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1、附件一老年湘人潭生市荆活鹏自养老理服能务有力限公评司估表编号： ）申请人姓名： 居 住 地 址：街道（镇）居（村）委会评 估 日 期：年月日评 估 类 别：首次评估口复检评估口持续评估 申请人类别 ：城镇“三无”老人 低保家庭老人低保边缘家庭老人 城镇“三老”优抚对象其他老人评 估 结 论：正常口自理口半自理不能自理口湘潭市荆鹏养老服务有限公司制1 / 10老申年人请生人活自基理本能力情评况估表个人资料姓名身份证号性别婚姻状况未婚已婚丧偶离婚民族文化程度文盲小学初中高中大专本科及以上出生年月年龄原工作单位户籍所在地街道（镇）居（村）委会路号室居住地址街道（镇）居（村）委会路号室月综合收入 （元
2、）联系电话（或 监护人电话）子女情况姓名称谓工作单位月综合收入（元）联系电话二、目前生活状况经济状况退休金遗属补助子女补贴亲友资助其它补贴居住状况及子女或亲戚朋友同住及配偶同住独居入住养老机构住房性质产权房租赁房廉租房私房帮助照料您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：是否如是，谁帮助照料：子女配偶亲友其他：既往病史过敏的食物或药物委托用药参数项目一：生活自理能力（主要参数）、程度等级、正常评估事项(1)进食使用餐具将 饭菜送入口 腔、完成咀 嚼、吞咽等 步骤独立完成修饰、洗澡 等独立完成轻度依赖中度依赖 重度依赖判断评分需要将食 物送至床 边完成需要协助将 食物切碎、 搅碎后完成口甲.需要
3、喂食完成正常0分口 轻度依赖1分口 中度依赖3分口 重度依赖5分口穿脱衣服衣 如 厕 及 排 泄如厕、小便、 大便等能独立地 洗头、梳 头、洗脸、 刷牙、剃须 等，洗澡需 要协助在他人协助 下完成完全依赖他 人帮助完成正常0分口 轻度依赖1分口 中度依赖3分口 重度依赖5分口独立完成 送至床边,在指导下 自行穿脱在部分协助下完成在完全协助 下完成正常0分口 轻度依赖1分口 中度依赖3分口 重度依赖5分口独立完成能表达排 便意愿，在 搀扶下如 厕经常失禁，在 协助下在床 边排便完全失禁,在床上排便正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖0分口3分口6分10分口站立、转移、独立完成 行走、上下楼梯等借助
4、较小 外力或助 行器完成在搀扶下完 成站立、转 移、行走，不 能上下楼梯卧床不起， 床上运动在 协助下进行正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖0分口3分口6分10分口判断评分参考值参数项目一评估结论0 - 5分 生活自理能力正常6 - 15分生活自理能力轻度依赖16 - 26分生活自理能力中度依赖27分或以上 生活自理能力重度依赖1.评分总和2.判断等级正常 口 轻度依赖口 中度依赖口 重度依赖口3.结论备注参数项目二：认知能力（主要参数）、程度等级 评估事项-正常轻度缺失中度缺失重度缺失判断评分C1)回想近期发生 的事情对近期 发生的 事情记 忆清晰对近期发生的事情 记忆模糊对近期发生 的事情
5、遗 忘，在提示 下能记起部 分经提示也 不能记起 近期发生 的事情正常0分口 轻度缺失3分口 中度缺失6分口 重度缺失10分口（: 程 序记八2)1 己 乙完成基本的生 活技能，如穿衣 程序、烧水泡茶 程序等正确完 成在提示下 能正确完 成在反复提示 下能正确完 成反复提示 也不能完 成正常0分口 轻度缺失3分口 中度缺失6分口 重度缺失10分口定向能力现实导向能力， 对人物、地点、 时间、空间等的 识别和判断能 力定向力正常在提示下， 能正确说 出人物、地 点、时间、 空间等在反复提示 下，能基本说 出人物、地 点、时间、空 间等经提示也 不能正确 说出人物、 地点、时 间、空间等正常0分口
6、 轻度缺失3分口 中度缺失6分口 重度缺失10分口判断能力对日常生活的 内容、时间、谁 人处理等作出 判断能正确 作出判 断在提示下 基本能作 出判断在反复提示 下能作出判 断，表现为判 断迟缓、不决判断错误正常0分口 轻度缺失3分口 中度缺失6分口 重度缺失10分口判断评分参考值参数项目二评估结论0 -7分认知能力正常8 - 15分认知能力轻度缺失16 - 29分认知能力中度缺失30分或以上认知能力重度缺失1.评分总和2.判断等级正常 口 轻度缺失口 中度缺失口 重度缺失口3.结论备注参数项目三：情绪行为（主要参数）程度等级评估事项正常轻度异常中度异常重度异常判断评分对客观事物 的主观态度
7、体验是否及 实际相符， 能否被常人 理解情绪稳定情绪欠稳定, 但尚能被人 理解无诱因，情绪 变化较大动作行为表 现有否异常行为正常偶尔有异常 行为,但不影 响正常生活， 不需要协助 调适或监护经常有异常 行为,影响正 常生活，需要 一定监护 沟 通 表 达 能 力在交流中能 否互相理解理解准 确，表 达清晰提示下能听 懂或进行简 单表达反复提示才 能部分听懂 或简单表达正常0分口轻度异常2分口中度异常6分重度异常10分口正常0分口轻度异常2分口中度异常6分重度异常10分口正常0分口轻度异常1分口中度异常3分口重度异常5分行为异常， 需要完全 监护交流困难, 不能理解 和表达喜怒无常 或毫无反
8、应判断评分参考值0 - 1分情绪行为正常2 - 5分情绪行为轻度异常6 14 分情绪行为中度异常15分或以上情绪行为重度异常1.评分总和2.判断等级正常 口 轻度异常口 中度异常口 重度异常口3.结论备注参数项目三评估结论参数项目四：视觉能力（主要参数）程度等级评估事项正常轻度障碍中度障碍重度障碍判断评分视 力有否视力障 碍，能否安 全照顾自己在正常 环境下 能安全 照顾自 己在正常环境 下需要协助， 才能安全照 顾自己矫正后的视 力仍低下， 生活需要部 分照顾视觉功能丧 失，生活需 要完全照顾正常0分口 轻度障碍3分口 中度障碍6分口 重度障碍10分口判断评分参考值参数项目四评估结论0分视觉
9、能力正常3分视觉能力轻度障碍6分视觉能力中度障碍10分视觉能力重度障碍1.评分总和2.判断等级正常 口 轻度障碍口 中度障碍口 重度障碍口3.结论备注评估结论评估结论一：参数项目总分计算参数项目生活自理能力认知能力情绪行为视觉能力评估分值正常口 0分轻度依赖口 6分中度依赖口 18分重度依赖口 30分正常 口 0分 轻度缺失口 3分 中度缺失口 9分 重度缺失口15分正常口 0分轻度异常口 1分中度异常口 3分重度异常口 5分正常口 0分 轻度障碍口 1分 中度障碍口 6分 重度障碍口50分生活自理能力评分参考值评估分数总结0 - 5分正常1.评估总分6 17 分自理日常生活自理能力欠佳，需要提 供一些帮助。2.自理程度正常口自理口半自理口 不能自理口18 30 分半自理日常生活自理能力较差，需要提 供较大帮助。31分或以上不能自理日常生活自理能力很差，需要提 供很大帮助。结论备注评估结论核准评估结论二：确认评估结论
