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1、a-糖苷酶抑制剂的临床应用与注意事项第二军医大学附属长海医院内分泌科 吴捷思考经DECODA研究，哪种血糖与心血管危险关系更为密切？与英美人群相比，我国人群的饮食结构的特点是什么？常用口服降糖药（拜糖平）经尿液排出比例约为多少？叙 述关于a葡萄糖苷酶抑制剂的副作用和注意事项a-糖苷酶抑制剂的基本情况导读：a-糖苷酶抑制剂能够降低餐后血糖大约是20%-50%，同时也可以使空腹的血糖下降约10%，另外，这个有研究认为对309例糖尿病患者的服用阿卡波糖三年，除了降低血糖以外还能够明显的下降胰高血糖素样即GOP-1的水平。a-糖苷酶抑制剂它主要包括阿卡波糖（Acarbose）拜唐苹、伏格列波糖（倍欣）
2、。1.阿卡波糖是1990年由德国拜尔制药公司开发上市，它的作用是对肠道内的蔗糖酶，麦芽糖酶，无精酶和葡萄糖淀粉酶都具有强烈的抑制作用，具有良好的药动学性质，毒性低，因此,被许多国家广泛的推荐为二弦糖尿病治疗的一个主要的药物.2.背兴1994年上市的因其所用的剂量小不良反应少疗效突出，目前也已经在多个国家被广泛使用.a-糖苷酶抑制剂的结构特点主要是由环己糖醇和氨基糖组成的一个假双糖结构，它是抑制a-糖苷酶活性中心所必须的一个部分，在假双糖结构的两侧或者一侧连接有不同数目的葡萄糖分子，有研究发现这个化合物中连接葡萄糖分子数目与其对应的a-糖苷酶抑制剂的抑制作用强度有关。a-糖苷酶抑制剂的作用机制a
3、-糖苷酶它主要是抑制a-葡萄糖苷酶，a-葡萄糖苷酶能够将小分子的复合物分解为单糖后方能够吸收，因此a-糖苷酶抑制剂它能够延缓肠道碳水化合物的吸收，降低餐后血糖，减少餐后高血糖对细胞的刺激作用，减少餐后的胰岛素的一个分泌。食物中的绝大部分碳水化合物为复合糖，包括分子量小的低聚糖（寡糖）以及分子量较大的多糖。 复合糖必须在小肠上皮细胞刷状缘处被a-糖苷酶作用分解为单糖后，才能被吸收。食物中含量最多的是淀粉，必须经过a-糖苷酶作用分解。如上图所示：阿卡波糖与小肠粘膜上皮细胞的a-糖苷酶的结合阻碍多醣，低聚糖和双醣的水解，使单糖进入小肠吸收血液减少，从而降低餐后血糖的水平，那么食物中如果含淀粉多的时候
4、，阿卡波糖的降糖效果会更加明显。a-糖苷酶抑制剂的作用机理：1、延缓肠道碳水化合物的吸收；2、抑制葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分解为单糖（主要为葡萄糖） 后，方能吸收；3、降低餐后高血糖；4、减轻餐后高血糖对细胞的刺激作用a-糖苷酶抑制剂适应证（1）用于2型糖尿病治疗可单独应用。（2）也可与磺脲类或二甲双胍联合应用，提高疗效。（3）对用胰岛素治疗的1型糖尿病血糖不稳定者，可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二者共用应减量，并注意低血糖的发生。（4）糖耐量异常（IGT)的干预治疗。a-糖苷酶抑制剂的临床应用a-糖苷酶抑制剂的临床应用特点是能够降低餐后血糖，减少心血管事件的发生，减少低血糖的发生，
5、并且可以用于糖尿量异常阶段的一个干预治疗，还有a-糖苷酶抑制剂它能够改善胰岛素抵抗，副作用小等特点。a-糖苷酶抑制剂降低餐后的血糖。在糖尿病治疗的这个指南里面， a-糖苷酶抑制剂它主要适用于以碳水化合物为主要食物成分而餐后血糖升高的患者，有研究指出碳水化合物占百分之50以上则a-糖苷酶降糖效果更为明显。a-糖苷酶抑制剂更适用于中国人群，因为和英美人群相比我国纯热量的精制糖摄入较低，而淀粉的摄入量较高，在中国人当中它的淀粉摄入比率可以高达54.3%。另外有研究指出在中国的糖尿病人群当中，它的主要的特点是49%的病人都是以餐后血糖升高为主，而在美国人群中糖尿病人群当中它的餐后血糖升高为主的病人就占
