风湿性心脏瓣膜病的护理

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1、风湿性心脏瓣膜病的护理（讲稿）一、风心病的病理生理风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。风 湿性心脏病简称风心病，主要是由于风湿病累及心脏，侵犯心脏瓣膜，在瓣膜上形成赘生物， 造成瓣膜狭窄或关闭不全，引发血液流通障碍，无法供应全身血液需求而引起的疾病。风心病最常侵犯的瓣膜是二尖瓣，其次是主动脉瓣，三尖瓣少见，肺动脉瓣罕见。风湿 性心脏病是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的病态反应的一部分表现，属于自身免疫病。它 在心脏部位的病理变化主要发生在心脏瓣膜部位。病理过程有以下三期：1. 炎症渗出期：由于链球菌的感染，使心脏的瓣膜出现炎性反应，瓣膜肿胀、变性， 那么其活

2、动就会受到一定程度的影响。2. 增殖期：由于瓣膜长期处于充血水肿状态，瓣膜血液循环不良，瓣膜会发生纤维样 变性坏死，结缔组织增生，这种结缔组织会成为瓣膜上的累赘。因为它并不具备正常心肌细 胞的功能。此期引起瓣膜增厚变形，失去弹性。3. 瘢痕形成期：由于胶原纤维等增生，损伤处机化，形成瘢痕，从而影响心脏瓣膜功 能。感染反复发作，以上病理变化在瓣膜部位的变化，也是此起彼伏，一个部位通常发生重 叠的病理变化。病变后期，由于病变反复发作，赘生物被机化，引起纤维组织增生，导致瓣膜增厚、变 硬、卷曲、短缩、瓣膜间互相粘连、腱索增粗、短缩，最后形成慢性心瓣膜病。当炎症病变 累及房、室内膜时，引起内膜灶状增厚

3、及附壁血栓形成。二、临床表现及并发症表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全。患病初 期常常无明显症状，后期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、肢体水肿、咳粉红色泡沫痰，直 至心力衰竭而死亡。有的则表现为动脉栓塞以及脑梗塞而死亡。本病多发于冬春季节，寒冷、 潮湿和拥挤环境下，初发年龄多在515岁，复发多在初发后35年内。（一）临床表现临床上常见的心脏瓣膜病变有：二尖瓣狭窄或关闭不全；主动脉狭窄或关闭不全；三尖 瓣狭窄或关闭不全；联合瓣膜病变（多个瓣膜受损）等。1 尖瓣狭窄代偿期无症状或仅有轻微症状。失代偿期可有不同程度的呼吸困难；咳嗽常见，尤其在 冬季明显；痰呈血性或血丝

4、痰（粉红色泡沫痰），偶见大咯血。右心受累可表现为食欲下降、 恶心、腹胀、少尿、水肿等。重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”双颧绀红；心尖部可触 及舒张期震颤；听诊心尖部可闻及第一心音亢进和开瓣音，舒张中晚期可有隆隆样杂音。伴 右心衰时可有颈静脉怒张、肝大、下肢浮肿等。2. 二尖瓣关闭不全轻者可终身无症状，严重返流时有心排血量减少，首先出现的突出症状是疲乏无力，肺 瘀血的症状如呼吸困难出现较晚。心尖搏动向左下移位，心脏向左下扩大。心尖部第一心音 减弱，可闻及全收缩期吹风样杂音。3. 王动脉瓣狭窄症状出现较晚。呼吸困难、心绞痛和晕厥为主动脉狭窄典型的三联征。劳力性呼吸困难 见于90%有症状的病人，进而

5、可发生夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。心绞 痛见于60%有症状的病人，常由运动诱发，休息后缓解，主要由心肌缺血引起。晕厥见于1/3有症状的病人。心尖搏动相对局限、持续有力，主动脉瓣第一听诊区可触及收缩期震颤， 并可闻及喷射性收缩期吹风样杂音。第一心音正常，第二心音减弱。4. 主动脉瓣关闭不全早期可无症状，或仅有心悸、心前区不适、头部动脉搏动感等。严重时可出现劳累后呼 吸困难等左心衰的表现。常有体位性头晕，心绞痛少见。听诊可闻及高调叹气样杂音。重度 返流者常在心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音（Austin-Flint杂音），不伴第一心音亢进。外 周血管征常见（水冲脉，毛细血管搏动征，股动

