《反应性关节炎(DOC)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《反应性关节炎(DOC)（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、反应性关节炎反应性关节炎（ReA）是一种发生于某些特定部位（如肠道和泌尿生殖道）感染之后 而出现的关节炎。随着人们对本病进行的一系列的临床及实验室研究证实，目前认为，反应 性关节炎是一种继发于身体其他部位感染后出现的急性非化脓性关节炎。除关节表现外，反 应性关节炎常伴一种或多种关节外表现。近年发现，包括细菌、病毒、衣原体、支原体、螺 旋体等在内的绝大多数微生物感染后均可引起反应性关节炎，因此广义的反应性关节炎范围 甚广，是临床上常见的关节炎之一；然而经典的反应性关节炎仅指某些特定的泌尿生殖系或 胃肠道感染后短期内发生的一类外周关节炎，而赖特（Reiter）综合征为经典反应性关节炎 中的经典。该
2、病多发生于1840岁青年男性，国外发病率在0.06%1%,国内尚无相关 的流行病学数据报道。也可见儿童及老年人。男女发病率无明显不同。本病无地域差异，可 发生于世界各地。病因反应性关节炎的发病与感染、遗传标记（HLA-B27）和免疫失调有关。患者亲属中骶 髂关节炎、强直性脊柱炎和银屑病发病数均高于正常人群。引起反应性关节炎的常见病原微 生物包括肠道、泌尿生殖道、咽部及呼吸道感染菌群，甚至病毒、衣原体及原虫等。这些微 生物大多数为革兰染色阴性，具有粘附黏膜表面侵入宿主细胞的特性。研究发现，许多反应 性关节炎患者的滑膜和滑膜白细胞内可检测到沙眼衣原体的DNA和RNA，及志贺杆菌的抗 原成分。而衣原
3、体热休克蛋白（HSP）、耶尔森菌热休克蛋白-60及其多肽片段均可诱导反 应性关节炎患者T细胞增殖。这些发现提示，患者外周血中的T细胞可能受到上述细菌的 抗原成分的诱导而导致发病。与此同时，近期大量研究证明乙型溶血性链球菌感染与反应性 关节炎的发病也密切相关，乙型溶血性链球菌感染是反应性关节炎的另一个常见原因。 Kocak等将乙型溶血性链球菌感染后关节炎/关节痛，但不符合修订的Jones风湿热诊断标 准者诊断为链球菌感染后反应性关节炎（PSReA）。反应性关节炎的发病还与HLA-B27有密切的相关性，肠道及泌尿生殖道感染引起的反 应性关节炎多与易感基因HLA-B27有关，而链球菌、病毒、螺旋体导
4、致的反应性关节炎一 般无HLA-B27因素参与。临床表现1全身症状全身症状常突出，一般在感染后数周出现发热、体重下降、倦怠无力和大汗。热型为 中至高热。每日12个高峰，多不受退热药影响。通常持续1040天，可自行缓解。2关节炎首发症状以急性关节炎多见，典型的关节炎出现在尿道或肠道感染后16周。呈急性 发病。多为单一或少关节炎，非对称性分布，呈现伴关节周围炎的腊肠样指（趾）。关节炎 一般持续13个月，个别病例可长达半年以上。主要累及膝及踝等下肢大关节。肩、腕、 肘、髋关节及手和足的小关节也可累及。受累关节呈热、肿胀、剧痛和触痛。膝关节常有明 显肿胀及大量积液。背部不适常放射到臀部和大腿。在卧床休
5、息和不活动时加重。肌腱端病 的典型表现是跟腱附着点炎。初次发病症状通常在34个月内消退，并可恢复正常。但有 复发倾向，某些患耆可在反复发作过程中发生关节畸型、强直、骶髂关节炎和（或）脊柱炎。3泌尿生殖道炎症典型患者是在性接触或痢疾后714天发生无菌性尿道炎。男性患者有尿频和尿道烧 灼感。尿道口红肿，可见清亮的黏液样分泌物。也可出现自发缓解的出血性膀胱炎或前列腺 炎。旋涡状龟头炎为阴茎龟头和尿道口无痛的浅表性红斑溃疡，见于20%40%的男性患 者。龟头炎的发生与尿道炎的有无或轻重无关。龟头炎一般在几天或几周痊愈，极少数可持 续几个月。女性患者可表现为无症状或症状轻微的膀胱炎和官颈炎，有少量阴道分
