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1、术后首次病程记录患者姓名：王XX,性别：男性，年龄：48岁，民族：X族，婚姻状况：已婚。籍贯：金州金星籍，现在住址：金星市光照乡折射村17 组,因“右下肢疼痛伴活动受限1月,膝以下变黑2周”于2009年04 月 09 日下午 02： 00 入住金星市光照乡人民卫生院。病史由其大哥代述, 可靠程度：可靠,记录于当时。一、病史特点如下：1男性中年患者, 48岁；2右下肢疼痛伴活动受限1 月,膝以下变黑2周；31 个月前,患者于劳动时不慎被石头从高处落下,致右下肢砸伤。 当时,患者昏迷不醒,右下肢流血不止。约10 分钟后,病人自行苏醒, 被路人发现后通知亲人。其亲人感到后立即将其送往金星市第一人民医
2、 院。该院给予简单清创包扎、石膏固定及抗炎治疗（具体治疗不详）。3 天后,因没有经济而未能继续治疗,被迫出院。回家后其患亲人将其 用不名中草药敷于患处（具体治疗不详）。2 周前,患者膝关节以下皮 肤肌肉变黑,流脓性分泌物,并且发出难闻性恶臭味。为了保住生命及 明确诊治,患者亲人求助金星市民政局、光照乡人民政府及光照乡人民 卫生院。通过金星市卫生局和光照乡人民政府同意后于2009年04月09 日下午02 ： 00 入光照乡人民卫生院。患者病后精神、饮食、睡眠极差。小便无明显异常，大便每 23 日解一次，为黄软便，量约 50-70g。体重原来的60.5 kg下降至31.0煽。4. 既往史：既往体健
3、，否认“肝炎”、“结核”、“麻风”、“非 典型肺炎”等传染病，否认“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”等遗 传性疾病。5PE： T82.2C R23 次/分P 142次/分BP 156/94mmHg。发育正常，营养极差，慢性痛苦病容，面色苍白，担架抬入病房。 神志欠清晰，精神萎靡，时而吐字不清，体健欠合作。皮肤粘膜、巩膜 无黄染，但全身皮肤苍白。头颅五官无畸形，颈软，气管居中。双眼对 光反射灵敏，瞳孔无散大，d2.6血。双肺呼吸音清，双侧呼吸度基本 一致，未闻及干湿性啰音。心前区偶见轻微抬举感，心界不大，心率 142 次/分，律不齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦， 未见胃肠型及
4、蠕动波型，腹壁静脉曲张，腹软，肝脾未扪及，全腹无压 痛，莫非氏征（）、移动性浊音（）、振水音（），肠鸣音34 次/分。肾区无叩击通。脊柱、四肢见“骨外科情况”，肛门、外生殖 器正常。6骨外科情况：脊柱无侧弯畸形，生理反射存，无病理征。右下 肢白布包扎，打开后发出难闻性恶臭味，膝关节以下皮肤、肌肉等软组 织变黑，无触觉及知觉，膝关节前外侧约3cm处见一约2X15cm弧形伤 口，腓骨近端暴露，腘窝及两侧流脓性分泌物，功能障碍。其双上肢、 左下肢各生理反射存，未引出病理征。7辅助检查：（1）心电图示：窦性心动过速电轴左偏异常心电图；血常规：HGB（血红蛋白）47g/L, RBC（红细胞）2.04X1
5、012/L,WBC （白细胞）5.7X109/L, PLT （血小板）415X109/L。二、初步诊断：1右胫腓骨近端骨折男性中年患者， 48 岁；右下肢疼痛伴活动受 限1月，膝以下变黑2周；右下肢白布包扎，膝关节前外侧约3cm处见 一约2X15cm弧形伤口，胫腓骨近端暴露。2右下肢坏疽：男性中年患者， 48岁；右下肢疼痛伴活动受限1 月，膝以下变黑2周；右下肢白布包扎，打开后发出难闻性恶臭味，膝 关节以下皮肤、肌肉等软组织变黑，无触觉及知觉，膝关节前外侧约3cm 处见一约2X15cm弧形伤口，腘窝及两侧流脓性分泌物。3败血症：右胫腓骨近端骨折男性中年患者， 48 岁；右下肢疼痛 伴活动受限1
6、月，膝以下变黑2周；血常规支持。4高血压性心脏病：败血症：右胫腓骨近端骨折男性中年患者，48 岁；右下肢疼痛伴活动受限1 月，膝以下变黑2 周；体格检查及辅助 检查支持。三、鉴别诊断：1 骨筋膜膜室综合征：患者有外伤史及骨折史，体格检查可见患处 畸形、活动障碍，伴骨擦音及骨擦感，但无皮肤、肌肉等软组织变黑。 作 X 线检查可见骨折征象。四、诊疗计划1立即保护心肌细胞、肝功能、肾功能、纠正电解质；2抗炎、活血化瘀、静脉高营养等对症治疗；3立即给予吸氧，电脑监测生命征；4急诊查心电图，抽血化验；5完善各相关检查及准备；6请示上级医院专家协助诊治，择期截肢手术治疗；7术后给予抗炎、止血等对症治疗。图片1八 J注：图片 1 图片 2首次病程记录 1是虚构性小说，首次病程记录 2 是一篇真实首次病程记录的整理，文中姓名、地名为化名，其余稍有改动，其患者右下肢膝关节以下于入院第三天自行坏死脱落，后来做了截肢手术。放在 这里是为了让大家知道什么叫“有钱能够买来生命”。如果乡镇卫生院、社区医 院能够有条件开展这种类似手术，而又费用不高的话，那么该患者就不会被截肢， 那么有更多的患者得实惠。