6、脉枪击音）（二）并发症1. 二尖瓣狭窄的并发症1）充血性尽力衰竭，表现为右心衰，是晚期常见的并发症，是瓣膜病主要致死原因之02）心律失常，以房颤最常见，常为诱发尽力衰竭、栓塞、急性肺水肿的主要原因之一。3）栓塞20%病人可发生体循环栓塞，以脑栓塞最多见。4）亚急性感染性心内膜炎较少见5）肺部感染 较常见，为诱发心力衰竭的原因之一。6）急性肺水肿为重度二尖瓣狭窄的严重并发症，如未及时抢救，往往致死。2. 二尖瓣关闭不全的并发症与狭窄相似，但感染性心内膜炎的发生率较二尖瓣狭窄高， 而体循环栓塞较二尖瓣狭窄少见。3. 主动脉瓣狭窄并发症10%的病人可发生心房颤动；可致室性心律失常；这二者导致 晕厥甚

7、至猝死。感染性心内膜炎、体循环栓塞较少见。4. 主动脉瓣关闭不全的并发症以左心衰常见，并发亚急性感染性心内膜炎、室性心律 失常亦较常见，心脏性猝死少见。三、辅助检查（一）X线检查（二）心电图（三）超声心动图（四）心导管检查（五）放射性核素心室造影，主动脉造影四、治疗原则无症状或心功能I级者的风湿性心脏病的治疗原则主要是保持和增强心的代偿功能，一 方面应避免心过度负荷，如重体力劳动、剧烈运动等，另一方面亦须注意动静结合，适应作 一些力所能及的活动和锻炼，增强体质，提高心的储备能力。适当的体力活动与休息，限制钠盐的摄入量及呼吸道感染的预防和治疗。注意预防风湿 热与感染性心内膜炎。合并心衰时，使用洋

8、地黄制剂，利尿剂和血管扩张剂。（一）内科治疗包括病因治疗，限制体力活动，预防风湿热复发，防治感染以及并发 症的治疗。无症状者应定期随访。（二）外科治疗 是根本性解决瓣膜病的手段。主要有人工瓣膜置换术，另外，二尖瓣 狭窄者还可行闭式分离术或直视分离术。（三）介入治疗 主要针对二尖瓣狭窄、肺动脉狭窄、主动脉狭窄者，可行经皮球囊瓣 膜成形术。1手术治疗的适应证：无明显症状的心功I级患者不主张施行手术。心功II、III患者应 行手术治疗。心功W级者应行强心、利尿等治疗，待心功改善后再行手术。伴有心房纤颤、 肺动脉高压、体循环栓塞及功能性三尖瓣关闭不全者亦应手术。但手术危险性增大。有风湿 活动或细菌性心

9、内膜炎者应在风湿活动及心内膜炎完全控制后6个月再行手术。2. 手术方法：(1) 二尖瓣狭窄的手术有二尖瓣交界分离术及二尖瓣替换术两类。(2) 二尖瓣关闭不全的手术有二尖瓣修复成形术和二尖瓣置换术。(3) 主动脉狭窄和或关闭不全的手术有经皮穿刺球囊导管扩张分离术和瓣膜置换术。(4) 二尖瓣分离术：适用于粘连性狭窄合并妊娠，而需手术者宜在孕期6个月以前进 行。(5) 人工瓣膜替换术：常用机械瓣或生物瓣。应用外科手术的方法，将无法恢复正常 功能的瓣膜切除，替换上人造的瓣膜，就可以恢复正常的生理功能，解除或改善临床症状。3. 术后并发症：心脏手术复杂，危险性大，并发症多。出血、心衰、低心排、心率失常、

10、 心包填塞、急性肾衰、血栓形成与栓塞、瓣周漏、心内膜炎、感染。五、围手术期的护理1. 术前护理(1) 心理护理：心脏手术复杂，危险性大，并发症多；患者除受疾病的折磨，还需承 受来自家庭、社会、经济上等多方面的压力，护理人员应根据每个患者的心理特点加以心理 疏导：鼓励患者叙述恐惧、紧张的心理感受；促使其与手术成功的患者交谈，听取他人的亲 身体验，以增加对手术的信心；带患者参观术后监护室，熟悉其周围环境，了解各监护仪、 呼吸机等设备在使用时所发出的声音，以减轻其术后焦虑；指导家属尽可能帮助患者缓解来 自各方面的压力。(2) 呼吸道准备：控制呼吸道感染，做好咽拭培养；禁烟至少1个月，保持口腔 卫生；

11、术前1天用咲喃西林液漱口；做有效咳嗽和深呼吸训练，以利术后排痰。(3) 适当进行活动，增强心肺功能，嗜烟者必须戒烟。(4) 严格检查患者全身情况及主要脏器功能，特别注意凝血机制及全身慢性炎症疾病， 一旦发现及时治疗。严密观察病情，注意有无热、关节痛等风湿活动症状，心律、心率的变 化如心律不齐，脉搏短绌，应记录并报告医生。(5) 避免受凉，预防呼吸道感染。加强口腔护理。注意检查全身有无感染病灶，如有 应治愈后方能手术，术前1周按医嘱应用抗生素。(6) 了解患者有无出血病史及肝肾功能异常情况，避免术后抗凝治疗而导致出血。(7) 按时服用强心、利尿药物，调整心功能，检查血钾、钠等，发现电解质失衡应及

