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1、肾绞痛诊断和治疗新概念孙西钊 叶章群 【概要阐述了急性肾绞痛诊断和治疗的新概念和新进展，重点介绍了一些诊疗新技 术和新方法的临床应用价值。】急性肾绞痛大都是由结石所致，而且大部分发生于输尿管结石，因而所谓的“肾 绞痛”其实大都是输尿管绞痛。肾绞痛具有特定的病理生理变化和临床表现，临 床上可将其视为一个独立的病种（identity）。当今，随着临床医学技术的发展， 肾绞痛的病理生理和诊断治疗的概念也正在发生着相应的改变。1病理生理急性肾绞痛是由于上尿路结石引起的反应性肌肉收缩所致，发生机制有二： 结石在肾盂、输尿管内急促移动或突发嵌顿，导致上尿路急性梗阻，由于管腔 内壁张力增加，这些部位的疼痛感
2、受器受到牵拉后引起剧烈疼痛；输尿管或肾 盏壁水肿和平滑肌缺血使炎症递质增加，激活了更多的疼痛感受器，进一步加重 了痛感。当上尿路梗阻持续不缓解时，将会发生一系列病理生理改变。在急性上尿路 梗阻模型中，在开始的15 h内，肾盂压力和肾血流量都是增加的，而在随后 的 4h 里，肾盂压力仍高但肾血流量却开始衰减。过了这段时间后，肾盂压力和 肾血流量都开始衰减。最初的肾血流量增加是由前列腺素介导的，同时，它还可 导致利尿，增加肾盂内压力，以及使肾血浆流量在皮质和髓质重新分布。随着血 流量的进一步减少，还将影响肾小球滤过率、肾血流量和肾氧化代谢，这些生理 生化参数在数小时内下降，并在单侧输尿管闭塞2h后
3、达到最低值。因此，当结 石造成的梗阻影响到肾功能时，最佳的治疗是通过去除结石、置入输尿管支架或 者经皮穿刺肾造瘘来给肾脏减压，减少肾损伤的风险。2 诊断结石并发肾绞痛的定性和定位诊断主要依赖于影像学检查。引起肾绞痛的结 石通常很小，以往多采用单一普通影像学检查（例如KUB），容易引起漏诊，或被 误以为结石已经排出。如今，随着非增强螺旋CT（UHCT）技术的应用，结石的检 出率大大提高。2.1超声波在国内， B 超检查已成为诊断肾绞痛首选的筛查方法。它的主要优点是不受 结石性质的影响，无论是X线透光或不透光结石，而且还可用来鉴别其他一些急 腹症。通常在急性肾绞痛发作6h后，肾集尿系统开始出现轻度
4、扩张，这是判定 结石引发绞痛的间接证据。不过B超检查有其局限性：它是一种主观性较强的 检查法，操作医生本人的经验和兴趣对检出率的影响较大；受检结石需要一个 均质体(如肾组织或膀胱内的尿液)作为衬托结石声像的背景，即所谓的“声 窗”，但输尿管结石因缺乏这种背景而较难检出，除非结石梗阻后引起输尿管扩 张形成“水路”作为定位引导，否则诊断误差较大，甚至是不可能的，尤其是中 段输尿管结石。因此，不可单凭 B 超检查结果作为影像学确诊的惟一依据。近年来，国外已经采用多普勒超声波通过测定阻抗指数(RI)来诊断急性肾绞 痛。有人认为，这一技术对于评估急性单侧性上尿路梗阻具有很高的敏感性和特 异性，对于不适宜
5、 X 线检查的妊娠期患者尤为适用。2.2腹部平片KUB是诊断肾绞痛的常规性检查方法。虽然在理论上90%的泌尿系结石为X 线阻光性结石，但由于肾绞痛患者大都存在肠胀气，而且引起肾绞痛的结石体积 一般较小，加上可能被骨骼阻挡，实际上急诊 KUB 的结石检出率远低于此值。美 国和日本的两项调查发现，急性肾绞痛时常规KUB的结石检出率低于50%。以往 曾认为，其余未检出的结石可能是因结石体积较小，在 KUB 检查之前已自行排出 体外，其实绝大多数结石仍留在尿路内。因此，当今国外一些急症医学和泌尿外 科的学者认为，单用 KUB 对诊断肾绞痛的价值有限，但阳性者对于 SWL 和输尿管 镜取石的术前定位有帮
