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1、内科学与外科学病例汇总为了使大三同学们在考试中顺利解答临床病例分析题，本人收集了大量临床病例，每一题都经过我一一审视，可能同学们还不知如何完整地写出正确答案，以下我把解题中须注意的地方及分值如何分配讲述给同学们，我还会列举一例以作启发：病例分析题要求同学们根据病例摘要内容进行分析，给出诊断结果与诊断依据，同学们只需按照下列格式分析并书写即可。一、 诊断及诊断依据 （89分）。诊断这是最关键的第一步。应根据病例涉及的主诉、现病史、查体和辅助检查给出患者的可能诊断。-写诊断时应把患者有的疾病一一列出，但要把主要诊断放在第一位。诊断依据就是把做出诊断的理由和根据，按症状、体征和各项支持初步诊断的辅助
2、检查顺序列出。二、鉴别诊断 （56分）。将病例分析过程中曾疑及并排除，或还不能完全排除的疾患逐一列出，并简要阐明需要鉴别的原因和可初步排除的理由。例如急性阑尾炎病例，应与其他急腹症如溃疡病穿孔、急性胆囊炎、肠梗阻等相鉴别。-写鉴别诊断的思路可分为三部分：症状的鉴别、体征的鉴别、实验室异常结果的鉴别。三、进一步检查 （45分）。为鉴别诊断和明确诊断以及后续治疗所需做的检查。例如，初步诊断是胃溃疡，但尚需与胃息肉、胃炎、胃癌相鉴别，应进一步作胃镜检查。疑似肺癌患者，还需与肺结核，肺炎，气管炎或良性肿物鉴别，需作痰液检查、胸部CT以及气管镜检查等。-写该部分可分为两块：普通检查和专科检查。普通检查有
3、：X线、CT、MRI、肝功能、肾功能、血常规、心电图、B超等；专科检查有：如消化科的内镜、ERCP，呼吸科的纤维支气管镜，心血管科的检验心衰的NT-proBNP等待，胸外科的心包穿刺，普外科的诊断性腹穿、肛诊、纤维结肠镜。四、治疗原则 （3分）。根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案，如:应用抗生素、抗感染治疗;输血、输液、抗休克治疗;开腹探查，阑尾切除和骨折复位，石膏托外固定等，逐一列出。 随缘 2012-05病例摘要男性，76岁。高血压30余年，平时血压在150180/90110mmHg，不规则服用降压药。2周来，出现胸闷、气促，贫血貌，颈静脉怒张，心界向左扩大，P 1
4、04次/分，两肺底有细小湿罗音，肝肋下二指，下肢水肿（+），尿蛋白（+），Cr 884mmol/L。分析：肾功能衰竭的原因最可能是： A.慢性肾小球肾炎致肾性高血压 B.原发性高血压致肾小动脉硬化 C.老年性肾硬化 D.慢性肾盂肾炎 E.心力衰竭致肾功能减退审题：男性，76岁。一般资料高血压30余年，平时血压在150180/90110mmHg，不规则服用降压药。2周来，出现胸闷、气促。病史贫血貌，颈静脉怒张，心界向左扩大，P 104次/分，两肺底有细小湿罗音，肝肋下二指，下肢水肿（+）。体格检查尿蛋白（+），Cr 884mmol/L。辅助检查找关键词：男性，76岁。一般资料高血压30余年，平时
5、血压在150180/90110mmHg，不规则服用降压药。2周来，出现胸闷、气促。病史贫血貌，颈静脉怒张，心界向左扩大，P 104次/分，两肺底有细小湿罗音，肝肋下二指，下肢水肿（+）。体格检查尿蛋白（+），Cr 884mmol/L。辅助检查【关键词1】高血压什么是高血压？原发性高血压：是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器，如心，脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。【关键词2】贫血貌为什么会出现贫血貌？1.肝功能障碍；2.肾功能障碍；3.饮