12、 时纠正。(8) 皮肤准备：双侧前胸至腋后线，上起颌下，下至会阴部。(9) 测量身长、体重、基础血压。(10) 改善机体缺氧状态，术前3天予以氧气吸入，每日3次。每次1 h。(11) 患者入手术室后，监护室必须备好抢救器械，如呼吸机、心电图监护仪、呼吸囊、 去颤器、起搏器、氧气装置等。2. 术后护理1) 循环系统的监测(1)体温的监测：每日46次。(2)动脉压的监测：间接测压 法、气袖血压法为常见。直接测压法：桡动脉测压，注意无菌操作，每日更换敷料；每4h 用生理盐水250 ml+肝素100 mp冲洗导管，使测压管道保持通畅。(3)左房压监测：每8 h 调整零点一次，注意切勿让空气进入管道。(

13、4)中心静脉压监测：每日消毒，更换敷料，注 意无菌操作。根据静脉压的变化，及时调整补液速度。(5)心电图监测：标准心电图II导联， 观察患者的心率、心律的变化。2）呼吸系统护理按胸外科术后呼吸道护理，用呼吸机患者必须做好以下几项护理工 作。（1）应用呼吸机时的观察，从看、听、测三方面来加强。看：患者有无烦躁或表情淡 漠等脑缺氧征象；胸廓或肺舒张收缩程度；呼吸机与患者是否同步，如有拮抗，应立即处理。 听：呼吸机在工作进程中，会发出有节奏的声响，若呼吸机或气囊漏气、气管内积痰、气管 受压、呼吸机管道积水、呼吸机空气泵压力不够等故障时，一般会发出异常的响声，须引起 注意，立即检查，及时处理。测：心率

14、、血压、呼吸音、心电图监护、中心静脉压、尿量， 定时测动脉血氧、二氧化碳分压，以便及时调整呼吸机参数。（2）机械呼吸的雾化：雾化液为注射用水250 ml+庆大霉素8万u+糜蛋白4000 u，加 入呼吸机雾化装置内，每2 h加入雾化液5 ml,防止黏膜干燥、充血、分泌物黏稠结痂。反 之，也要防止过度雾化，以免引起肺内体液的潴留。（3）每日定时用简易呼吸器加压呼吸数次，以免因长期使用固定不变的潮气量和呼吸 频率，使肺泡因扩张不足而发生萎缩。（4）每2 h翻身拍背一次，振动周边支气管，引起远程排痰。（5）间断开放导管气囊，防止气管壁受压坏死。（6）吸痰时要注意观察痰液的色、质、量，有无呼吸道出血，每

15、次吸痰时间不宜超过 20 s,注意无菌操作。3）引流管的护理 水封瓶装置要保持密闭，胸管长度适宜，持续用-784-392 Pa（-8 -4 cmH2O ）负压吸引，确保管内通畅引流胸液至瓶内，经常挤压，防止血块堵塞；术后4 小时内，小儿血性引流量50m l/h,成人100ml/h，弓I流液呈鲜红色，有较多血凝块，伴有低 血容量的表现。同时观察引流液的色、质、量，如引流液每小时大于100 ml,持续达3 h， 可能有活动性出血，应及时报告医生。警惕活动性出血、心包填塞。4）泌尿系统的护理 观察每小时尿量及尿色，正常者每小时应 20 ml或1 ml/kg。 当尿量减少至每小时20 ml持续2 h以

16、上，可用利尿剂；若尿量仍不增加，应警惕急性肾衰 的发生；若尿色为血红蛋白尿者，应加强利尿，应用碱性药物，保持尿液呈碱性，防止酸性 血红蛋白阻塞肾小管。留置导尿患者每日2次用消毒液擦洗会阴。5）神经系统观察观察有无神经系统和精神症状。如烦躁、躁动、嗜睡、淡漠、肢体 功能障碍等。6）其他密切观察水、电解质及酸碱平衡。卧位患者术后循环稳定，给予半卧位。防 止切口疼痛影响呼吸的深度和幅度，不利于肺扩张，不利于患者休息，增加体力消耗。术后 适当给予止痛剂，以减少患者痛苦，有利康复。还需要特别注意以下几点,（1）特别重视术 后早期心律失常的预防。（2）抗感染的护理：术后正确、合理使用抗生素。（3）抗凝护理