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1、皮肤科诊疗常规一、湿 疹病史、体征、辅助检查（一）急性湿疹1、急性发作2、常对称分布，多见于面、耳、手足、前臂、小腿等外露部位，严重时可扩展全身。3、损害多形性，红斑基础上丘疹、丘疱疹及小水疱，集簇呈片状，边缘不清，常因搔抓出 现糜烂渗液，如伴继发感染可有脓疱脓液及脓痂，相应淋巴结可肿大。4、自觉剧痒及灼热感。5、病程2-3周，治疗不当可转为亚急性或慢性。6、组织病理示表皮内海绵形成和水疱，真皮浅层毛细血管扩展，周围有淋巴细胞，少数中 性粒细胞和嗜酸粒细胞。（二）亚急性湿疹1、急性湿疹经治疗，红肿及渗出减轻，进入亚急性阶段，或由慢性湿疹加重所致。2、皮疹以小丘疹、鳞屑和结痂为主，仅有少数丘疱疹
2、及糜烂。3、自觉瘙痒。4、经久不愈可发展为慢性湿疹。（三）慢性湿疹1、常由急性及亚急性迁延而成，或少数开始即呈慢性。2、多见于手、足、小腿、肘窝、股部、乳房、外阴及肛门等处。3、损害为皮肤增厚、浸润、表面粗糙，呈苔癣样变，有色素沉着或色素减退及鳞屑，边缘 较清。4、自觉明显瘙痒。5、病程慢性，延续数月或更久。6、病理变化为表皮棘层肥厚明显，角化亢进及角化不全，真皮浅层毛细血管壁增厚，胶原 纤维可轻度变粗。鉴别诊断急性湿疹需与接触性皮炎相鉴别;慢性湿疹需与神经性皮炎相鉴别。手足部湿疹需与手足癣 相鉴别，后者常单侧起病，进展缓慢，损害边缘清楚，真菌检查阳性可以确诊。治疗原则1去除可疑病因。2避免局
3、部刺激。3内服抗组胺药物，对急性泛发或多种疗法无效者，可短期应用皮质类固醇激素。 4局部治疗：急性期用溶液冷湿敷，无渗液者，可外用炉甘石洗剂；急性期缓解后，可外 用氧化锌糊剂或皮质激素霜剂；慢性期可用软膏或酊剂；对慢性局限性皮损，可用浅层X线 照射、液氮冷冻治疗，或外贴肤疾宁、皮炎平软膏。二、荨麻疹病史、体征、辅助检查1、基本皮损为风团，呈鲜红色和苍白色，大小不等，疏散分布，能相互融合成环形、地图 形或不规则形。2、皮疹速起速退，成批发生，每日反复多次。消退后不留痕迹。3、部分病例人工划痕试验呈阳性反应。4、有剧痒、烧灼或刺痛感。5、部分患者可出现全身症状，有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胸闷、面色
4、苍白、心率加快、 血压下降及呼吸困难等。如有高热、寒战等中毒症状，应警惕有无感染。6、实验室检查：血液中嗜酸粒细胞升高。若伴感染时，白细胞总数增高及中性白细胞的百 分比增多。鉴别诊断本病应与丘疹性荨麻疹、多形性红斑、外科急腹症相鉴别。1、丘疹性荨麻疹：为风团性丘疹或小水疱，多发于儿童，好发于腹、腰、背、臀及小腿， 群集分布，皮疹消退后遗留色素沉着。2、多形性红斑：损害好发于四肢末端，皮疹为多形性，以虹膜样或靶样损害为特征，皮疹 较持久。3、外科急腹症：伴腹痛的荨麻疹需与外科急腹症疾病如阑尾炎等区别，前者腹痛与皮损呈 平行关系。后者右下腹疼痛较著，有压痛及反跳痛，血白细胞总数和中性粒细胞增高。
5、治疗原则：1尽可能去除一切可疑病因。2可选用一种或多种抗组胺药。3喉头水肿者：1：1000肾上腺素0. 5 lml皮下注射。高血压及心脏病者慎用。4对上述治疗无效者，可酌情短期应用皮质类固醇激素，一般不用于慢性荨麻疹。5. 局部治疗主要为安抚止痒，如外用1樟脑炉甘石洗剂。三、药物性皮炎病史、体征、辅助检查1、有用药史。2、有一定的潜伏期：一般4-25日，平均7-8日内发病。3、发病骤然，除固定性药疹外，大多于1-6日皮损遍及全身。4、皮疹形态多种多样，有固定性红斑、猩红热样红斑、麻疹样红斑、多形性红斑型、荨麻 疹型、湿疹型、紫癜型、大疱性表皮松解型及剥脱性皮炎型等。5、重症药疹可累及各脏器，如
