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1、医院医院感染管理制度及流程第一章 医院感染预防与控制工作流程一、医院感染疑似暴发及医院感染暴发处理流程二、医院医疗废弃物处置流程损伤性废感染性废病理性废药物性废化学性废1、医用针1、被病人血1、废弃的1、废弃的细1、医学影像头、缝合胞毒性药物液、体液、排人体组室、实验室实泄物污染的织、器官;和遗传毒性验废弃的化2、各类医物品;2、病理切药物;学试剂;2、医疗机构手指的隔离 传染病病人 或疑似传染1、大批量需与药剂科、设利器盒黄色包装袋黄色包装备科联系，或汇报领导后每日由后勤（保洁人员）按指定路线负责收集与运送医院医疗废弃管暂存点（保洁女排专人负责）安庆市发投环保科技有限公司医疗废物处置中心统一
2、处理三、医院感染病例监测流程医院感染管理专职病人入院目标性监测前瞻性监测医院感染监控率床位医生填写医院感染发现医院感染病例，填写医院感染病例登记表四、环境卫生学、消毒灭菌效果监测流程图五、医院感染知识培训流程六、医护人员职业暴露处理与报告工作流程核实病人带病情况，暴露者必要时检查相应Anti-HIV、HBV Mark、Anti-HCV、TP1 .1J1病人HIV病人 HBV Mark病人 Anti-HCV病人TP医务医务医务医务医务医务医务人V医务人员人员人员人员人员人员员抽血HbsHbsAgHbsAgHbsAgAnti-Anti-HC人员检杳Ag(-)(-)(-)HCVV (-)预防Anti
3、-(+)Anti-HAnti-HAnti-H(+)注射1II暴露不需24小24小24小继续暴露后暴露后一要注时内时内时内注追踪三个后三个月、射疫注射注射射肝功月、六个月三个苗或HBIGHBIG,HBIG能个月、追踪暴露后六个月、一年，追丨如发现阳性及时治疗第二章 医院感染管理各项制度一、*医院感染管理委员会工作制度1、根据国家及各级卫生行政管理部门制定的医院感染管理相关的法律、法规、 行业规范及技术规范、标准等要求，及时制订或修改本院医院感染预防和控制的相 关规章制度和执行措施。2、负责制订医院的医院感染管理工作发展规划和年度计划，定时对计划的实施情况进行检查和效果评价，并持续改进。3、在医院
4、发生医院感染爆发或流行事件、出现不明原因的传染性疾病、特殊病 原体感染等事件时，及时开会进行原因分析，做出决策处理方法。4、对医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因素等采取的管理措施，提出合理化的管理方案。5、根据医院感染管理和卫生学要求，参与医院的建筑设计、重点科室改建、扩建的设计与上报省质量控制中心审核。6、定期检查与考核感染办工作开展情况，并提出指导意见。7、根据本省、本院病原体分布特点和耐药现状，配合药事管理委员会，提出本院合理使用抗菌药物的指导意见。8、定期和必要时召开委员会会议，研究解决医院感染管理方面的问题或事件。9、对医院使用的消毒灭菌药械、一次性灭菌医疗用品实
5、行采购前的核证。10、处理医院感染管理的其他事宜。二、*医院感染控制管理总制度1、建立健全医院感染管理组织（医院感染委员会、医院感染管理办公室、科室 医院感染管理小组），认真贯彻执行中华人民拭和国传染病防治法、中华人民共 和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法、医疗机构消毒技术规范等有关规定，并认真履行各项职责，制订与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。2、医院根据有关规定，制订医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离及医疗 废弃物管理等工作程序。3、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。4、医院要
6、加强消毒隔离工作，做好手术室、产房、母婴同室、微生物室、化验 室、供应室等重点管理部门的医院感染管理与监测工作。5、医院感染管理部门参与抗菌药物合理使用的督导，对临床科室抗菌药物使用 率、菌检率、清洁切口抗菌药物使用情况等进行统计。6、应当按照医疗废弃物管理条例、医疗机构医疗废物管理办法、医疗废 物的分类的规定对医疗废弃物进行管理，并有医疗废弃物的流失、泄露、扩散、 和意外事故的应急预案和执行措施。7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进 行预防医院感染的宣传教育与培训。8、医院应对医院感染爆发和突发事件的发生有应急预案，能有效控制事件的发展。10、医院应对医院感
7、染控制持续改进。三、*医院感染办工作制度1、在分管院长及医院感染委员会的领导下，开展医院感染管理工作。2、负责拟定医院感染管理工作规划及年、月工作计划，提交感染委 员会审定 后，组织实施。负责拟定全院各科室医院感染管理制度，并督促 执行。3、每季度组织对院感管理重点部门进行坏境卫生学监测，对灭菌物品、消毒灭 菌剂、灭菌效果监测结果进行总结、分析与评估，加强对风险因素的评估与监测。4、每月对全院医院感染管理进行综合质量考核，并将考核结果与科室绩效挂钩。5、对消毒灭菌设施，定期督导监测。6、经常深入科室了解情况，协调院科之间医院感染管理各项工作，发现问题及 时解决。7、对医院感染爆发或流行进行时，
