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1、适用对象：第一诊断为髋膝关节滑膜炎患者姓名： 性别 年龄 门诊号： 住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：814天时间住院第一天（门诊到病房）住院第二天住院第三天主 要 诊 疗 工 作询问病史与体格检查（包括是否有免疫系 统疾病等）完善病历医患沟通，交待病情告知患者饮食注意事项（糖尿病或高血压）急查血液指标根据临床体征，观察是否有 化脓性关节炎风险血液检查是否有风湿相关疾病，同时预防 风心病发病风险是否存在DVT风险，是否已告知风险以及 注意事项对于关节严重畸形考虑手术治疗记录会诊意见主治医师查房，书写上级医师查 房记录评价昨日治疗是否起效评估辅助检查结果继续防治并发症必要时
2、多科会诊检查患者皮肤情况（例如肿胀程 度以及皮温、是否存在皮疹、水泡） 观察患者体征是否需要制动 需手术者转外科记录会诊意见主任医师查房，书写上级医师 查房记录评价关节功能状态及疼痛转 归继续防治并发症必要时会诊康复治疗需手术者转外科重 点 医 嘱长期医嘱：康复科护理常规二级护理清淡饮食自主体位监测生命体征（根据病情需要）依据病情下达临时医嘱血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血脂、 风湿三项、感染性疾病筛查关节处CT、X线胸片、心电图根据病情选择：MRI，MRA、血型（如手 术）长期医嘱：康复科护理常规二级护理清淡饮食自主体位监测生命体征（根据病情需要下 达）基础疾病用药依
3、据病情下达临时医嘱：复查异常化验复查关节CT （必要时）依据病情需要长期医嘱：康复科护理常规二级护理清淡饮食自主体位监测生命体征（根据病情需要下达）基础疾病用药依据病情下达临时医嘱：复查异常化验依据病情需要下达主要护理工作入院宣教及护理评估正确执行医嘱观察患者病情变化正确执行医嘱观察患者病情变化正确执行医嘱观察患者病情变化病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间第4-6天第7-13天第8-14天（出院日）主 要 诊 疗 工 作各级医生查房评估辅助检查结果 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时相关科室会诊 康复治疗通知患者及家属明天出院向患
4、者交代出院后注意事项，预 约复诊日期如果患者不能出院，在“病程记 录”中说明原因和继续治疗的方案再次向患者及家属介绍病人 出院后注意事项，出院后治疗及 家庭保健患者办理出院手续，出院重 点 医 嘱长期医嘱：康复科护理常规二级护理清淡饮食自主体位监测生命体征（根据病情需要下达）基础疾病用药依据病情下达临时医嘱：复查异常化验复查血常规、肾功能、血糖、电解质必要时复查CT依据病情需要下达长期医嘱：康复科护理常规二级护理清淡饮食自主体位监测生命体征（根据病情需要下 达）基础疾病用药依据病情下达临时医嘱：复查异常化验必要时行MRA检查通知明日出院出院医嘱：通知出院依据病情给予出院带药及建 议出院带药主要护理工作正确执行医嘱观察患者病情变化正确执行医嘱观察患者病情变化出院带药服用指导特殊护理指导告知复诊时间和地点 交代常见药物的不良反应 嘱其定期门诊复查病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名