6、心肝肾受损，可发生相关的症状。6、皮肤试验及激发试验可呈阳性反应。7、实验检查：有的出现血白细胞升高及嗜酸粒细胞升高，有的则出现白细胞、红细胞或血 小板减少。重症药疹可有不同程度的肝肾功能损害。鉴别诊断应与猩红热、麻疹、多形性红斑、中毒性表皮坏死松解症等相鉴别。1、猩红热或麻疹：皮疹色较暗，痒轻或无，全身症状重，有传染病应有的其他体征，如麻疹的Koplik斑，猩红热的草莓样舌等。2、多形性红斑：多形性红斑型药疹皮损表现与多形性红斑相似，但有明确的服药史，且发 病较急。3、中毒性表皮坏死松解症(Lyell病)：大疱性表皮松解型药疹需与Lyell病相鉴别。 治疗原则1停用一切可疑药物及结构式近似的
7、药物，对易致敏的药物应慎用。2加强排泄，多饮水或静脉输液，必要时可应用利尿剂。3应用抗组胺药，维生素:和钙制剂等。对重症病例，可酌情应用皮质类固醇激素，待病情 稳定后，逐渐减量，或改用口服，直至停药。4预防和控制感染。5重症药疹，特别是造血系统损害或有大面积渗出的病例，应尽早输全血或血浆。6局部治疗，以保护、止痒、散热、消炎为原则。四、带状疱疹病史、体征、辅助检查1、好发于中老年人。2、发病前常有引起机体抵抗力下降的因素，如慢性消耗性疾病、肿瘤等，或长期服用皮质 类固醇激素及免疫抑制剂，或有感冒、劳累等。3、皮疹最好发于肋间神经分布区域，但可发生于身体的任何部位。4、皮疹特点：典型者为红斑基础
8、上簇集性水疱，水疱绿豆大小，疱壁较厚，疱液清澈，多 数簇集水疱常沿神经走向呈带状排列，水疱簇之间皮肤正常。皮疹发生于身体的一侧，一般 不超过正中线。不典型者可仅为红斑或丘疹，重者可出现血疱或坏死性损害。5、自觉症状：有明显的神经痛，可在皮疹出现前或伴随皮疹发生，年龄越大疼痛越明显， 部分老年患者可留下顽固性神经痛。6、发生于三叉神经眼支的带状疱疹常水肿显著，并多伴有疱疹性结膜炎角膜炎等。7、发生于耳的带状疱疹常伴有面瘫、耳鸣、耳聋等，称带状疱疹-面瘫综合症。8、带状疱疹伴发全身水痘样疹者称泛发性带状疱疹。鉴别诊断 有时要与单纯疱疹相鉴别，后者疼痛不明显，好发于颜面部，为簇集性水疱。结痂期有时要
9、 与脓疱疮相鉴别，脓疱疮主要发生于小儿，多见于夏秋季，为蜜黄色脓痂。治疗原则：1局部治疗：以干燥、消炎为主。局部外搽无环鸟苷软膏或酞丁胺软膏。2全身治疗：(1) 早期使用抗病毒制剂：病变早期(5天以内)可口服或静脉点滴阿昔洛韦，或静滴阿糖腺苷；(2) 皮质激素：强地松早期短程用法15 30mg/天，连续用药不超过一周；(3) 免疫调节剂：转移因子、胸腺肽、干扰素或丙种球蛋白等；(4) 对症处理：镇静止痛、神经营养剂；(5) 物理疗法：局部照射氦氖激光、紫外线照射及音频电疗均有止痛之功效；(6) 眼部病变及时请眼科诊疗。五、红斑狼疮病史、体征、辅助检查（一）盘状红斑狼疮1、好发部位：主要暴露部位
10、，如面部、鼻梁、面颊，其次为口唇、耳、手背等处。2、皮疹：初为绿豆至黄豆大红色或暗红色浸润性斑疹，境界清楚，渐向外周扩大，并可融 合成不规则斑片。皮疹边缘略隆起，上附粘着性鳞屑，剥去鳞屑，可见扩大的毛囊口及角栓 嵌入。皮损中央逐渐萎缩，毛细血管扩张和色素减退，而周围为色素沉着。粘膜部位可出现 灰白色小片糜烂或浅溃疡，绕以紫红色晕。3、实验室检查：ANA、狼疮细胞可阳性，ESR增高。4、直接免疫荧光于皮损的真皮-表皮交界处有免疫球蛋白和补体沉积。（二）亚急性皮肤型红斑狼疮1、基本皮损分为两型：（1）环形红斑型：半环、环形或多环形浸润性红斑，孤立或散在分布，内侧缘覆细小鳞 屑，外绕以红晕。（2）丘
