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1、临床执业医师考试辅导 呼吸系统 第十三章 气胸气胸概述胸膜腔内积气称为气胸。分类1.依据发病原因（1）自发性气胸1）原发性自发性气胸：常发生在无肺内疾病的患者；多见于瘦高体型的青壮年，男性稍多2）继发性自发性气胸：由于病变引起细支气管不完全阻塞，形成肺大疱，肺大疱破裂发生气胸，如肺结核、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺癌、肺脓肿、肺尘埃沉着症及淋巴管平滑肌瘤病等。（2）外伤性气胸（3）医源性气胸（4）其他：月经期气胸；妊娠期气胸；航空、潜水作业；抬举重物2.依据胸腔内压力：闭合性气胸；交通、开放性气胸；张力性气胸闭合性气胸开放性气胸致纵隔扑动的疾病（）A.闭合性气胸B.张力性气胸C.开放性气胸
2、D.血气胸E.脓胸【答案】张力性气胸（气体只进不出胸膜腔高压压迫）气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多1.压迫伤侧肺使之逐渐萎陷2.将纵隔推向健侧呼吸和循环功能的严重障碍张力性气胸造成呼吸、循环障碍的机制是（）A.胸壁软化，反常呼吸B.肺组织挫伤，通气受阻C.肺泡间质水肿，换气受阻D.患侧肺萎陷，纵隔向健侧移位E.严重皮下气肿，肺内气体流失【答案】临床表现1.症状与有无肺内原有疾病及原有肺功能状态有关2.症状与气胸发生的速度有关3.症状与胸膜腔内积气引起的压力大小有关压力高，症状明显。张力性气胸时胸膜腔内压骤然升高，肺被压缩，纵隔移位；患者表情紧张、胸闷、挣扎坐起
3、、烦躁不安、发绀、冷汗淋漓、脉速、虚脱、心律失常，甚至发生意识不清、窒息、呼吸衰竭，可以引起短时间内死亡。4.起病及主要症状诱因：部分患者可能有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因，但多数患者在正常活动或安静休息时发生起病：大多数起病急骤胸痛：患者突感一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂呼吸困难：继之胸闷和呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽，系气体刺激胸膜所致。少数患者可发生双侧气胸，以呼吸困难为突出表现。积气量大或原来已有较严重的慢性肺部疾病者，呼吸困难明显，患者不能平卧。如果侧卧，则被迫患侧在上，以减轻呼吸困难。气胸一般体征概要：视诊：患侧胸部隆起触诊：语颤减低，气管向健侧移位叩诊：鼓音听诊：呼吸音
4、低小结：语颤变化考点语颤变弱气多；水多；胸膜变厚了。语颤变强实变；梗死；形成空洞了。下列哪种情况语颤变强A.气胸B.血胸C.肺气肿D.大叶性肺炎实变期E.胸膜肥厚【答案】小结：气管移位考点（压力推动/牵拉）移向健侧气胸，胸腔积液移向患侧肺不张，慢性纤维空洞性肺结核气管移位移向患侧的是A.气胸B.胸腔积液C.液气胸D.血气胸E.肺不张【答案】叩诊（气量）气很多鼓音（气胸）气多过清音（肺气肿）气正常清音（正常肺）气少浊音（肺实变，胸腔积液）一病人胸部叩诊呈鼓音，气管移向健侧，是何种疾病A.气胸B.肺炎C.肺气肿D.肺不张E.胸腔积液【答案】特殊体征：左侧少量气胸或纵隔气肿时，有时可在左心缘处听到与
5、心跳一致的气泡破裂音，称Hamman征。液气胸时，胸内有振水声开放性气胸胸壁伤口可闻及气体进出胸腔发出声音张力性气胸患侧肺被压缩萎陷，气管、纵隔向健侧显著移位，使健侧肺同时受压，腔静脉回流障碍，心率快、血压低、颈静脉怒张。胸腔内的高压，驱使气体进入纵隔或胸壁软组织，形成纵隔气肿及（或）面、颈、胸部甚至全身的皮下气肿。胸膜腔内压常超过10cmH2O，甚至高达20cmH2O，胸腔穿刺有高压气体外逸。抽气后胸膜腔内压可下降，但又迅速复升男性，33岁，右胸车祸伤1小时。呼吸困难，发绀。查体:脉搏130次/分，血压76/50mmHg，右前胸可及皮下气肿，右胸叩鼓音,右肺呼吸音消失。最可能的诊断是（）A.
6、张力性气胸B.闭合性气胸C.创伤性血胸D.创伤性休克E.肋骨骨折【答案】检查方法X线胸片：表现为外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线。线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。张力性气胸：肺完全萎陷纵隔向健侧移位。诊断与鉴别诊断1.诊断：根据临床症状、体征及影像学诊断2.鉴别：（1）支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病（COPD）（2）急性心肌梗死（3）肺血栓栓塞症（4）肺大疱：影像学上，肺大疱气腔呈圆形或卵圆形，疱内有细小的条纹理气胸并发症及其处理1.脓气胸金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、结核分枝杆菌以及多种厌氧菌感染可并发脓气胸除积极使用抗生素外，应插管引流，胸腔内生理盐水冲洗，必
7、要时根据具体情况适当考虑手术治疗。2.血气胸：抽气排液及适当输血，必要时开胸止血3.纵隔气肿与皮下气肿：皮下气肿及纵隔气肿可以随胸腔内气体排出减压而自行吸收。若纵隔气肿张力过高影响呼吸及循环，可作胸骨上窝切开排气治疗保守治疗、胸腔减压、经胸腔镜手术或开胸手术1.少量气胸一般病人，少量气胸，尤其是首次发生无需特殊处理年龄偏大、合并肺内疾病如COPD的患者，其胸膜破口愈合慢，呼吸困难等症状较严重，即使气胸量较小，原则上也不主张采取保守治疗.2.大量气胸或者复发性气胸需要进行胸膜腔穿刺，抽尽积气或行胸腔闭式引流术，促使肺尽早膨胀。部分患者需要手术治疗。一次抽气量不宜超过1000ml，每日或隔日抽气1
8、次3.开放性气胸急救处理原则：首先封闭胸壁创口（1）给氧，补充血容量，纠正休克；（2）清创、缝合胸壁伤口（3）尽快做胸腔闭式引流（4）给予抗生素，鼓励患者咳嗽排痰，早期活动，预防感染（5）怀疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血时，则需开胸探查手术开放性气胸急救处理原则是（）A.立即剖胸探查B.清创缝合术C.迅速封闭胸壁创口D.输血抗休克E.呼吸机辅助呼吸【答案】张力性气胸急救处理：排压迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进入胸腔。张力性气胸产生休克，急救措施首先是（）A.输血B.升压C.抗休克同时开胸探查D.患侧胸腔排气减压E.气管插管【答案】进一
9、步处理应安置闭式胸腔引流。持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸探查手术手术治疗：经内科治疗无效的气胸应该手术治疗（1）胸腔镜直视下粘连带烙断术（2）开胸手术胸腔闭式引流术1.适应症：（1）不稳定型气胸，呼吸困难明显、肺压缩程度较重；（2）交通性开放性气胸或张力性气胸；（3）反复发生气胸、胸腔穿刺术治疗后气胸无改善者；（4）需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸患者；（5）拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发患者胸膜腔闭式引流的指征是（）A.胸壁反常呼吸B.血心包C.胸内弃物存留D.单根肋骨骨折E.血气胸经穿刺抽吸无效【答案】2.置管位置：气高水低（1）排气：锁骨中线第二肋间伤侧。（2）排液：腋中线与腋后线间68肋间。 第1页
