内科系统常见病鉴别诊断

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1、鉴别诊断胸痛（心梗）鉴别1、心绞痛：发作多有诱因，胸痛位于胸骨中上段之后，程度较心梗轻，无 左上肢反射痛，含服硝酸甘油可在数分钟内缓解，无心肌坏死物质吸收的表现。 心电图动态观察有助于鉴别2、急性心包炎：该病疼痛与发热同时出现，早期即可有心包摩擦音，全身 症状一般不如心肌梗死严重，心电图除aVR外的导联均有ST段弓背向下抬高，T 波倒置，无异常Q波出现3、主动脉夹层：常有高血压基础，胸痛一开始即达高峰，可放射到背、肋、 腹、腰和下肢，常呈撕裂样疼痛，测双侧上肢血压、脉搏可有明显差别。主动脉 MRI可鉴别4、急性肺动脉梗塞：多有诱因如骨科手术及长期卧床史等，症状典型者呈 难治性低氧血症、胸痛、咯

2、血三联症，常有明显的呼吸困难，肺部ECT呈节段性 充盈缺损，有利于鉴别5、消化系统疾病如消化性溃疡、返流性食管炎等，可引起暧气、返酸等症 状，可合并胸闷不适，与活动无关，查体可有剑突下或上腹轻压痛；胃镜、胃 PH测定等检查有利于鉴别诊断。原发性高血压与继发性高血压的鉴别1、肾动脉狭窄：高血压进展迅速，呈恶性高血压表现，药物治疗无效，查 体上腹部或背部肋脊角可闻及血管杂音，肾动脉B超、造影检查等可助诊断2、原发性醛固酮增多症：典型者有“低钾、高血压、夜尿增多三联症，可 查血立卧位醛固酮、肾素活性，肾上腺B超、CT,螺内酯试验等以鉴别3、库欣综合征：系肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多所致。有

3、向 心性肥胖、满月脸、水牛肩、皮肤紫纹、毛发增多等表现，24小时尿17羟及 17 酮类固醇增多，地塞米松抑制试验、肾上腺皮质激素兴奋试验阳性有助于 鉴别4、嗜铬细胞瘤：为嗜铬细胞瘤间歇或持续分泌过多的肾上腺素和去甲肾上 腺素所致，有“阵发性头痛、心悸、脸色苍白、出汗4P征，对一般降压药无效。 血压增高期测血或尿儿茶酚胺、VMA，查肾上腺B超、CT等可鉴别。胸闷、气促鉴别1、慢性支气管管炎急性发作：慢性支气管炎多缓慢起病，病程较长，有多 年的反复咳嗽、咳痰和/或喘息病史，急性发作时有大量脓性粘液痰，或伴有发 热，查体可有肺部干、湿性罗音增多。该患者此次发作无伴明显咳、痰、发热， 肺部无干鸣音，不

4、支持慢性支气管管炎急性发作，可排除2、肺心病：患者有活动后胸闷、气促，故应考虑该病可能，但本病有慢支、 肺气肿或其它肺胸疾病等基础疾病，体检有明显肺气肿征象、剑突下心脏搏动、 肝界下移等，下肢浮肿具有下午明显次晨消失的特点，与本患者不符，胸片结 果亦不支持，故可排除本病3、心包积液：亦可有气促、胸闷痛、双下肢浮肿等，症状常与体位有关。 心脏B超有助鉴别4、肺梗塞：多有诱因如骨科手术及长期卧床史等，症状典型者呈难治性低 氧血症、胸痛、咯血三联症，常表现为明显的呼吸困难，胸片可合并影像学充 盈缺损、肺部ECT呈节段性充盈改变等，有利于鉴别5、支气管哮喘：常有过敏史，常于年幼起病，以发作性的喘息、呼

5、气性呼 吸困难、胸闷或咳嗽为主，常在夜间和清晨发作、加剧，长期可致肺功能下降。 支气管激发试验、支气管舒张试验、呼气流量峰值日变异率测定可助鉴别。（以下未改）连续性杂音的疾病进行鉴别：（1）先天性主动脉一肺动脉间隔缺损：为胎 儿期主动脉发育不全，使主动脉一肺动脉间隔处留有缺损所致，其临床表现类 似于大的动脉导管未闭，连续性机器样杂音更响，位置较低（低一肋间），可作 为鉴别诊断的参考。该患连续性机器样杂音位于胸骨左缘第二肋间，且既往的 心电图彩超提示动脉导管未闭，因此先天性主动脉一肺动脉间隔缺损的可能性 不大，可复查心脏彩超进一步明确，必要时可行右心导管检查。（2 ）主动脉窦 瘤破入右心：由先天