6、食摄入不足。【关键词3】颈静脉怒张提示：右心衰。【关键词4】心界向左扩大提示：左心室增大。正常心界【歌诀】正常心界右二、三，唯IV肋三、四添，左III更加0.5，IV间五六，七九偏。【关键词5】心率提示：心衰时心率代偿增快。【关键词6】肝脏肋下两指提示：体循环淤血。【关键词7】下肢水肿提示：心功能不全。【关键词8】尿蛋白提示：肾功能不全。【关键词9】血肌酐提示：慢性肾衰竭。通过以上分析不难得出诊断：1、3级高血压 极高危组；2、心力衰竭；3、慢性肾衰竭。内科学病例部分：呼吸系统疾病-病例分析病例摘要一：患者男性，32岁，工人。以突发寒战，高热，伴头痛、乏力，周身酸痛，食欲不振1小时急诊入院。追
7、问病史，患者平时体健，昨日淋雨，当时无特殊不适。体检：T400C，P115次分，R34次分，BPl510kPa，急性病容，面色潮红，呼吸急促，鼻翼扇动，口唇发绀。右上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。心率115次分，心律整齐，心尖部可闻及级收缩期杂音，较柔和。腹部，四肢无异常。X线：肺部有大片密度增高阴影。问题：1诊断。2诊断依据。3鉴别诊断。分析：1诊断：肺炎球菌肺炎。2诊断依据：有受凉上呼吸道感染的症状；典型的症状高热寒战；典型的体征：呼吸急迫，鼻翼扇动，口唇发绀、右上肺叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音及湿罗音；伴有消化道症状：食欲减退；X线特点。3鉴别诊断：干酪性肺炎。其它细菌引起
8、的肺炎。急性肺脓肿。肺癌。急性渗出性胸膜炎。病例摘要二：女性，54岁，2周前牙痛，右颌中度肿胀。未治疗。4天来高热，体温39.8，寒战、咳嗽、咳少量白痰。其后痰量逐渐增多，呈黄脓痰有臭味。血WBC21109/L，中性粒细胞94%。X线胸片：左上肺大片浓密阴影，内有33cm空洞及液平。问题：1诊断。2诊断依据。3主要需要与哪些疾病鉴别。分析：1应首先考虑的诊断是吸入性肺脓肿。2诊断依据：有口腔感染灶;突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰；X线胸片左上肺大片浓密阴影，内有空洞及液平；感染血象。3需要鉴别的疾病有：细菌性肺炎；空洞型肺结核继发感染；原发性支气管肺癌；支气管囊肿继发感染。病例摘要三：患者
9、，男性，34岁，以发热，乏力，咳嗽，咳痰1个月收住院。1个月前病人出现发热。T37.838.5，伴乏力，咳嗽，咳少量白粘痰，在当地医院给以青霉素治疗，上述症状无明显好转，体温仍380C左右，为进一步诊治而来院。 查体：T38.5，P88次min，BPl51lkPa，发育正常，营养中等，神清。口唇紫绀。双侧扁桃体不肿大，咽部无充血。两肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音，肝肋缘下未触及，无杵状指(趾)。实验室检查：血WBC 80109L，N67，L33，血沉55mmh；痰涂片：(一)，OT(1：2000)试验：()；X线胸片显示：右肺锁骨下片絮状阴影，边缘模糊，密度较淡。问题：1诊断。2诊断依据。3如
10、何治疗，请举例。分析：1.诊断：继发型肺结核（浸润性）右上涂（），初治。2诊断依据：有低热、乏力、咳嗽、咳痰等结核中毒症状。经抗炎及对症处理无效。X线胸片显示右上肺野浸润。OT试验()。血沉50mmh。3治疗方案：2SHRZ2HR。3.该患者为初次涂阴病例可以联用INH，RFP，PZA为基础，疗程为6个月，强化期治疗两个月，即2HRZ4HR。病例摘要四：女性，20岁。喘息、呼吸困难发作10小时，过去有类似发作史。体检：T37.0C，P120次/分,R30次/分,Bp130/80mmHg,神志清，精神差，发绀，双肺满布哮鸣音，心率120次/分，律齐，无异常心音、杂音。肝肋下未触及，双下肢无水肿。