6、助，因而仍应作为常规检查手段。 KUB 加 B 超对结石的定 性诊断在敏感性和特异性上等于甚至高于 IVU。2.3静脉尿路造IVU 曾是诊断肾绞痛的金标准，但其敏感性只有 64%，如今已不再是首选诊 断方法。在绞痛发作期间或期后两周内进行 IVU 检查时，尿路常不显影，这种“无 功能肾”现象亦被称作“沉默肾”，是因急性上尿路梗阻引起的一过性功能性少 尿所致。这是一种可逆性肾功损害，一般两周后肾脏开始显影，四周后大多可恢 复至先前水平。在此期间， IVU 可呈现肾实质显影，这是由于尿路内高压引起的 肾内小静脉回吸收造影剂所致。由于在急性肾绞痛时， IVU 显影差，只能提示急 性肾功损害，而不能明
7、确尿路的病理形态。在定位诊断方面与其他方法相比，并 无更大优越性，加上造影剂会加重肾功能损害，近年来国外急诊 IVU 已被 KUB 加超声检查所取代。但在某些情况下，仍需要IVU检查：需进行经皮肾镜、输 尿管镜或开放手术治疗；疑有泌尿系肿瘤；糖尿病伴发结石性肾绞痛，并被 疑为是肾乳头坏死；腹部平片和超声达不到诊断要求。2.4 螺旋 CTUHCT 可进行无漏层连续扫描，非常精确，是诊断上尿路结石最可靠的影像 学方法。UHCT非常灵敏，即使X线透光的尿酸结石以及小于0.5 mm的微小结石, 也能清晰显示。绞痛发作后，UHCT常可显示肾包膜下积液，这是诊断急性肾绞 痛的有力佐证。在结石的定性和定位诊
8、断上，螺旋CT的灵敏度为94% 100%，特 异性为 92%99%，诊断精确度为 94%100%。因此，目前对于急性肾绞痛发作者， 国外提倡首选UHCT检查，而且绝大多数病例都可确诊。应当注意，由于UHCT 过于灵敏，有时可将作为 Randalls 小体的肾内钙化点显示出来，并被当作肾 微结石。由于该项检查费用较高，在国内一般只宜用于前述各项方法无法确诊的 肾绞痛，尤其是输尿管结石并发肾绞痛者。2.5磁共振尿路造影MRU 不能直接显示结石，而且价格高昂，一般不作为肾绞痛的常规检查。 MRU 能显示尿路积水，而且还可评估肾功能，类似于标准IVU造影，对于IVU不显影 者，它仍可提供清晰的影像学证
9、据。一项研究显示，钆增强的MRU较T2加权系 列MRI对于检测输尿管结石和梗阻更为敏感。此外，MRU还可鉴别妊娠生理性扩 张与病理性扩张。因其不存在辐射，故特别适用于诊断孕妇和儿童的急性肾绞痛。3处理结石并发急性肾绞痛的处理基于两个主要概念：镇痛；除石。3.1镇痛对于肾绞痛疗效确切的常用镇痛药目前公认有非甾体抗炎药和麻醉性镇痛 药。目前，非甾体抗炎药物(NSAIDs)的临床使用越来越多。NSAIDs的镇痛机制 是减少肾脏内前列腺素等疼痛递质的生物合成；减轻局部水肿和炎症，并抑制因 输尿管平滑肌兴奋引起的蠕动增加，降低输尿管内压。在一项对NSAIDs和吗啡 的随机、对照、前瞻性研究中，发现这两种
10、药物有着同等的明显缓解肾绞痛的作 用。常用治疗肾绞痛的NSAIDs主要有以下三种：双氯酚酸钠，是2005年欧洲 泌尿外科学会尿石症指南中首推的镇痛药，常用量是栓剂或片剂50 mg，每天两 次，当预计有结石自排可能时，可连用 310天，不仅可预防绞痛发生，而且还 可减轻输尿管水肿，有利于排石。酮咯酸(ketorolac)，国际上用循证医学方 法证明了酮咯酸为治疗肾绞痛的有效药物。酮咯酸是一种异丁芬酸类NSAIDs， 常用量为3060 mg/次，最大量120 mg/d，连续使用不超过2天。消炎痛，是 国内常用的一种治疗肾绞痛的非甾体类抗炎药，用药方法是消炎痛肛栓100 mg， 每天 1 次。虽然N
11、SAIDs可减轻肾绞痛的痛感程度，但它还能通过抑制前列腺素合成来 潜在地干扰肾脏的对梗阻产生的自身调节，前列腺素E2和I 2能够调节肾血流量、肾小球滤过率、肾素释放、尿液浓缩和钠钾的分泌。在狗身上应用酮咯 酸治疗单侧输尿管梗阻，发现对对侧的肾血流量没有影响，而在梗阻侧则可以下 降35%，而且一次用药后肾血流量下降时间可持续4 个小时。在正常人这种影响 可以很好耐受，但在肾脏有基础病变的患者使用NSAIDs可能会诱发急性肾衰。麻醉性镇痛药：对于肾绞痛的处理，长期以来都是采用哌替啶作为标准镇痛 疗法。阿片类镇痛剂对输尿管张力作用的资料存有争议，但是实验效果一般都是 显示输尿管张力增加或无作用，增加
