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1、模块二任务4-7颅内高压和脑疝病人的护理【案例】患者：王某，男性，43岁病人于2000年2月1日因骑摩托车与机动车相撞致头部外伤 后3h入医院急诊。入院时诉头痛、频繁呕吐。BP： 16/10kpa,GCS评分11分；双瞳孔2 mm、 等大等圆、光反应好，无眼球震颤，耳鼻无活动性出血，颈软，腹软，左侧季肋部有压痛， 四肢活动可，上下肢肌力5级，肌张力正常，病理反射(-)。颅脑CT见颅内血肿、脑挫裂伤。 经脱水治疗后，症状无明显改善且意识障碍逐渐加重，复查CT见血肿增大，于2月2日急诊 收住入院。初步诊断：右额颞脑挫裂伤伴脑内血肿思考：1. 颅内高压患者脑室外引流应怎样护理？【职业综合能力培养目标
2、】1专业职业能力：具备正确为患者进行冬眠低温疗法护理的能力。 2专业理论知识：掌握颅内高压和脑疝的病因、临床表现、治疗原则及护理措施。3. 职业核心能力：具备对颅内高压和脑疝患者病情评估的能力，配合医师进行脑疝急救 的能力，在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为进行闹室外引流的患者进行护理的能力。【新课讲解】一、概述颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，颅内容物包括脑组织、脑脊液和血液， 三者与颅腔容积相适应，使颅内保持一定的压力，正常值为70200mmHO (0.72.0kPa),2儿童为50100mmH 0(0.51.0kPa)。成人的颅腔是一个骨性的半封闭的体腔，借枕骨大孔2 与椎管
3、相通，其容积是固定不变的。当颅腔内容物的体积增加或颅腔容积缩小超过颅腔可代 偿的容量，使颅内压持续高于200mmH0 (2kPa)，并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿三大症2状时，称为颅内压增高。当颅内压增高到一定程度时，尤其是占位性病变使颅内各分腔之间的压力不平衡，使一 部分脑组织通过生理性孔隙，从高压区向低压区移位，产生相应的临床症状和体征称为脑疝。 脑疝是颅内压增高的危象和引起死亡的主要原因，常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。二、病因1颅内容物体积增加脑水肿是最常见的原因，如脑的创伤、炎症、脑缺血缺氧、中毒 所致的脑水肿；脑脊液分泌或吸收失衡所致脑积水；二氧化碳蓄积和高碳酸血症时脑血管扩张
4、导致脑血流量持续增加。2颅内新生的占位性病变 如颅内血肿、肿瘤、脓肿等导致颅内压增高。3.颅腔容量缩小如凹陷性骨折、狭颅症、颅底凹陷症等使颅腔空间缩小。引起肝硬化的 病因很多，我国以病毒性肝炎最为常见。三、临床表现（一）颅内压增高1颅内压增高“三主征” 头痛、呕吐和视神经乳头水肿是颅内压增高的典型表现。头 痛是颅内压增高最常见的症状（颅内压增高时脑膜血管和神经受刺激和牵拉），常在晨起或夜 间时出现，咳嗽、低头、用力时加重，头痛部位常在前额、两侧颞部。呕吐（迷走神经受激生命深而慢吸改变 早期代偿性出现血压升高（尤其是收缩压），脉压增大，脉搏慢而有力,应。病情严重者出现血压下降、脉搏快而弱、 循环
5、衰竭而死亡爲主生浙谅 莎3意识障急性颅*增常进行性意识障碍。慢性颅内压增高病人，表现惹）常在头痛剧烈时出现，呈喷射性，可伴有恶心，与进食无直接关系。视神经乳头水肿（视 神经受压、眼底静脉回流受阻）是颅内压增高的重要客观体征，常为双侧性。早期多不影响 力團在时间较久者有视力减退，严重者失明。4其他症状与体征 颅内压增高还可以引起外展神经麻痹所致复视、头晕、猝倒等。婴神志淡漠、反应迟钝和呆滞，症状时轻时重。幼儿颅内压增高可见囟门饱满、颅缝增宽、头颅增大、头皮静脉扩张等。：前行|g米）（二）脑疝1小脑幕切迹疝是小脑幕上方的颞叶海马回、钩回通过小脑幕切迹向幕下移位，故又 称颞叶钩回疝。典型的临床表现是