6、19%。这是潘长玉教授发表的对于拜糖平进行五个月的临床观察发现，拜糖平能够降低餐后血糖高达5.49mg/L，而糖化血红蛋白下降1.4%，餐后血糖能够下降2.34mg/L，与国外报道的降低糖化血红蛋白到1.0%有较大的差异，提示拜糖平在中国的患者人群当中有更好的降糖效果。国际上的研究普遍认为，a-糖苷酶抑制剂能够降低餐后血糖大约是20%-50%，同时也可以使空腹的血糖下降约10%。有研究认为对309例糖尿病患者的服用阿卡波糖三年，除了降低血糖以外还能够明显的下降胰高血糖素样即GOP-1的水平。国际一项大型的研究认为，拜糖平它能够下降餐后血糖是2.3mg/L，空腹血糖是1.1mg/L，糖化血红蛋白
7、能够下降0.8%。餐后血糖的水平，对控制这个糖化血红蛋白它的意义是非常重要的。所以我们从糖化血红蛋白的角度，餐后血糖是一个可靠的指标。良好的餐后血糖控制，尤其是对餐后血糖波动的控制，有助于糖化血红蛋白的达标。a-糖苷酶抑制剂具有明显的减少心血管疾病的发生的作用，除了以上所讲的它能够明显的降低血糖和血脂以外，与餐后血糖的高血糖跟心血管的危险关系，也有非常重要的一个关系，研究表明与空腹血糖相比餐后血糖与心血管关系更为密切，如图所示，当餐后血糖大于11.1mg/L的时候，心血管死亡的事件和异常死亡的事件明显增加，而空腹血糖大于7.0，它的心血管死亡事件没有明显的升高，因此，a-糖苷酶抑制剂对减少心血
8、管事件具有非常重要的意义。a-糖苷酶抑制剂能够减少餐后低血糖的发生，阿卡波糖(acarbose)与优降糖联合使用，不但可以改善协调控制，同时减少低血糖发生危险。研究比较安慰剂、阿卡波糖优降糖、阿卡波糖、优降糖四组的血糖控制和低血糖发生情况。研究纳入84例2型糖尿病患者 (FPG：120180 mg/dl；餐后血糖140240 mg/dl)。研究在2家中心分为双盲、安慰剂对照2组进行。阿卡波糖剂量为100 mg/日; 优降糖剂量为3.5 mg/日。阿卡波糖优降糖可降低餐后血糖(23.7+/-17.3 mg/dl) （与阿卡波糖(acarbose)组相比， 58.4+/-31.6 mg/dl ）、
9、 （与优降糖组相比， 56.9+/-42.8 mg/dl ）、 （与安慰剂组相比， 101.6+/-49.2 mg/dl ）；均达到统计学意义的差异。与优降糖组相比，联合使用拜唐苹反而可以降低低血糖的发生危险。由于糖苷酶的作用被抑制和餐后血糖峰浓度的降低， 可减轻高血糖刺激的胰岛素过度分泌所致的低血糖反应。a-糖苷酶抑制剂能用于糖尿量异常阶段的一个干预治疗，拜糖平与预混胰岛素合用治疗了82名一性糖尿病患者时，低血糖的发生率是25%，而单独用预混胰岛素，低血糖的发生率是86%，具有明显的统计学意义，即拜糖平与胰岛素合用时可以减少低血糖的发生。这是德国的一项研究，在被研究者拜糖平是给予50mg，一
10、天三次。比较治疗前，和用拜糖平治疗七周以后的血糖水平。结果很明显，用拜糖平治疗以后，血糖水平的峰值明显下降，低谷明显减少，即拜糖平具有消峰去谷的作用，可以明显的减轻血糖的波动，因此它更适用于老年人。另外有研究表明，当糖化血红蛋白接近7.0%的时候，这时候，如果选用a-糖苷酶抑制剂能够使糖化血红蛋白进一步下降到6.5%甚至是控制到6.0%，这时候发生低血糖的危险又比较少从而起到既降糖又安全达标的一个效果。a-糖苷酶抑制剂可以改善胰岛素抵抗，降低餐后血浆胰岛素水平更明显。对72人为期72wk的观察发现，应用阿卡波糖后餐后血浆胰岛素升高的水平明显低于甲磺吡脲。对22例2型糖尿病老年病人服用阿卡波糖1