12、输尿管张力会起相反作用。此外，一些吸毒 者有时会伪装肾绞痛症状来骗用麻醉性镇痛药物。对此，目前麻醉性镇痛药主要 用于非甾体抗炎药镇痛效果不佳者，常用药物是哌替啶，剂量和用法是lmg/kg 体重。欧洲泌尿学会认为，使用强阿片类药物时，应合用阿托品。目前，国内治 疗肾绞痛的药物繁多，而且使用也不够规范。有些药物本身不属于镇痛药，例如 钙通道拮抗剂、黄体酮等，虽在理论上可降低平滑肌张力，从而起解痉止痛作用， 但疗效并不确切。在我国，阿托品等M受体阻滞剂使用较广，但疗效不佳，而且 副作用较大，一般不应单独采用。最近国外有人经临床研究后指出，东莨菪碱等 M 受体阻滞剂可能是理论推测有效，而实际作用有限。
13、此外，解痉药的另一弊端 是减慢输尿管的蠕动，不利于排石，这也是不主张单独使用解痉药的理由之一。3.2除石3.2.1 冲击波碎石 SWL 问世之处就用来治疗急性肾绞痛，但存有争议。后经 大量的临床实践，目前认为，用 SWL 治疗结石并发肾绞痛有其合理性： 肾绞 痛发作时，表明结石在输尿管内移动，结石与输尿管黏膜间可产生新的空隙，局 部的炎症和水肿较轻，加之引起绞痛的结石一般体积较小，这都有利于击碎结石。 结石被粉碎后梗阻解除，疼痛即可缓解。冲击波疗法本身具有镇痛作用。根据 “门控”理论，使用刺激物触发疼痛的方式对轴突进行强刺激后可以产生镇痛作 用。另外，冲击波可能通过直接的机械效应改变局部细胞膜
14、的通透性，冲击波的 压力成分改变了离子通道，导致细胞膜分子间距增大，使神经膜的极性发生变化， 最终通过抑制去极化作用而产生镇痛效应。输尿管结石SWL的最佳适应证是小于1 cm的结石。在SWL前一般不必清洁 肠道，以免加重患者的痛苦。患者在接受300800次冲击后肾绞痛即可缓解。治 疗过程中要注意仔细观察，结石粉碎即可，避免过量冲击，一般都能达到及时止 痛和排石的双重目的。急诊SWL期间，常规应用抗生素来预防尿路感染，氨苄青 霉素具有一定的输尿管解痉作用，可以作为首选。3.2.2 输尿管镜取石 对于大于 1 cm 的输尿管结石，应首选输尿管镜取石。 在国外，由于输尿管镜取石在费用上低于SWL,虽
15、其需要麻醉、住院，且有输尿 管损伤风险等等，但因成功率略高于SWL，所以在治疗远端输尿管结石时（髂血 管以下水平）有时也被作为首选疗法。在输尿管取石之后，均应放置输尿管导管， 即使取石失败，但对控制肾绞痛仍可起到有效的止痛作用。3.2.2a 1受体阻滞剂 近年来，以a 1受体阻滞剂为代表的药物排石疗法 （MET）颇受国外泌尿界关注。研究表明，输尿管存在a和0肾上腺素受体，主 要是a受体，a受体又可分为a 1和a 2受体。根据受体的选择性分布，a 1 又可进一步分为3个亚型：a 1A位于近段尿道、前列腺和膀胱出口； a 1B位于 血管平滑肌；a 1D分布于逼尿肌和远段输尿管。a受体（尤其是a 1
16、受体）在远 段输尿管的生理方面起重要作用。去甲肾上腺素是一个主要的 a 受体激动剂， 对输尿管起着正性变时效应，因而可增加其蠕动频率。它还可诱发正性收缩能效 应，增强肌张力，而且在大剂量时可致输尿管完全收缩，因而刺激 a 受体，可 减少尿流通过输尿管的容量。在已知的亚型中，a 1D受体对逼尿肌收缩和远段 输尿管痉挛所起的作用最强，尤其是壁段输尿管。在理论上，因为壁段逼尿肌管道对结石的移动阻碍最大，所以 a 1 受体是最 理想的治疗靶点。 a 1 受体阻滞剂可作用于前列腺和膀胱颈，因此目前已被首选 用来治疗下尿路症状（LUTS）。其中，坦索罗辛可选择性作用于a 1A和a 1D,是 一种治疗前列腺增生和前列腺炎的常用药物。由于a 1受体阻滞剂可抑制壁段输 尿管张力，而且亦可降低其蠕动频率和幅度，这样，就可降低壁段输尿管压力， 增强尿液传输能力。基于受体的特异性，自 1999年起，国外有人用坦索罗辛治 疗梗阻性下段输尿