8、在分管院长的组织下，积极参加调查及监测，分析原因，采取有效控制措施，事后及时写好总结报告。8、对医院使用的消毒药械、一次性灭菌医疗用品的购入前进行索证，并对其使 用与保管状况进行检查。9、对医疗废弃物管理及抗菌药物合理使用进行督察。10、加强医院各级各类人员的院感知识培训，积极开展多种形式的院感知识培训，提高医务人员感控意识，保障医疗、护理质量。11、加强对手卫生规范、消毒隔离规范、空气净化规范等的贯彻、落实与实施。12、加强传染病的院内交叉感染的防控，对特殊感染和公共事件及时提供有效 的处置措施。13、定期开展重点部门、重点环节、重点人群的风险评估，及时发现与评估医院感染风险。14、每季度对
9、医院感染信息进行统计、总结与分析，并实行信息反馈。四、*医院医务人员职业卫生防护制度（一）、为维护医务人员的职业安全，有效预防医务人员工作中发生职业暴露感 染疾病，特制定本制度。（二）、本制度所称职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外 被病毒感染者或被病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或被含有细菌的血液、 体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况。（三）、各科室应当按照本制度的规定，加强医务人员预防与控制感染的防护工作。四）、预防措施：1、医务人员预防感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病源物质采取防护措施。2、医务人员接触病源物质时，应采取以下防护措施：1）
10、、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生疾病感染时，医务人员应戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜、面罩；有可能发生污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。2）、医务人员手部皮肤发生破损，诊疗和护理时必须戴双层手套。3、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程巾，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。4、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用 后的针头、刀片等锐器。（五）、发生职业暴露后的处理措施1、医务人员发生职
11、业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施：1）、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2）、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。3）、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者 0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当用生理盐水冲洗干净。4）、如被HBV阳性病人血液、体液污染的锐气刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高效价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗。5）、发生HBV职业暴露，根据暴露级别、暴露源病毒载量水平等不同采取基本用药或强化用药程序。（六）、登记和报告
12、：医务工作人员在工作过程中发生职业暴露后，按照医院“职业暴露处置方案”进行登记、上报、处理及追踪。五、*医院消毒、隔离工作多部门协作管理制度为加强医院消毒、隔离管理，最大程度的预防和减少因消毒、隔离工作执行不 力造成医院感染事件，保障患者生命财产安全，提高医疗和护理质量，根据我院实 际情况，特制订院内多部门与科室之间的管理协作制度：（一）、在医院感染委员会下设立消毒、隔离工作领导小组，成员名单如下：组 长：副组长：成 员：工作职责：1、负责制订全院各部门消毒、隔离制度。2、定期对全院各类医护人员进行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术的教育培训 及考核；3、监督指导医护人员严格执行无菌技术操作及消毒、灭菌、隔离技术，监督一 次性使用无菌医疗用品的规范执行，对消毒、隔离工作进行监督，检查和指导，发 现问题及危险因素认真分析，针对问题协助查找原因，提出整改措施。4、一旦发生医院感染暴发，应立即到现场进行调查，分析原因，采取相应对策， 改进消毒灭菌方法和隔离措施，以降低医院感染发病率。5、定期召开会议，研究、协调和解决有关医院消毒隔离管理方面的问题，遇到 问题随时召开，充分