6、畸形、梅毒或感染性心内膜炎等原因所产生的主动脉窦瘤， 可侵蚀并穿破至肺动脉、右心房或右心室，从而引起左至右的分流。其连续性 机器声样杂音与动脉导管未闭极为相似，但位置较低一二肋间。本病多有突然 发病的病史，如突然心悸、胸痛、胸闷或胸部不适，感觉左胸出现震颤等，随 后有右心衰竭的表现。患者心脏杂音的位置与病史均与上述表现不符，因此可 能性不大，可行心脏彩超后进一步排除。（3）室上嵴型心室间隔缺损伴有主动 脉瓣关闭不全：如恰好位于主动脉瓣之下，可能将主动脉瓣的一叶拉下，或由 于此瓣膜下部缺之支持被血流冲击进入左心室等原因，而产生主动脉瓣关闭不 全。本病杂音多缺乏典型的连续性，心电图和X线检查显示明

7、显的左心室肥大， 以及右心导管检查和选择性指示剂稀释曲线测定发现右心室水平有左至右分流 可助鉴别。该患心脏杂音呈典型的连续性，且心电图无左心肥大的表现，故可 暂排除本病，可在心脏彩超、X线片回报后进一步明确。头晕、头痛应与以下疾病鉴别1、高血压脑病：多有血压急剧的升高，经降压后症状可缓解，严重者可并 发脑梗塞，出现相应的神经系统定位体征，考虑可能性大2、耳源性疾病：多有头晕、头痛、视物旋转、听力下降及耳鸣等不适，可 出现眼球震颤，本患者无视物旋转、耳鸣、听力下降及眼球震颤，基本可排除， 必要时行前庭功能检查3、颈动脉狭窄：可引起头晕、头痛等不适，颈动脉可闻及血管杂音，本患 者无上述体征，基本可

8、排除，必要时行颈动脉彩超4、颅脑占位性病变：可引起头晕、头痛、恶心、呕吐等表现，疾病多呈进 行性发展，多有相应部位的神经系统定位体征，颅脑CT或颅脑MRI检查有助诊 断，本患者虽有上述表现，但颅脑CT无明显异常，故可排除4、颈椎病：合并颈部大血管压迫者常见反复头晕，部分患者可合并胸闷不 适，颈椎X片有助鉴别5、颅内病变：常随病变发展症状进行性加重，常伴头痛及相关压迫症状等, 头颅CT有助鉴别6、耳源性疾病：梅尼埃氏病等，多表现为眩晕、耳鸣、听力下降等，与该 患者病史不符合。病窦病因鉴别1、退行性变：多数病窦与此有关，但需排除相关疾病后诊断2、冠心病：无明确胸闷痛病史，多次查心电图未见ST-T缺

9、血性改变，不支 持冠心病诊断，但高龄患者3、甲状腺功能减退：可追查甲状腺功能检查明确4、药物影响：近期无服用p阻滞剂、洋地黄、胺碘酮等类似药物，不支 持。查体：BP： 140/60 mmHg，神志清楚，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清晰， 未闻及干湿性罗音。心界无扩大，心率64次/分，律齐，心尖区可闻及2/6级收 缩期杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏 动良好。初步诊断：心律失常：慢快综合征可能：病态窦房结综合征，阵发性 房颤，冠心病，2支血管病变，陈旧性后壁心梗，左回旋支支架植入术，高血压 病（极高危），高血压性心脏病，心功能II级，双肾动脉粥样硬化症，2型糖尿 病。

10、诊断依据：患者反复心悸、头晕，动态心电图提示频发长R-R间期，食道 调搏示窦房结恢复时间显著延长，结合既往住院诊疗经过，上述诊断明确。病 窦病因鉴别窦性心动过速鉴别：今日随黄卫斌副主医师查房：患者一般情况可，未诉心悸，胸闷，头晕不 适，黄主任询问病史并查体后分析：患者，中年女性，因“反复心悸6月余入院, 缘于6个月前无明显诱因出现心悸不适，自觉心跳明显，持续半小时不等，多发 于中午时分，伴头晕，无胸闷痛，无黑朦、晕厥，无发热、咳嗽、咳痰等不适， 就诊当地医院，行心电图示“基本正常（未见图文报告），予药物治疗（具体不 详），但仍心悸反复发作，性质同前，后转诊于龙岩市第一医院，行动态心电图 示“窦

11、性心律为主导，夜间可见窦性停搏，予“沙丁胺醇、稳心颗粒治疗后心悸 缓解不明显，今为求进一步诊治求诊我院。查体：BP： 120 /70 mmHg，神清， 颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，HR58bpm，律齐，心音可， 心界不大，各瓣膜未及明显病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未及， 双下肢无浮肿，足背动脉搏动正常。检查回报：糖GLU 10.00 mmol/l ；糖（两小时后）GLU 20.80 mmol/l。我院动态心电图提示心悸不适时心电图表现为 窦性心动过速，夜间休息时可出现窦性停搏。结合以上目前诊断1、心悸待查窦性心动过速2、2型糖尿病。诊断依据结合心悸症状和病史特点可考虑