11、院外已用过氨茶碱、特布他林无效。血气分析结果：pH7.48，PaCO230mmHg，PaO280mmHg，HCO3-27.6mmol/L，BE3.5mmol/L。血液常规检查：嗜酸粒细胞增高。问题：1初步诊断和依据。2需与哪些疾病鉴别。3处理原则。分析：1初步诊断：支气管哮喘急性发作诊断依据：青年女性；喘息、呼吸困难反复发作；查体：发绀，双肺满布哮鸣音；无异常心音、杂音、肝脾不大，双下肢无水肿；血气分析结果提示呼吸性碱中毒，血液常规检查：嗜酸粒细胞增高。2鉴别诊断：心源性哮喘，风湿性心脏病，喘息型慢性支气管炎，支气管肺癌，变态反应性肺浸润3处理原则是消除病因，尽快解除气道阻塞，纠正低氧血症，恢
12、复肺功能，巩固治疗，防止发作，防止并发症。病例摘要五：男，65岁，以咳痰30年，气短8年，下肢浮肿2年，加重6天之主诉入院。30年前开始每遇冬季咳嗽、咳白痰，晨起明显，8年前出现气短，2年前感心悸，间断下肢浮肿，6天前加重，并发热，吸烟30年，每日30支。T39.5oC,查体：T38.5oC，P120次/分，R28次/分，Bp14.6/9Kp,口唇发绀，球结膜充血，颈静脉怒张，桶状胸，语顫减弱，叩呈过清音，听诊两肺呼吸音低，呼气延长，可闻及干湿罗音，心界向左扩大，心率120次/分，早搏24次/分，心音遥远，低钝，P2亢进，肝大肋下3cm,肝颈回流征阳性，双下肢指凹性水肿。血气分析：PH7.38
13、4，PCO266mmHg，PO249mmHg，BE+5.0mEg/L。胸片：右下肺动脉横径：20mm，肺动脉段：6mm，肺动脉圆锥高度：10mm，右心室扩大。心电图：肺性P波。电轴110o。RV1+SV5=1.23mv。重度顺钟向转位。1提出诊断和诊断依据。2处理原则。分析：1诊断：慢性单纯性支气管炎（急性发作期）阻塞性肺气肿慢性肺原性心脏病心功能级心律失常呼吸衰竭（型）诊断依据：（1）症状。（2）体征。（3）ECG。（4）血气分析。2保持呼吸道通畅，改善缺氧和二氧化碳潴留及代谢功能紊乱，从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件。氧疗，抗感染，止咳，祛痰，解痉，必要时用小剂量强心、利尿
14、剂、扩血管，纠正酸碱酸碱平衡紊乱等并发症。循环系统疾病-病例分析病例摘要一：患者男，70岁，“间断头晕5年，突发性呼吸困难4小时”为主诉入院。5年来间断头晕，无心前区疼痛及闷气，4小时前睡眠中突然出现胸闷，气短，被迫坐起。咳嗽频繁，咯白色泡沫样痰，大汗淋漓，急诊入院。体检：T 368度，P 110次/min，R 38次/min。BP 200/130mmHg。查体：口唇发绀，端坐体位，呼吸急促，烦躁不安，全身大汗，无颈静脉充盈，两肺布满干湿性罗音，心尖部可触及抬举样搏动，心音听不清，被肺部干湿性罗音遮盖。腹软，肝脏不大，双下肢无水肿。问题：（1）初步诊断及依据。（2）进一步作哪些检查可能出现的结果？（3）急救措施有哪些？分析：（1）初步诊断：高血压性心脏病，急性左心衰；诊断依据：间断头晕5年，BP200/135mmHg，突发的严重的呼吸困难，频繁咳嗽，咯泡漠样痰，两肺干湿性罗音，心尖抬举样搏动，心脏扩大。（2）应做的检查及可能出现的结果：超声心动图表现：可能有心肌肥厚，主动脉或瓣膜钙化，心脏扩大；X线表现：可能有心影扩大，主动脉型心脏；心电图表现：窦性心动过速，左心室肥厚劳损。（3）急救措施：取坐位双腿下垂，减少静脉回流；吸氧加消