6、颅内压增高的基础上，出现进行性意识障碍（脑干受压）， 患侧瞳孔（动眼神经受刺激）最初有短暂的缩小，以后逐渐散大，直接或间接对光反射消失。病变（压迫大脑脚）对侧肢体瘫痪、肌张力增加、腱反射亢进、病理征阳性。严重者双侧眼球固定及瞳孔散大、对光反射消失，四肢全瘫，去大脑强直，生命体征严重紊乱，最后呼吸 心跳停止而死亡。2枕骨大孔疝是由小脑幕下的小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管内移位，故又称小脑扁桃 体疝。常因幕下占位性病变，或作腰穿放出脑脊液过快过多引起。临床上缺乏特征性表现， 容易被误诊。病人常有剧烈头痛，以枕后部疼痛为甚，反复呕吐，颈项强直或强迫体位，生 命体征改变出现较早，意识障碍出现较晚。当延髓呼
7、吸中枢受压时，病人早期可突发呼吸骤 停而死亡。四、辅助检査1腰椎穿刺 可以直接测量颅内压力，同时取脑脊液送实验室检查。但颅内压增高明显 时，腰椎穿刺有导致枕骨大孔疝的危险，应避免进行。2影像学检查 电子计算机X线断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、数字减影血管造影 等检查，有助于诊断病因和确定病变的部位。五、治疗原则病因治疗是最根本的治疗方法，如手术切除颅内肿瘤、清除颅内血肿、处理大片凹陷性 骨折、控制颅内感染等。对原因不明或一时不能解除病因者，先采取限制液体入量，应用脱 水剂和糖皮质激素，冬眠低温等治疗方法减轻脑水肿，达到降低颅内压的目的。对有脑积水 的病人，先穿刺侧脑室作外引流术，暂时
8、控制颅内高压，待病因诊断明确后再手术治疗。更应立即应用高渗脱水剂、咲塞米、糖皮质激素等药物降低颅内压，争取时 巍因。若难以确诊或虽确诊但无法切除者，选用脑脊液分流术、侧脑室体齊术或病变侧颞肌下减压g息性手术来降低颅内压舊譽六、护理诊断券戌佛打pl.疼痛 与颅内压增高有关2心JK* V拿懺林七、护理措施（一）一般护理病人床头抬高1530的斜坡位，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。昏迷病人取侧 卧位，便于呼吸道分泌物排出。保持呼吸道通畅，持续或间断吸氧。不能进食者，成人每天+【卜UJVUUV 1- 1 ! 麵止士 口L -I ! 静脉输液量在1500尿量不少于600ml，并且应控制输液速度，防止短时
9、间内输入大量液体，加重脑水肿。神志清醒者给予普通饮食， 但要限制钠盐摄入量。加强生活护理，适当保护病人，避免意外损伤。昏迷躁动不安者切忌强制约束，以免病 人挣扎导致颅内压增高。（二）病情观察观察意识、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化。意识反映了大脑皮质和脑干的功能状态, 是分析病情进展的重要指标；急性颅内压增高早期病人的生命体征常有“二慢一高”现象； 瞳孔的观察对判断病变部位具有重要的意义，颅内压增高病人出现病侧瞳孔先小后大，对光 反应迟钝或消失，提示发生小脑幕切迹疝的发生；小脑幕切迹疝压迫患侧大脑脚，出现对侧 肢体瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性。（三）防止颅内压骤然升高1卧床休息
10、保持病室安静，清醒病人不要用力坐起或提重物。稳定病人情绪，避免情 绪激烈波动，以免血压骤升而加重颅内压增高。2保持呼吸道通畅当呼吸道梗阻时，病人用力呼吸，致胸腔内压力增高，加重颅内压 增高。昏迷病人或排痰困难者，应配合医生及早行气管切开术。（四）用药的护理应用脱水剂同II2.应用 |液生成,止感染7质激素 压下降。 脑疝发生后应保持呼吸道通畅,并输氧，立即冃上腺，使颅和应激性溃疡f脊1静脉快速滴入，咲塞米40mg静推，以暂时降低颅内压。同时紧急做好术前检查和手术前准备,3避免胸、腹腔内压力增高当病人咳嗽和用力排便时，胸、腹腔内压力增高，有诱发 脑疝的危险。因此，要预防和及时治疗感冒。已发生便秘