6、泌物或排 尿困难。4皮肤黏膜表现超过50%的患者可出现皮肤黏膜症状。溢脓性皮肤角化症为病变皮肤的过度角化，见 于10%30%的患者。通常出现于足底和手掌，也可累及指甲周围、阴囊、阴茎、躯干和 头皮。开始为红斑基底上清亮的小水疱，然后发展成斑疹、丘疹并形成角化小结节。这种皮 损无论从临床表现还是从组织病理上都很难与脓疱性银屑病相鉴别。类似于银屑病的指甲角 化也可见于6%12%的患者。5%15%的患者可出现一过性浅表性腔溃疡，溃疡多位于 硬腭和软腭、牙龈、舌和颊黏膜，开始表现为水疱，逐渐发展成浅小、有时融合的溃疡，多 为无痛性。结节红斑是耶尔森菌感染的临床表现，常见于女性、HLA-B27阴性及缺乏
7、胃肠 道症状的患者。5眼部症状1/3的反应性关节炎患者可出现结膜炎，通常症状较轻，常在关节炎发作时出现，可以 是单侧或双侧受累，伴有无菌性分泌物。14周多可自发缓解，但很易复发。5%的患者出 现急性前色素膜炎，表现为眼睛疼痛、发红和畏光，预后一般较好，但是如不治疗，有11% 的患者可出现失明。角膜炎、角膜溃疡、表面巩膜炎、视神经和球后神经炎、前房出血也可 见于持续性或慢性患者。6心脏表现心脏表现可包括主动脉病变和传导异常。主动脉环和升主动脉是通常受累的部位，少 数患者由于主动脉中层病变和主动脉根部扩张，最终发生主动脉瓣关闭不全。5%14%的 患者可出现心电图异常。慢性病患者（病程超过10年）最
8、常报道的为I度房室传导阻滞， 可能进展为II度或完全性房室传导阻滞。有研究提示，约6%的链球菌感染后反应性关节炎 患者可在病程中出现心脏炎，因此提出对链球菌感染后的患者仍应给予预防性抗生素治疗， 以避免链球菌感染的进一步关节损害或者心脏炎的出现。7其他蛋白尿、镜下血尿或无菌性脓尿可见于约50%的性传播型反应性关节炎，且常常是无 症状的：肾小球肾炎和IgA肾病可见于少数患者，严重的系统性坏死性血管炎、血栓性浅表 性静脉炎、紫瘢、淀粉样变性、颅神经和周围神经病也是慢性病患者少见的并发症。 检查1病原体培养有尿道炎症状者可作培养；有肠道症状时，大便培养对确定诱发疾病的微生物有帮助。2炎症指标急性期有
9、白细胞计数增高，红细胞沉降率（ESR）增快和C反应蛋白（CRP）升高。 慢性患者可出现轻度正细胞性贫血。补体水平可增高。3.HLA-B27 检测HLA-B27阳性与中轴关节病、心脏炎和眼色素膜炎相关，因此，该项检查对本病的诊 断有辅助价值。同其他脊柱关节炎一样，患者通常为类风湿因子（RF）阴性和抗核抗体阴 性。4放射学检査虽然放射学检查并非诊断的必要条件。但是对于患者的评价仍非常重要。在病程的早 期，放射学的表现可以是完全正常的或仅显示软组织肿胀，当关节炎反复发作，约20%的 患者可出现放射学异常。最具特征性的受累部位包括足小关节、跟骨、踝和膝关节，在中轴 部位则包括骶髂关节、脊柱、耻骨联合和
10、胸肋关节等。炎症部位非对称的骨化是具有诊断价 值的放射学特征。肌腱附着点特别是在跟腱、足底肌腱和筋膜处可见骨膜反应和骨侵袭。侵 袭性关节可累及足小关节，有12%的患者可出现足畸形。10%的患者在疾病早期即出现骶 髂关节炎。慢性反应性关节炎患者最终约有70%出现单侧（早期）或双侧（晚期）骶髂关 节异常；非对称性椎旁逗号样”骨化是反应性关节炎独特的影像学发现，多累及下3个胸椎 和上3个腰椎，椎体方形变不常见。5超声检查其优势在于简便无创，在关节炎早期便能发现关节积液或滑膜增生，同时能发现早期 跟腱和肌腱病变，有利于早期诊治，并可以作为对疗效和疾病进展评估的可靠手段。 诊断反应性关节炎是一种与特定部
11、位感染相关的脊柱关节炎，因此诊断时需注意寻找泌尿 生殖道或肠道前驱感染的证据，同时具备脊柱关节炎常见的临床表现，如典型的外周关节炎 为以下肢为主的非对称性寡关节炎，常有肌腱端炎、眼炎、炎性下腰痛、阳性家族史及 HLA-B27阳性等，有以上表现者诊断并不困难，但由于各种表现可在不同时期出现，所以 诊断有时需要数月。发展为慢性反应性关节炎患者，其关节炎和（或）皮损的表现类似银屑 病关节炎、强直性脊柱炎和白塞病。目前多沿用1996年Kingsley与Sieper提出的反应性关节炎的分类标准：（1）外周关节炎：下肢为主的非对称性寡关节炎；（2）前驱感染的证据：如果4周前有临床典型的腹泻或尿道炎，则实验
