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1、生命体征测量操作流程操作流程要点说明核对1. 医嘱或护嘱2. 患者床号、姓名、手腕带严格执行查对制度，确认患者。1、2、3、4、5、6、7、患者年龄、病情、意识、临床表现、 伤口情况、治疗及用药反应 患者测量前有无影响生命体征的 饮食及运动（如剧烈运动、哭闹、 进食、冷饮料、冷热敷、洗澡、坐 浴及灌肠等）患者测量部位情况及肢体功能 患者合作程度、自理程度 测量工具状况（体温计、电子体温 计、血压计）婴幼儿：测量手臂直径 有无胸部手术史、外伤史及胸部畸 形，有无使用影响呼吸的药物/I /TH告知1. 测量的目的、方法、配合技巧及注 意事项2. 婴幼儿、意识不清或不合作者测T 时，应专人守护，防止
2、发生意外1. 测量部位：口腔、腋窝、肛门、 外耳道等，新生儿还可测量背 部、颈下、腹部、腹股沟2. 不宜测口温：婴幼儿、精神异 常、昏迷、不合作、口鼻手术、 口鼻疾患或呼吸困难者；不宜 测腋温：腋下有创伤、手术、 炎症、出汗多者等；不宜测肛 温：腹泻、直肠肛门手术、直 肠肛门疾患、心肌梗死患者3. 测量前有进食、冷热饮、冷热 敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴 等治疗和活动时、采取降温措 施后，应30分钟后测量体温；4. 为偏瘫患者测量脉搏。应选择 健侧肢体5. 避免在静脉输液的肢体测量血 压，如患者曾作腋窝淋巴结清 扫术（如乳腺癌根治术）或动 静脉痿术（用于透析）应避免 在该肢体测量血压。6. 避免
3、在有外伤、偏瘫、麻痹或 有PICC置管的肢体上测量血 压东莞市 常平医院.准备1. 环境：安静、温度适宜2. 操作者：洗手、戴口罩3. 选择合适的测量工具和测量方法4. 物品：体温计（电子体温计、肛 温计）、纱布、血压计（皮尺）、 听诊器、治疗盘、弯盘、记录本、 笔、手表；若测量肛温，另备润滑 油、棉签、纸巾、一次性手套5. 检查所有用物是否符合要求6. 患者：根据病情取舒适体位检查测量工具是否完好1. 体温计：测量前，体温计汞柱必 需甩至35C以下（用手腕力量）2. 血压计：选择合适的测量袖带1）新生儿2）3号3）5号4）7号5）10 号3. 4实施1. 核对患者床号、姓名、手腕带2. 测体
4、温1）测量腋温：用纱布/纸巾为患者擦 拭腋窝；将体温计放在腋窝中央, 嘱患者屈臂过胸，测量5-10分钟；2）测量口温：体温计水银端斜置于 患者舌下热窝处；嘱患者闭唇含 住体温计，用鼻呼吸，必要时用 手托住体温计，测量3分钟3）测量肛温：屏风遮挡病人，协助 病人取舒适体位，侧卧、俯卧或 屈膝仰卧位；戴手套，石蜡油润 滑肛表前端；缓慢插入肛门内 3-4cm （婴儿 1.25cm，幼儿 2.5cm） 测量3分钟；擦净肛门，擦拭肛 温计3. 测量脉搏：1）手腕伸展，手臂放舒适位置2）用食、中、无名指指端按在桡动 脉上，压力大小以能清楚触及脉 搏为宜，3）计数30s；危重患者需测lmin, 脉搏细弱难以
5、测量时，听心率 lmin ；异常脉搏，应由两名护士 同时测量，一名听心率，另一名 测脉率，记录为心率/脉率测体温：1. 新入院患者测量T4次/日，连续 3d,3d后T正常者改为2次/日； 手术患者术前1d20:00测，手术 当天早晨1次，术后4次/日，连 续3d,正常者改为2次/日；高热 患者1次/4h,米取降温措施后 30min重测量，降至正常水平3d 后1次/日；2. 测腋温时擦拭腋窝勿太用力，避 免使用冷或热的湿毛巾，以免影 响体温值。夹紧腋窝，以形成人 工体腔，否则，测量到的只是腋 下皮肤温度。3. 测口温时嘱患者勿说话、勿用牙 咬体温计，防止体温计滑落或咬 碎。4. 测肛温插入肛表时
