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1、道路交通安全警示教育学习心得体会和遵守道路交通安全法律法规的保证 姓名张素玉性别女年龄58岁籍贯云南民族汉 职业工人 婚否已婚 工作单位职别 安宁市百货公司营业员住址安宁市连然街0号 入院日期22X41 病史采集日期02-1病史记录日期2X-1病情陈述者本人可靠程度可靠 主管医师金永浩医疗诊断 胆总管癌阻塞性黄疸，原因待查主诉右上腹胀痛1月，伴黄疸半月。 现病史患者于今年3月初起,感右上腹持续性胀痛,向后背部放射,平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。无发热，伴有恶心、食欲不振,饭量由每餐10g减至0g。乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。在当地医院疑诊肝炎,用中药及对症
2、治疗无效，黄疸进行性加重,来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收治。患者以往无上腹疼痛发作史,亦无呕血及黑便史。 过去史平素身体健康。3岁时曾患麻疹并发肺炎,发病后5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹,1月痊愈。9岁患菌痢、便脓血，服中药治愈。否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。幼年曾接种牛痘苗。前年春曾接种五联制剂3针,以后每年5月注射三联菌苗1针。无重要皮肤病史。 个人史生于江苏阜宁,未去过外地,无烟酒嗜好，无食生肉史。参加工作已30年,一直做营业员工作。否认毒物、放射性物质接触史,否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。月经634,已绝经1年。983年结婚，199年生1女。丈夫健在。 2830
3、体格检查 一般状况体温362，脉搏0/in,浅平。血压16/10.kpa（20/80mhg)，身高160，50g。发育正常,营养欠佳。慢性痛苦病容，神志清,应答切题，检查合作。 皮肤全身皮肤明显黄染,弹性差,无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌及血管蛛。 淋巴结颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。 头部 头颅无外伤、畸形,发黑,有光泽。无脱发及疮疖。 眼部眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。巩膜明显黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，运动自如,对光反应灵敏，调节反应正常。视力正常。 耳部外耳道无分泌物,耳郭无牵拉痛,乳突部无压痛。听力无异常。 鼻部无畸形，鼻翼无扇动。鼻前庭无异常
4、分泌物,通气良好,鼻窦无压痛。 口腔无特殊气味,口唇、口角正常，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着。牙齿正常，舌质红,苔黄腻，扁桃体不大。悬雍垂居中,咽部无充血，咽反射存在，声音无嘶哑。 颈部对称,运动自如，颈无抵抗,未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音,气管居中。 胸部 胸廓形状正常,双侧对称，肋间平坦，运动自如,胸壁无肿块及扩张血管，双侧乳房对称,无异常。 肺脏视诊。呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧以称。 触诊。语音震颤两侧相等，无摩擦感。 叩诊。反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3m。 听诊。呼吸音及语音传导双侧对称,无摩擦音及干、湿罗音。
5、心脏视诊。心尖搏动不明显,心前区无隆起。 触诊。心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1处最强，无抬举性搏震颤及摩擦感。 叩诊。左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线0m。 听诊。心率90mn律齐,各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。 腹部见外科情况。 外阴及肛门发育正常,无皮疹、溃疡、结节,无外痔及瘘管。 脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性水肿。肌力及肌张力正常，无萎缩。关节无红肿,运动正常。 神经系肢体感觉,运动正常，膝腱及跟腱反射正常,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 右(c)肋间左（m)202.53.04356.5 8.
6、 外科情况 视诊。腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张未见肠型及蠕动波。 触诊。全腹柔软，肝、脾未触及。右上腹有深压痛,无肌紧张及反跳痛。莫非征阴性。 叩诊。肝浊音上界右第5肋间,肝区叩击痛+，无移动性浊音。 听诊。肠鸣音正常。未闻及血管杂音。 五官器。头部无疮疖及外伤史。双眼视力好。无耳痛、流脓。无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。无牙痛。前年曾有咽痛，患急性扁桃体炎，用青、链霉素治愈。 呼吸系。无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。 循环系。无心悸、气短、发绀、呼吸困难。无心前区疼痛及血压增高史。 消化系。197年以来,饮食不当时有中上腹胀不适,无反酸、嗳气、呕吐，服胃舒平治疗后症状消失。无
7、腹泻及黑便史。 血液系。皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。 泌尿生殖系。无尿频、尿急、尿痛、排尿异常,无颜面浮肿、腰痛史。 神经精神系。无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系。无运动障碍，无关节脱位及骨折史。 外伤及手术史。无。 中毒及药物过敏史。无。 检验及其他检查 血常规。rbc4012/l（400万/l)，h10g/l，wbc16.109/l(150)，n90%，8%,m2%。 尿常规：正常。尿胆红素+,尿胆原1:10阳性。 粪常规。灰白色,质软、红细胞,白细胞，隐血试验，粪尿胆原。 肝功。胆红素88.1mo/l(11mg/dl),直接胆红素4.2oll(8.2m
8、gd)，总蛋白8.3g/,白蛋白44l，球蛋白14.3l，al92u,ak23.u。 线检查。胸片心、肺正常，食管钡餐正常。 心电图。正常。 护 理 诊 断 1.焦虑:与对疾病知识缺乏有关 依据。对病情及治疗、手术不了解,对预后缺乏信心，非语言表现明显。 2营养失调:低于机体需要量，与食欲下降，直肠病变有关,并与营养摄入不足有关。依据:(1)体重下降2.5g （）h1lgl (）食欲下降,进食减少 (4)血便1年之久 （5）机体代谢增高 .潜在感染可能：与营养不良,低蛋白血症有关,并缺乏术前后预防感染知识。依据:（1）营养不良 （)蛋白 5.67 81.80 (）缺乏适当预防感染知识第 2 页 共 4 页免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。