11、疹鳞屑型：为红斑、丘疹及斑片，上覆较明显鳞屑，广泛分布。2、皮疹持续数周或数月后消退，不留瘢痕，可复发。3、伴有光敏、关节痛或雷诺现象。4、实验室检查：ANA、LE细胞、抗Ro抗体、La抗体亦可阳性，但抗ds-DNA阴性。5、直接免疫荧光于皮损及非皮损处的真皮-表皮交界处免疫球蛋白沉积。（三）系统性红斑狼疮1、发热：为疾病活动的重要标志。可有各种热型，以长期不规则低热多见。2、皮疹：形态多样。面部蝶形红斑是其特征性皮损，此外，还可有盘状红斑、多形红斑样、 荨麻疹样和红斑肢痛症、紫癜、水疱、血疱、结节、溃疡、网状青斑、指（趾）甚或足背坏 疽、雷诺现象、光敏、脱发等。3、口腔粘膜可有红斑、出血点、
12、糜烂、水疱和溃疡等。4、关节疼痛及肌肉疼痛，甚至出现缺血性无菌性骨坏死，最常累及股骨头。5、多系统受累表现：（1）狼疮性肾炎，表现为肾炎和肾病综合症，后期出现尿毒症，是本病引起死亡的主要原 因。（2）心血管系统病变：以心包炎、心包积液最多见，还可有心肌炎、心内膜炎等。（3）胸膜炎、胸腔积液、间质性肺炎、肺不张，甚至呼吸衰竭。（4）精神系统症状：如抑郁、躁动、幻觉、妄想、失眠、脑血管意外、偏瘫等。（5）眼底出血、乳头水肿、视网膜有渗出物。（6）其他：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血、肝区不适等。局部或全身淋巴结以及肝脾肿 大。6、实验室检查：（1）血常规三系减少。（2）ESR增快，血清白蛋白降低，a
13、和y球蛋白增高，IgG、IgA、IgM活动期增高。（3）LE细胞、ANA阳性。（4）抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体阳性。（5）直接免疫荧光检查无论皮损区或正常皮肤的曝光与非曝光区均有免疫复合物沉积。（6）病理：皮肤的病理变化为表皮角化过度，毛囊口、汗孔有角栓，粒层增厚，棘层萎缩， 基底细胞液化变性，胶原纤维水肿并有纤维蛋白样变性，血管扩张及轻度红细胞外渗。 并可见淋巴细胞为主的灶性浸润。鉴别诊断SLE应与下列疾病鉴别1、多形性日光疹：暴露部位发疹，春末夏初发作，秋冬消退，与日晒关系明显，无其他系 统多器官损害，ANA和狼疮细胞阴性。2、脂溢性皮炎：除两颊红斑外，在其他皮脂分泌较多部位亦可见有红
14、斑，覆有脂溢性痂皮， 无萎缩、角质拴以及全身系统性损害。3、红斑性天疱疮：面部红斑与SLE皮疹可相同，但其躯干有松弛性大疱，尼氏症阳性，LE 细胞、ANA阴性，无其他系统器官损害。DLE面部皮疹鉴别1、酒渣鼻：皮疹边缘不清楚，常伴以丘疹损害，没有萎缩斑及角质栓。2、慢性多形性日光疹：无粘着性鳞屑及角质栓，亦无萎缩，暴露日光即发病，避免日光可 好转。治疗原则 1避免日晒及过度疲劳，忌服光感性药物。2全身治疗：（1）皮质类固醇激素（2）抗疟药；（3）氨苯砜；（4）维甲酸；（5）中药制剂：雷公藤、昆明山海棠等均有效。六、皮肌炎病史、体征、辅助检查（一）皮疹1、典型损害为以上眼睑为中心的淡紫红色水肿斑
15、。皮损遂渐向前额、颧颊、耳前后及上胸 部扩展。日晒后皮疹加重。2、Gottron 征：指关节伸侧可见扁平紫红色丘疹，覆有细鳞屑，皮损消退后留有萎缩，毛 细血管扩张及色素减退，具特征性损害。（二）肌肉症状 任何部位肌肉皆可侵犯。但四肢近端肌群最早受累，表现为肌痛、肌无力。随受损肌群而产 生相应的症状，如上肢肌群受损则上举困难，吞咽肌群受损则发生吞咽困难。（三）并发恶性肿瘤约 25%的患者并发内脏恶性肿瘤，而40 岁以上的患者可达52%。（四）实验室检查1、肌酸磷酸激酶（CPK）、醛缩酶（ALD）升高，具有诊断价值。此外，AST、ALT、LDH 也升高。2、24h 尿肌酸排泄量大于 200mg。3、肌电图示肌源性疾病相，常见的为失神经性纤维性颤动。4、抗Mi-2抗体、PM/scl抗体和抗Io-1抗体阳性，ANA、RFP可阳性。5、组织病理有特征性改变。病变肌肉可见肌肉束肿胀、横纹消失、肌膜细胞核增多，肌纤 维分离、断裂