6、动作要轻柔， 避免引起患者不适或损伤肛门、 直肠粘膜测量脉搏1. 选择浅表、靠近骨骼的大动脉（桡、股、颈动脉等）避免用拇 指诊脉2. 测量脉搏的同时还应注意脉搏的 节律、强弱、紧张度3. 2岁以下儿童测心率代替脉搏实施测量呼吸：1. 患者取自然体位，护士保持诊脉手 势，似诊脉状、观察胸腹起伏，计 数30s,乘以2.2. 危重患者、呼吸微弱，可用小许棉 花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹 动的次数，计时lmin3. 观察呼吸频率、深度、节律、音响 及表情、口唇皮肤黏膜颜色及胸、 腹起伏情况肱动脉测量血压：1. 协助患者取舒适体位，手臂位置（肱动脉）与心脏处于同一水平位 置。坐位：平第四肋；卧位：平腋
7、 中线2. 测量的肢体、与心脏、血压计“0” 点在同一水平；驱尽袖带内空气， 系上袖带袖带松紧放入一指；袖带 下缘距肘窝2-3cm3. 注气：听诊器置肱动脉搏动最明显 处，以一手稍加压固定，打开开关、 关闭输气球气门，充气至动脉搏动 音消失再升高20-30mmHg；4. 放气：打开输气球气门以4mmHg/s 的速度放气；5. 监听数值，听到第一声搏动音时， 汞柱所指刻度为收缩压读数；当搏 动音突变或消失时汞柱所指刻度 为舒张压读数6. 驱尽袖带内空气、解开袖带，水银 柱刻度降至“0”点，右倾血压计 45,关闭水银槽开关，关血压计。腘动脉测量血压：1. 协助患者取仰卧或侧卧位2. 测量的肢体、与
8、心脏、血压计“0” 点在同一水平；将下肢袖带袖缠于 大腿下部，袖带松紧放入一指；袖 带下缘距距腘窝3-5cm。余操作同 肱动脉测量血压测量呼吸：1. 测量呼吸时应转移患者注意力， 使其处于自然呼吸状态2. 避免在婴幼儿哭闹时测呼吸 测量血压：1. 住院患者每周测血压一次，基础 血压早上测量，调整升压药或降 压药时服药前后测量。高血压、 危重患者需密切观察血压2. 避免在偏瘫、外伤、脉管炎或形 成动静脉痿侧肢体量血压；有大 动脉炎、大动脉狭窄者可以表现 为脉搏减弱或无脉者，导致听不 清血压3. 避免在静脉输液一侧肢体测血 压，以免影响液体输入4. 若手臂位置高于心脏水平，测得 的血压偏低；若手臂
9、位置低于心 脏水平，测得的血压偏高5. 袖带过宽、过紧测得的血压值偏 低，袖带过松、过窄测得的血压 值偏高，6. 充气速度适中，过快或过慢均会 影响测量结果7. 发现血压听不清或有异常时，重 新测量。重测时水银柱应降至0 点，间隔1-2秒8. 对需要密切观察血压的患者，做 到“四定”：定时间、定部位、定 体位、定血压计9. 主动脉夹层、动脉病患者应测四 肢血压，以较高一侧为准10. 首诊患者应测双上肢血压，以较 高一侧为准11. 下肢血压比上肢血压东莞市 常平医院.生命体征异常者，观察患者伴随的症 状，告知相关人员，做出相应处理1. 测量值是否正常及与病情是否相 符2. 若测量值与病情不相符时，重新 测量，必要时采用不同部位、多 种方法对照复查3. 发现生命体征异常者，观察患者 伴随的症状，及时与医生和责任 护士沟通，调整或制定医疗护理 措施记录1、洗手。2、记录，并对所测结果结合临床表现 进行综合分析1.准确绘制在体温单上，或在护理 记录单上作相应记录