11、2个月，空腹血糖和胰岛素水平以及餐后血糖和胰岛素水平都明显低于对照组。对于原先就有胰岛素分泌降低的病人，服用阿卡波糖后血浆的胰岛素变化不大或有轻度的升高。a-糖苷酶抑制剂对胃肠道具有一个明显的作用，a-糖苷酶抑制剂它能够对这个碳水化合物减少分解，分解以后能接到一个保护的作用，因此可以减少糖尿病病人的一个饥饿感，对于改善糖尿病病人的生活质量具有很重要的意义，有报道表明阿卡波糖能够抑制混合食物以后的胃排空，降低餐后血糖依赖的抑胃肽（GIP)的释放，增强餐后胃肠道对GLP-1、胆囊收缩素( CCK)和YY肽(P YY)的反应。那么这些胃肠道激素是当前关注的一个热点，特别是GLP-1，它被认为是能够促
12、进胰岛素细胞对血糖的反应，从而在血糖升高时增加胰岛素的分泌，并增加胰岛素的敏感性，另外GLP-1,能够被认为是能减少胃肠道的一个排空，从而产生饱腹感，因此GLP-1的升高是降低餐后血糖的一个重要的调节剂，也可以是看做肠道对碳水化合物吸收及减少的重要标志，另外有研究认为，阿卡波糖可以降低糖尿病结肠癌的发病风险，那么糖尿病的本身是可使结肠癌的发病的风险是增加30%，现在要证明阿卡波糖降低结肠癌发病的风险还需要积累大量的临床证据，但服用阿卡波糖以后，由于肠道菌群发生变化，大便ph值和值铅化酶的活性降低，以及肠蠕动的增加等等，都可以间接的促进，促进大肠的蠕动，这对这个降低结肠癌的发病的风险具有重要的意
13、义。a-糖苷酶抑制剂的药代动力学，拜糖平目前口服主要是在肠道中降解，在肠道中吸收是很少，大约只有2%，而在尿中的排泄率也很低，只有1.7%左右，服用以后它的抑制作用是呈肯定性的，服药后几分钟即可观察到血糖的下降，那么作用的维持时间大约是35个小时。与其他的口服降糖药相比a-糖苷酶抑制剂，特别是拜糖平的作用是一个非常安全的药物，经人体吸收大约只有1%2%，而在尿中的排泄率仅为1%。拜唐苹仅12吸收入血，在尿中出现的比例仅为1.7% 它的口服方法是，下面以拜糖平为例，它主要是进餐时服用，或者是将本品嚼碎与食物一起服用，拜糖平服用的方法是从小剂量开始，并且每隔一到两周按需要逐渐增加计量。拜糖平开始口
14、服是25-50毫克，一天两到三次，最大计量可至一次是200毫克，一天三次，本品的疗效和肠道的不良反应以及和食物的组成有一定的关系，那么食物中必须有足够的碳水化合物，如果是占到碳水化合物的比例占所有食物比例的30%以上，那么拜糖平它使用的效果是比较明显。a-糖苷酶抑制剂的副作用，a-糖苷酶抑制剂主要的一个副作用就是胃肠道反应，在肠疾病和肠功能紊乱的当中，它要慎用，那么单独使用a-糖苷酶抑制剂不导致低血糖，联合用药时仍有可能发生低血糖。如果发生低血糖的时候是直接用葡萄糖处理，那么拜糖平是一个比较安全的用药，它在肠道的吸收大约只有2%，但是肝肾功能不全的患者，比如肌酐大于180微克/升的时候，应该还
15、是要慎用的。那么和其他的口服降糖药相比，拜糖平主要的副作用是胃肠道的一个反应，因此在和其他的降糖药相比，它的不良反应还是比较少的。有严重的造血系统障碍者，感染发热者，孕妇以及哺乳期的患者，18岁以下的患者，恶性肿瘤者禁止使用。避免同时服用抗酸剂、考来烯胺、肠道吸附剂以及助消化的酶制剂，如淀粉酶、胰酶，因可能会削弱本品的疗效。同时合用其它降糖药，如胰岛素、磺脲类或二甲双胍，有可能发生低血糖，应密切观察，必要时减少上述降糖药剂量。服用新霉素可使餐后血糖降低更为明显。因此不推荐和新霉素这些药物一起使用。总结： a-糖苷酶抑制剂作用 有效降低餐后高血糖的，更适合中国患者应用。 降低餐后血糖，减少并发症和降低死亡率 避免治疗所致低血糖的出现，快速起效 安全达标，仅12吸收入血，无肝肾毒性，特别适合老年糖尿病人 和伴有肾功能损害患者应用 对于血糖接近正常的精细降糖（血糖进一步下降而减少低血糖风险） ，安全达标，发挥重要降糖作用。 适合与所有降糖药联合应用 糖耐量异常（IGT)的干预治疗
