难以依从造成退药。如有些医师开处方或下达医嘱时，写错药名、含量、浓度、剂量、剂型和用法，甚至不仔细询问患者的用药史和过敏史，在未全面了解患者生理和病理的情况下就给患者使用药品；而有些护士在执行医嘱前未能注意到药品的配伍禁忌，在执行医嘱时未严格按医嘱要求的用药时间和间隔给药，这些都是导致退药的原因。因此提高医务人员的责任心，强化服务意识树立患者对医务人员的信任，极为重要。医师不仅要有精湛的医术，而且要以良好的医德情感对待患者，让患者处处感受到人文精神的关怀和生
15、活的方便。3.4 加强合理用药的指导与宣传为从多角度、多渠道、全方位地指导与宣传合理用药的知识，我院自2002年3月实施“军卫一号”网络工程，将逐步启动合理用药软件系统提示医师、护士注意用药剂量、用法和配伍禁忌。通过药局主办的期刊“药械通讯”向临床医师介绍最新的药物知识和药学动态，向护士传播新的用药知识。邀请临床经验丰富的药学专家进行讲课，以提高我院整体的用药水平。药师加强指导患者对药品的正确使用，耐心与患者沟通，详细向患者介绍药物的性能、用法、用量、禁忌症和药物的不良反应，从而降低患者自行中断治疗和因药物不良反应而退药的比例最大限度减少门诊患者退药应从以下几方面对出诊医务人员进行教育:（1）
16、提高出诊医师医疗技术水平，应选派高年资、素质高的医师出诊，对门诊患者能准确及时诊断疾病，科学掌握患者病情发展变化及转归。（2）出诊医师应认真学习全面准确掌握所用药品知识，如化学性质、药理毒性、适应证、不良反应、禁忌证及用药注意事项等。（3）加强医患沟通，通过医患沟通与交流技巧的培训，出诊医师在提供医疗技术服务的同时，要充分考虑门诊患者文化程度、年龄、性格、医患双方对疾病认识上的差距及对治疗效果、康复、安全、价格等多方面就医心理需求，良好的医患沟通与交流会增加患者对医务人员的信任度，从而积极配合治疗，还能激发患者机体的潜能，有利于患者的治疗和康复。（4）加强医德医风及职业道德的教育，提高服务质量，通过换位思考，增强医务