12、上述诊断。鉴别 诊断1、不适当窦性心动过速：表现为阵发性的无明显其他诱因的窦性心动过 速，患者心悸症状明显，需要考虑2、其他原因继发性原因导致的心动过速入：甲亢，已查提示正常，可排除。 如：嗜铬细胞瘤：可表现为阵发性的心悸，血压升高，面色苍白等不适，发作 时的心电图，血压，以及随后的血儿茶酚胺水平测定有助于鉴别。如糖尿病的 植物神经功能紊乱，患者有糖尿病基础，有发病基础。需要考虑。诊疗计划： 完善相关检查，密切观察病情变化，监测发作时特点进一步鉴别诊断1、传导系统退行性变：多数病窦与此有关，但需排除相关疾病后诊断;其它 常见原因为Levs病，多合并主动脉瓣钙化，目前尚无依据2、冠心病：患者明确

13、冠心病、后壁心梗病史，右冠轻到中度狭窄，不能排 除冠心病心肌缺血引起窦房结供血所致3、甲减：可追查甲状腺功能检查明确4、药物影响：无服用0阻滞剂、洋地黄、胺碘酮等类似药物，不支持。诊 疗计划：予完善相关检查，如血常规、急诊生化、凝血功能等，排除手术禁忌 症后拟行心永久起搏器置入术，暂停用拜阿司匹林、波立维，避免术后囊袋出 血、血肿，予降压、调脂、降糖等治疗其他疾病的鉴别：1、洋地黄中毒：长期口服地高辛，出现视物异常及消化道症状、频发室早, 需注意2、早复极综合症：常有反复胸闷，心电图J点抬高等改变2、二尖瓣脱垂：心脏B超有助诊断3、ECCVD：颈部常有血管杂音，B超可见斑块形成，可致反复头晕或

14、晕厥 发作。动脉导管未闭鉴别诊断动脉导管未闭需胸骨左缘能闻及连续性杂音的疾病进行鉴别。(1) 先天性主动脉一肺动脉间隔缺损为胎儿期主动脉发育不全，使主动脉一肺动脉间隔处留有缺损所致，其临 床表现类似于大的动脉导管未闭，鉴别诊断极为困难，连续性机器样杂音更响， 位置较低(低一肋间)，可作为鉴别诊断的参考，但并很可靠。比较可靠的鉴别 方法是右心导管检查时心导管由肺动脉进入主动脉的升部。逆行升主动脉造影 见升主动脉与肺总动脉同时显影。二维超声心动图见肺总动脉和主动脉均增宽， 其间有缺损沟通，也有助于鉴别诊断。如发生肺动脉显著高压出现右至左分流 而有紫纟甘时，其上下肢动脉的血氧含量相等，这点与动脉导管

15、未闭也不相同。(2) 主动脉窦瘤破入右心由先天畸形、梅毒或感染性心内膜炎等原因所产生的主动脉窦瘤，可侵蚀 并穿破至肺动脉、右心房或右心室，从而引起左至右的分流。其连续性机器声 样杂音与动脉导管未闭极为相似，但位置较低一二肋间。本病多有突然发病的 病史，如突然心悸、胸痛、胸闷或胸部不适，感觉左胸出现震颤等，随后有右 心衰竭的表现，可助诊断。(3) 室上嵴型心室间隔缺损伴有主动脉瓣关闭不全如恰好位于主动脉瓣之下，可能将主动脉瓣的一叶拉下，或由于此瓣膜下 部缺之支持被血流冲击进入左心室等原因，而产生主动脉瓣关闭不全。此时心室间隔缺损本身所引起的收缩期杂音，加上主动脉瓣关闭不全所引起的舒张期 杂音，可

16、在胸骨左缘三、四肋间处产生来往性杂音，类似于动脉导管未闭或主动脉一肺动脉间隔 缺损的杂音。但本病杂音多缺乏典型的连续性，心电图和X线检查显示明显的左 心室肥大，以及右心导管检查和选择性指示剂稀释曲线测定发现右心室水平有左 至右分流可助鉴别。（4）其它有杂音，如冠状动静脉痿，左上叶肺动静脉痿，左前胸型的动静 脉痿，左颈根部的房颤的病因鉴别病因鉴别1）甲状腺功能亢进：患者同时有怕热、多汗、易饥等表现，应注意排除有 否甲亢所致。但患者心室率不快，无水冲脉，无甲状腺肿大等体征，甲亢证据 不足，可行3、4、TSH等检查明确。2）瓣膜性心脏病：患者无风湿热及风湿性关节炎等病 史，体检无心脏杂音，瓣膜性心脏病可基本排除。重度二尖瓣狭窄的患者心脏 杂音可