11、者切勿用力屏气排便，可用缓泻剂 或低压小量灌肠通便，避免高压大量灌肠。最常用20%甘露醇250ml,在30分钟内快速静脉滴注。每日24次。若r彳氐颅压效果更好。停止使用脱水剂时，应逐渐减量或延长给药间隔，以密切观察生命体征、瞳孔的变化。对呼吸功能障碍者，立即气管插管进行辅助呼吸。（六）脑室外引流的护理侧脑室外引流主要用于脑室出血、颅内压增高 高；还可以通过脑室外引流装置监测颅内压变化、采取脑脊液标本进行检验，必要时向脑室 内注药治疗。其护理要点是：1妥善固定 将引流管及引流瓶（袋）妥善固定在床头，使引流管高于侧脑室平面1015cm，以维持正常的颅内压。2控制引流速度和量 引流量每日不超过500
12、ml为宜，避免颅内压骤降造成的危害。3保持引流通畅 避免引流管受压和折叠，若引流管有阻塞，可挤压引流管，将血块等 阻塞物挤出，或在严格无菌操作下用注射器抽吸，切不可用盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲 入脑室系统，造成脑脊液循环受阻。4注意观察引流量和性质 若引流出大量血性脑脊液提示脑室内出血，脑脊液混浊提示 有感染。5严格的无菌操作 预防逆行感染，每天更换引流袋时先夹住引流管，防止空气进入和 脑脊液逆流颅内。6拔管指征 引流时间一般为12周，开颅术后脑室引流不超过34天；拔管前应行 头颅CT检查，并夹住引流管12天，夹管期间应注意病人神志、瞳孔及生命体征变化，观 察无颅内压增高症状可以拔管，拔管时
13、先夹闭引流管，以免管内液体逆流入颅内引起感染。 拔管后要注意观察有无脑脊液漏出。（七）冬眠低温疗法的护理目的是降低脑耗氧量和脑代谢率，减少脑血流量，增加脑对缺血缺氧的耐受力，减轻脑水肿。先按医嘱静脉滴注冬眠药物，通过调节滴速来控制冬眠深度，待病人进入冬眠状态,凰-u伴有呕吐者，应及时到医院做检查以明确诊断。方可开始物理降温。降温速度以每小时下降1C为宜，体温降至肛温3134C较为理想，体常。在冬眠降温期间不宜翻身或移动体位，以防发生体位性低血压。严，若脉搏超过100次/分，收缩压低于lOOmmHg,呼吸慢而不规则时，应 宇药。冬眠低温疗法时间一般为35日，停止治疗时先停物理降温，再逐渐停 任导
14、自然复鷲計報，就I谊葺；：:：壮癫时通知 冬眠药物，任其自然复 把八、健康指导环电二病原不明进重经一般治疗无效；或头部外伤后有剧烈头痛并2颅内压增高的病人要避免剧烈咳嗽、便秘、提重物等，防止颅内压骤然升高而诱发脑疝。3对有神经系统后遗症的病人，要针对不同的心理状态进行心理护理，调动他们的心理 和躯体的潜在代偿能力，鼓励其积极参与各项治疗和功能训练，如肌力训练、步态平衡训练、 排尿功能训练等，最大限度地恢复其生活能力。 151 82152738【课堂小结】颅内压持续高于200mmH20，并出现头痛、呕吐和视神经水肿三大症状时，称为颅内高压。 最常见的病因是脑水肿。小脑幕切迹疝是小脑幕上方的颞叶海
15、马回、钩回通过小脑幕切迹向 幕下移位。枕骨大孔疝是小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管内移位，早期可发生呼吸骤停而死亡。 辅助检查主要是腰椎穿刺，闹室外引流的护理和冬眠低温疗法的护理。【案例分析】通过案例中，该患者目前属于肝硬化失代偿期，在护理过程中应重点观察注意有无呕血 和黑粪，有无精神异常，有无腹痛、腹胀、发热及短期内腹水迅速增加等表现，及早发现并 发症。大量腹水者可取半卧位，减轻呼吸困难和心悸，同时应避免使腹内压突然剧增的因素,如剧烈咳嗽、打喷嚏及用力排便等。限制水、钠摄入，进水量限制在每天1000ml左右。护考模拟】()1颅内压增高的护理措施不包括A. 体温39C以上用冰枕降温B.头痛时用吗啡止痛(呼吸抑制)C. 避免咳嗽、打喷嚏等因素D.躁动时适当镇静但禁忌强制约束E.保持呼吸道通畅()2.小脑幕切迹疝时肢体活动障碍的特点是A.病变同侧肢体瘫痪B.病变同侧上肢和对侧下肢瘫痪C.病变对侧肢体瘫痪D.病变对同侧肢体瘫痪关于颅内压增高病法护理的注意点，下列哪项错误光线宜暗，室温1820CB.直