12、室证据可有 可无；如果缺乏感染的临床证据，必须有感染的实验室证据；（3）排除引起单或寡关节炎的其他原因，如其他脊柱关节炎、感染性关节炎、莱姆病 及链球菌反应性关节炎；（4）HLA-B27阳性，反应性关节炎的关节外表现（如结膜炎、虹膜炎、皮肤、心脏 与神经系统病变等），或典型脊柱关节炎的临床表现（如炎性下腰痛、交替性臀区疼痛、肌 腱端炎或虹膜炎）不是反应性关节炎确诊必须具备的条件。鉴别诊断反应性关节炎需同多种风湿性疾病。如急性风湿热、痛风性关节炎和脊柱关节炎的其 他类型（银屑病关节炎、强直性脊柱炎、肠病性关节炎等）相鉴别。但最重要的是排除细菌 性关节炎。1细菌性关节炎是关节腔本身的细菌感染所致，
13、多为单关节炎，急性发病，常伴高热和乏力等感染中 毒症状。关节局部多有较明显的红、肿、热、痛，还可出现身体其他部位感染表现，甚至败 血症表现，一般无眼炎、骶髂关节炎和皮肤黏膜损害等。关节滑液为重度炎性改变，白细胞 计数常50X109L,中性粒细胞比例多在75%以上。滑液培养可发现致病菌。2急性风湿热本病属于广义反应性关节炎的范畴，患者多为医疗条件较差地区的青少年，发病较急， 起病前23周多有链球菌感染史，临床上常有咽痛、发热和四肢大关节为主的游走性关节 炎，关节肿痛消退后不遗留骨侵袭和关节畸形，患者还常同时伴皮肤环形红斑和心脏炎，外 周血白细胞增高，抗链“0升高。3痛风性关节炎多发于中老年男性，
14、最初表现为反复发作的急性关节炎，最常累及足第一跖趾关节和 跗骨关节，表现为关节红、肿和剧烈疼痛，多有高嘌吟饮食史，血清中血尿酸水平往往升高， 滑液中有尿酸盐结晶。4银屑病关节炎本病好发于中年人，起病多较缓慢，反应性关节炎主要与其5种临床类型中的非对称 性少关节炎型相鉴别。此型常累及近端指（趾）间关节、掌指关节、跖趾关节、膝和腕关节 等四肢大小关节，少数可遗留关节残毁。银屑病关节炎患者常有银屑病皮肤和指（趾）甲病 变可作为鉴别要点。5强直性脊柱炎本病好发于青年男性，主要侵犯脊柱，但也可累及外周关节，在病程的某一阶段甚至 可出现类似反应性关节炎的急性非对称性少关节炎，但患者常同时有典型的炎性下腰痛
15、和影 像学证实的骶髂关节炎。6肠病性关节炎本病除可有类似反应性关节炎的急性非对称性少关节炎外，还伴有明确的肠道症状如 反复腹痛、脓血便和里急后重等，纤维结肠镜检查可明确克罗恩病或溃疡性结肠炎的诊断。7结核风湿症也称之为结核反应性关节炎，蓬塞综合征或Poncet病，是结核菌在体内引起的变态反 应引起的非特异性、非感染性多发性关节炎，临床表现为多发性、游走性关节疼痛，可伴不 同程度发热（弛张热、不规则热），亦可有关节活动受限及关节腔积液。关节症状可反复发 作，有自愈和再发倾向，但不留任何关节强直和肌肉萎缩，X线片检查无关节骨质破坏。还 常伴结节性红斑、皮下结节、口腔生殖器溃疡和眼疱疹性结膜炎等皮肤
16、黏膜表现，易与反应 性关节炎相混淆。结核灶活动与否关节症状轻重并非平行，多数患者缺少结核中毒症状，病 情变化具有周期性好转与恶化的特点，且与天气变化有明显关系，每遇寒冷或阴雨天加重， 故又称结核性风湿症，辅助检查可见血沉增快、PPD阳性及陈旧结核病灶，抗风湿治疗无 效而抗结核治疗有效是鉴别要点。8贝赫切特综合征本病基本病变为血管炎，全身大小动静脉均可受累，有反复口腔黏膜、生殖器溃疡伴 眼炎。虽可有关节病、关节炎，但常较轻。本病有较为特异的皮肤损害，如针刺反应和结节 红斑等。可有动脉栓塞和静脉血栓形成。治疗目前尚无特异性或根治性治疗方法。与其他炎性关节病一样，治疗目的在于控制和缓 解疼痛，防止关节破坏，保护关节功能。1一般治疗口腔与生殖器黏膜溃疡多能自发缓解，无需治疗。急性关节炎可
